影像學(xué)診斷在炎癥性腸病中的應(yīng)用

王術(shù)生(綜述)，俞詠梅(審校)

(1.皖南醫(yī)學(xué)院附屬池州市人民醫(yī)院影像科，安徽 池州 247000; 2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院影像中心，安徽 蕪湖 241001)

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影像學(xué)診斷在炎癥性腸病中的應(yīng)用

王術(shù)生1(綜述)，俞詠梅2※(審校)

(1.皖南醫(yī)學(xué)院附屬池州市人民醫(yī)院影像科，安徽 池州 247000; 2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院影像中心，安徽 蕪湖 241001)

摘要：炎癥性腸病(IBD)包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎等，其確診需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)及病理學(xué)檢查。影像學(xué)是臨床診斷IBD的重要依據(jù)，其能彌補內(nèi)鏡觀察的不足，是IBD患者隨訪復(fù)查、評估病情的常用工具。傳統(tǒng)X線造影僅能觀察腸腔及黏膜，相比之下，超聲、CT、磁共振成像等可更全面、更敏感地觀察IBD，各種檢查都存在優(yōu)勢和不足，現(xiàn)對各種影像學(xué)檢查方法診斷IBD的優(yōu)缺點進行綜述。

關(guān)鍵詞：炎癥性腸病；超聲；X線計算機體層攝影術(shù)；磁共振成像；內(nèi)鏡

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一類由多種病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的慢性炎性疾病，具有反復(fù)緩解和復(fù)發(fā)的特點，主要包括克羅恩病(Crohn’s disease，CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)。IBD由環(huán)境、遺傳、感染以及免疫等多種因素相互作用而致。病理學(xué)上，CD是一種節(jié)段性或跳躍性分布的腸黏膜透壁性炎性病變；UC主要累及大腸黏膜及黏膜下層，病變呈環(huán)形對稱、形態(tài)統(tǒng)一、分布連續(xù)[1]。IBD患者病程>10年，且病變程度嚴(yán)重者惡變?yōu)榻Y(jié)直腸癌的比例顯著增加，IBD惡變常發(fā)生于年輕患者，可導(dǎo)致1/6 的UC患者、1/12的CD患者死亡[2]。因此，早期診斷、正確評估IBD病情具有重要意義?，F(xiàn)對影像學(xué)診斷在IBD中的應(yīng)用進展予以綜述。

1IBD的常見臨床診斷方法

目前，臨床上IBD的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、X線鋇劑灌腸、結(jié)腸鏡直視及組織病理學(xué)檢查。

1.1X線鋇劑檢查 X線鋇劑檢查是結(jié)腸鏡問世前常用的影像學(xué)檢查手段，其能顯示黏膜的病變情況，但缺乏特異性，且對判斷腸外病變，如瘺、膿腫形成的靈敏度低。傳統(tǒng)的小腸檢查方法是采用小腸灌腸或小腸追蹤法進行鋇劑造影檢查。小腸灌腸需要嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，且具有較多的電離輻射，因而不宜用作常規(guī)隨訪手段。

1.2纖維結(jié)腸鏡檢查由于纖維結(jié)腸鏡能聯(lián)合直視與病理活檢，因而其仍是當(dāng)前診斷IBD的主要手段[3]。纖維結(jié)腸鏡對排除其他腸道疾病、區(qū)分CD與UC、判斷黏膜層炎性活動程度及獲取黏膜組織等具有重要作用，然而在某些情況下如腸腔狹窄或解剖結(jié)構(gòu)變異，纖維結(jié)腸鏡難以到達回盲部，因而難以進行檢查，且纖維結(jié)腸鏡在操作過程中存在發(fā)生腸穿孔、腸出血的可能性。雖然纖維結(jié)腸鏡可很好地觀察黏膜層，但對黏膜下層乃至全層病變、整體腸道受累情況等存在明顯不足，因而難以用在評估IBD患者的病情、預(yù)后判斷以及治療方案的選擇等方面。

