漿膜下闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎的臨床體會

趙士偉　天津市薊縣下倉醫(yī)院外科　301905

漿膜下闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎的臨床體會

趙士偉天津市薊縣下倉醫(yī)院外科301905

摘要目的：總結(jié)急性闌尾炎行開腹?jié){膜下闌尾切除的手術(shù)方法及效果。方法：抽取我院2012年12月-2013年12月收治的80例急性闌尾炎病人，采用闌尾漿膜下切除的方法治療。結(jié)果：該組病人均順利出院，無較重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：漿膜下闌尾切除對于較重、位置異常、有并發(fā)癥等復(fù)雜的急性闌尾炎病人，相對于傳統(tǒng)方法更安全可靠，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。不僅有利于醫(yī)生的術(shù)中操作，更有利于病人的術(shù)后恢復(fù)，值得推廣。

關(guān)鍵詞闌尾炎漿膜層闌尾切除術(shù)

急性闌尾炎是普外科最為常見的急腹癥之一，其治療方法包括手術(shù)和非手術(shù)兩種，目前公認(rèn)急性闌尾炎的治療方法為手術(shù)切除闌尾和處理其并發(fā)癥。隨著損傷控制性手術(shù)理念在普外科手術(shù)中的應(yīng)用深入人心，選擇快速、有效的手術(shù)方法越來越受到人們的重視。傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)追求完整的將闌尾切除，不僅耗時、困難，而且對手術(shù)病人的創(chuàng)傷增加，不利于患者恢復(fù)。抽取我院自2012年12月-2013年12月收治的急性闌尾炎病人80例行漿膜下闌尾切除，現(xiàn)將治療方法及手術(shù)效果分析如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組經(jīng)確診為急性闌尾炎病人80例，均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾位置異常，闌尾炎癥較重，并排除急性單純性闌尾炎及小兒、老年、妊娠期、AIDS病人等特殊類型及有合并癥病人，其中男46例，女34例，年齡18～60歲，平均年齡30.9歲。其中，肝下8例，盆腔內(nèi)14例，腹膜外位36例，盲腸漿膜下1例，盲腸后位16例，回腸后位5例。病理類型：化膿型59例，重度闌尾炎壞疽型12例，穿孔型9例。

1.2治療方法該組病人全部采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括對患者各器官功能的評估，常規(guī)輔助檢查，短時間的補液、抗炎和術(shù)前用藥等[1]。常規(guī)采用標(biāo)準(zhǔn)麥?zhǔn)锨锌?，長度<6cm，依次進腹，提起腹膜打開，將腹膜間斷縫合于皮下，以保護切口，濕紗布或吸引器吸盡滲液，探查闌尾位置及類型，對于采用常規(guī)方法切除闌尾困難的，采用逆行切除闌尾。于闌尾根部距回盲部約0.5cm上2把止血管鉗，鉗夾、7號線結(jié)扎闌尾，切斷闌尾，三大件(碘酒、酒精、生理鹽水)常規(guī)處理好闌尾殘端及遠(yuǎn)端闌尾斷端，用1號線盡量行荷包縫合，將闌尾殘端包埋于盲腸壁內(nèi)，如果盲腸壁炎癥較重，包埋困難者，可將殘根曠置，但易產(chǎn)生粘連。將闌尾漿膜層切開，用小彎血管鉗撐入漿肌層之間，有時因闌尾炎癥較