1.3膠囊內(nèi)鏡技術(shù)膠囊內(nèi)鏡是近年來逐漸發(fā)展起來的、相對無創(chuàng)的小腸檢查方法。膠囊內(nèi)鏡能詳細(xì)觀察并記錄整個小腸黏膜表面的病變情況，其不僅具有良好的安全性和無創(chuàng)性，且對小腸病變的檢出具有較高的靈敏度和特異度。膠囊內(nèi)鏡也存在不足之處：由于膠囊長時間停留在體內(nèi)是危險的，因而不適宜懷疑有腸梗阻的患者；膠囊內(nèi)鏡不能進行病理活檢，不能對發(fā)現(xiàn)的出血病灶實施治療，且對微小病灶容易漏診。影響膠囊內(nèi)鏡圖像清晰度的因素較多，如腸道清潔度、胃腸蠕動速度及胃腸道通暢程度等。據(jù)統(tǒng)計，有6.7%的CD患者會導(dǎo)致膠囊內(nèi)鏡嵌頓滯留[4]，加之檢查費用昂貴、漏診率高因而限制了這項技術(shù)在IBD中的推廣應(yīng)用。

1.4雙氣囊電子小腸鏡 Yamamoto和Sugano[5]于2003年首次報道并使用，雙氣囊電子小腸鏡不僅可直視整個小腸的病變情況，而且可對病灶進行活檢，該項技術(shù)的應(yīng)用為小腸內(nèi)鏡的檢查開辟了新領(lǐng)域。與普通推進式小腸鏡相比，雙氣囊小腸鏡在推進原理上進行了有益的創(chuàng)新，其可抵達回腸中下段，部分可達末端回腸，顯著地擴大了檢查范圍；與膠囊內(nèi)鏡相比，其視野更廣、圖像更清晰，且可進行內(nèi)鏡下治療。雙氣囊電子小腸鏡上行與下行鏡相結(jié)合的推鏡方式使整個小腸得到完整的檢查，但其也屬于侵入性檢查，患者耐受性差，對操作者的技術(shù)要求高，且對腸管漿膜層外病變的判定仍具有明顯的局限性。

2影像學(xué)診斷在IBD中的新應(yīng)用

隨著影像學(xué)設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究者采用新的影像學(xué)技術(shù)對IBD進行了有益的探索。初步結(jié)果表明，影像學(xué)技術(shù)可顯示腸腔、腸壁及腸外的病變情況，甚至包括腹部脂肪、淋巴結(jié)、血供等，其對正確評估IBD病情、病變范圍、早期發(fā)現(xiàn)癌前病變、指導(dǎo)臨床治療等具有較好的參考價值，尤其適用于不能耐受內(nèi)鏡檢查的患者[6-7]。

2.1超聲檢查 超聲檢查作為一種實時、無創(chuàng)、便捷、廉價的檢查方法已廣泛地應(yīng)用于臨床。經(jīng)腹腸道超聲和內(nèi)鏡超聲在IBD中的應(yīng)用報道較多[8-9]。

2.1.1經(jīng)腹腸道超聲主要包括傳統(tǒng)腸道超聲、口服對比劑腸道超聲、靜脈注射對比劑超聲造影、能量多普勒超聲、門靜脈和腸系膜動脈彩色超聲等[10]?？诜Ρ葎┠c道超聲采用不可吸收的無回聲對比劑——聚乙二醇充盈腸腔，其能更好地顯示腸壁結(jié)構(gòu)。靜脈注射對比劑超聲造影采用由氟碳類物質(zhì)制成的微球、乳劑、脂質(zhì)體及包裹空氣或氟碳類氣體的多聚體為造影劑，靜脈注射后采用色彩編碼的多普勒超聲進行探查，通過量化分析軟件對各種參數(shù)進行分析。能量多普勒超聲能觀察腸壁微小血流，且不受血流流速、聲速角度的影響，可顯示末梢血流和低速血流信號，還可用于判定有無IBD并發(fā)癥。門靜脈和腸系膜動脈彩色多普勒超聲檢測可獲得腸系膜動脈和門靜脈的血流動力學(xué)參數(shù)，通過對這些參數(shù)的量化分析，有助于評估IBD的病情。

IBD最常見超聲表象是腸壁增厚(>3 mm)，其他包括腸壁層次減少或消失、潰瘍形成、腸壁微血管增多致血流信號增加、腸腔狹窄或擴張、結(jié)腸袋消失腸管僵硬、腸蠕動改變、腸系膜回聲增強、腸壁外淋巴結(jié)腫大等。超聲發(fā)現(xiàn)IBD的靈敏度和特異度較高。Calabrese等[11]認(rèn)為，超聲檢查的特異度為66.7%，靈敏度為96.2%。但是，超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)肛管、直腸以及部分乙狀結(jié)腸的病變，也難以發(fā)現(xiàn)早期表淺病變，能量閾值調(diào)節(jié)不當(dāng)會引起能量多普勒超聲顯示偽像，進而不能早期發(fā)現(xiàn)IBD的復(fù)發(fā)。當(dāng)前，上述各項超聲技術(shù)尚不能廣泛應(yīng)用于IBD的診斷和病情評估。

2.1.2內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡超聲是內(nèi)鏡與超聲相結(jié)合的產(chǎn)物，目前其在IBD中的應(yīng)用日趨增多。內(nèi)鏡超聲能垂直觀察腸壁的各層結(jié)構(gòu)，清晰顯示IBD患者受累腸壁各層次結(jié)構(gòu)的病變情況，如腸壁增厚、腸壁層次模糊、分界消失等，也可顯示黏膜下病變，并可發(fā)現(xiàn)腸道周圍腫大的淋巴結(jié)及直腸、肛管周圍的并發(fā)癥，有助于評估IBD的嚴(yán)重度及活動度，從而指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。Kibi等[12]研究顯示，內(nèi)鏡超聲診斷IBD的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為85.7%、97.3%、88.9%及92.4%，總準(zhǔn)確率達95%。內(nèi)鏡超聲是目前發(fā)現(xiàn)IBD患者有無直腸及肛周并發(fā)癥的有效方法之一，其能清晰地顯示IBD肛周瘺管和膿腫。內(nèi)鏡超聲對操作人員技術(shù)的要求較高，其結(jié)果尚需與病理活檢、臨床表現(xiàn)等結(jié)合進而綜合判斷。

2.2CT檢查 近年來隨著CT設(shè)備的快速發(fā)展，多排螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)的掃描速度、空間分辨率和各向同性分辨力的提高，以及其強大的后處理功能，而被更多地運用于IBD的研究。MSCT通過觀察腸壁的厚度、小腸系膜和結(jié)腸周圍系膜的炎癥、淋巴結(jié)大小和數(shù)目、腸壁外的并發(fā)癥(瘺管、膿腫等)、胃腸道外臟器的并發(fā)癥等對IBD的病變進行評估。MSCT主要包括CT口服小腸造影(CT enteroclysis，CTE)和CT結(jié)腸成像(CT colonoscopy，CTC)兩種。

2.2.1CTE多排螺旋CTE(multi-slice spiral CTE，MSCTE)是一種新近出現(xiàn)的診斷IBD的影像學(xué)方法，其結(jié)合了CT與鋇劑小腸造影的優(yōu)點。檢查前口服對比劑使腸腔擴張、黏膜展平，聯(lián)合增強掃描使腸壁與周圍組織形成對比，該技術(shù)能顯示小腸CD腸壁內(nèi)外的病變及并發(fā)癥，能發(fā)現(xiàn)病變范圍、嚴(yán)重程度，并判斷分期，對臨床制訂治療方案具有極高的指導(dǎo)意義，是目前診斷小腸CD主要的影像學(xué)方法[13]。朱林林和王一平[14]比較CTE、小腸鋇劑造影、小腸膠囊鏡及磁共振小腸造影發(fā)現(xiàn)，CTE對小腸CD診斷的準(zhǔn)確度最高。Bruining等[15]指出，CTE在提高內(nèi)科醫(yī)師對小腸炎癥和透壁性病灶診斷的同時，也改變了近半數(shù)CD患者的治療方案。岳文杰等[16]研究顯示，CTE在CD活動期的陽性診斷率稍高于緩解期。CTE在評估CD是處于活動期還是緩解期以及活動性方面具有重要價值，CTE反映的炎癥活動性在一定程度上與炎性指標(biāo)——紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等具有相關(guān)性，共同反映疾病的嚴(yán)重程度。一項CD患者MSCTE與結(jié)腸鏡檢查結(jié)果的對比研究表明，MSCTE發(fā)現(xiàn)的病變部位與結(jié)腸鏡檢查有51.7%完全吻合，MSCTE發(fā)現(xiàn)病變而結(jié)腸鏡未發(fā)現(xiàn)的占34.5%[17]。該研究表明，MSCTE是IBD的有效檢查方法，更是內(nèi)鏡檢查的有力補充。

2.2.2CTCCTC是近年發(fā)展起來的新型影像學(xué)技術(shù)，其能無創(chuàng)、快速、有效的觀察結(jié)、直腸內(nèi)外的病變，掃描后在工作站進行薄層二維、三維重建，可多方位、多角度觀察腸壁、腸腔及腸外病變，并形成整體三維結(jié)腸影像。CTC檢查前，患者需要清潔腸道以提高檢查的準(zhǔn)確性，現(xiàn)正在研究一種無需清潔腸道的方法，即在檢查前多餐飲食中加入適量含碘對比劑，使腸道內(nèi)殘留液體和顆粒被對比劑所標(biāo)記，重建后處理軟件可將腸道內(nèi)標(biāo)記的殘留物電子清除，這樣可使一些體質(zhì)虛弱或高齡的患者接受檢查。CTC檢查需擴張結(jié)腸，目前有手動充氣和機械充氣兩大類[18]。充入氣體可以是空氣也可以是二氧化碳。自1994年，Vining等[19]首次提出CTC的概念以來，其已應(yīng)用于結(jié)、直腸腫瘤以及息肉等方面的研究[20-21]，但在IBD上的研究報道尚不多。Andersen等[22]對21例確診的IBD患者進行CTC和結(jié)腸鏡檢查，其認(rèn)為CTC可良好地分辨UC與CD，并可用于鑒別急慢性IBD，特別是對于發(fā)現(xiàn)腸道外并發(fā)癥、腫瘤及假性腫瘤等有很高的特異度和靈敏度。Haykir等[23]對42例疑有結(jié)腸病變的患者進行CTC檢查，并同時行纖維結(jié)腸鏡檢查作為對照，評價CTC對IBD的靈敏度和特異度，結(jié)果表明，CTC對IBD診斷的靈敏度和特異度分別為92.8%和100%，病理診斷符合率達95.2%，認(rèn)為CTC診斷結(jié)腸病變的準(zhǔn)確性與纖維結(jié)腸鏡相當(dāng)，但CTC侵襲性低，不易伴發(fā)腸穿孔，加之多種后處理技術(shù)的運用，使CTC可探查到結(jié)腸各段，且可發(fā)現(xiàn)腸黏膜下及腸外病變，因而是診斷IBD、評估其病情的良好工具。Ripollés González等[24]對CD患者進行CTC檢查發(fā)現(xiàn)，CTC雖然不能發(fā)現(xiàn)腸黏膜的早期病變，但其能很好地顯示腸管壁及腸外病變?nèi)缋w維脂肪增生、瘺管、蜂窩織炎以及膿腫等，還可顯示腸腔狹窄或擴張，為CD的分期提供可靠依據(jù)，也可較好地評估炎癥活動程度，從而為臨床治療方案的合理選擇提供依據(jù)。

與腸道內(nèi)鏡相比，CT檢查明顯降低了腸穿孔的發(fā)生率，而且CTC、MSCTE引發(fā)的心血管事件如心律不齊也明顯減少，因而具有良好的安全性，這為CTC和MSCTE的臨床推廣奠定了基礎(chǔ)。已有研究表明，用超高間距、低劑量的CT掃描所獲得的圖像完全能滿足IBD的診斷[25]。隨著MSCT和高質(zhì)量三維及仿真影像技術(shù)的提高，作為非侵襲性的CTC、MSCTE技術(shù)在IBD中必然有廣闊的應(yīng)用前景。

2.3MRI檢查 MRI具有高度的空間分辨率和組織分辨率，近年來已經(jīng)有3.0 T MRI應(yīng)用于IBD的研究報道[26-27]。與其他影像學(xué)技術(shù)一樣，充分的腸道準(zhǔn)備是檢查成功的關(guān)鍵步驟之一，1.5~2.5 L溫水灌腸即可良好地清潔腸道，靜脈注射對比劑可顯著提高MRI診斷IBD的靈敏度和特異度，3.0 T MRI操作過程耗時少，檢查1例僅需15 min。

MRI相對CT，其優(yōu)勢在于無輻射損傷、能鑒別炎癥活性度[28]。Horsthuis等[29]認(rèn)為，腸壁厚度超過3 mm即可視為IBD的篩查標(biāo)準(zhǔn)，靜脈注射釓對比劑后如果出現(xiàn)腸壁強化，被認(rèn)為是IBD處于炎癥活動期的重要標(biāo)志。在T2加權(quán)像上見到腸壁分層，黏膜固有層與肌層間見高信號線，這可能與脂肪存在或黏膜下層水腫有關(guān)。T2加權(quán)脂肪抑制像中仍可見高信號線表明水腫的存在，當(dāng)脂肪抑制像出現(xiàn)高信號抑制，提示黏膜下已經(jīng)有脂肪浸潤或疾病處于靜止階段。靜脈注射釓對比劑后行T1脂肪抑制序列，膿腫壁呈明顯強化。MRI還能用于探查腸壁外病變，如瘺、膿腫、纖維脂肪增生及淋巴結(jié)腫大等。MRI對瘺道的檢測非常靈敏。MRI對CD患者診斷的準(zhǔn)確性很高，且檢查可重復(fù)進行。與傳統(tǒng)灌腸造影相比，MRI能發(fā)現(xiàn)波及腸壁外的病變?nèi)缒撃[、瘺等，且能發(fā)現(xiàn)與CD無關(guān)的腸外其他病變。Jensen等[30]采用MRI技術(shù)對283例CD患者進行研究，MRI顯示有31%CD患者處于炎癥活動期，1.4%患者有瘺道、0.7%患者有膿腫，25%的患者存在與CD無關(guān)的腸外病變，其中20%患者MRI檢查前并不知道。隨著MRI技術(shù)的進步，其應(yīng)用領(lǐng)域已由形態(tài)學(xué)診斷逐漸擴展至功能成像。彌散加權(quán)成像是目前唯一能在體內(nèi)檢測組織內(nèi)水分子擴散運動的無創(chuàng)性方法。文獻報道，IBD由于腸壁內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤、纖維化，細(xì)胞外間隙減小，因而限制了水分子的擴散，其定量指標(biāo)表觀擴散系數(shù)較正常腸壁明顯減小[31]。通過觀察表觀彌散系數(shù)值的變化，可對IBD進行定量評估及活動度分級。

當(dāng)前MRI用于IBD的臨床研究處于起步階段，初步研究帶來了可喜的成果，但這些研究都是基于經(jīng)纖維結(jié)腸鏡病理活檢并明確診斷的患者，因此MRI確切的臨床價值還有待于進一步研究。

2.4核醫(yī)學(xué)檢查 雖然正電子發(fā)射/計算機斷層顯像(positron emission tomography/computer tomography，PET/CT)運用于IBD的診斷才起步，但其高靈敏度及定量探測機體各種代謝過程對于判定疾病的活動性有很高的價值，它可區(qū)分IBD是處于活動期還是緩解期。PET/CT具有精確定位能力，但由于其特異性低、費用昂貴、檢查較復(fù)雜等限制了其在臨床上的廣泛運用，但其前景必定廣闊[32]。

3結(jié)語

與傳統(tǒng)X線成像方法相比，CT、超聲、MRI、PET/CT等對IBD的診斷及病情評估方面有著顯著的優(yōu)越性，鋇劑灌腸因其技術(shù)成熟且能顯示黏膜病變?nèi)允荌BD檢查不可或缺的。上述各項成像技術(shù)可作為疑似IBD患者的診斷工具或評估病變嚴(yán)重程度、波及范圍的無創(chuàng)檢查手段。由于超聲方便、普及、廉價，因此對于疑似IBD患者可首選超聲檢查。MSCTE及CTC在IBD中的診斷價值已得到肯定。MRI與PET/CT也是較好的診斷手段，特別是評估疾病的活動度。選擇何種檢查方法檢查IBD取決于很多因素，檢查方法應(yīng)對腸壁和腸外病變具有較高的靈敏度和特異度，當(dāng)然安全性、檢查的復(fù)雜性、成功率、費用等也是不可忽略的問題。

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Application of Imaging Diagnosis in Inflammatory Bowel Diseases

WANGShu-sheng1,YUYong-mei2.

(1.DepartmentofRadiology,ChizhouPeople'sHospital,WannanMedicalCollege,Chizhou247000,China; 2.DepartmentofRadiology,YijishanHospital,WannanMedicalCollege,Wuhu241001,China)

Abstract:Inflammatory bowel disease(IBD) includes Crohn's disease and ulcerative colitis. IBD diagnosis requires comprehensive analysis of clinical manifestations,endoscope,imaging and pathological examination.Imaging is an important method for clinical diagnosis,which can compensate for the lack of endoscopic views,and is a common tool for IBD follow-up or pathogenetic condition assessment.Traditional X-ray can only enable the observation on the enteric cavity and mucous membrane.In contrast,ultrasound,CT,MRI and other methods are more comprehensive and sensitive to observe the IBD,and these examinations all have own strengths and weaknesses.

Key words:Inflammatory bowel disease； Ultrasound； X-ray computer tomography； Magnetic resonance imaging； Endoscopy

收稿日期：2013-11-07修回日期：2014-06-09編輯：辛欣

基金項目：安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題(O9C231)；皖南醫(yī)學(xué)院院中青年科研基金(WK200901F)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.08.040

中圖分類號：R574； R814

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)08-1449-04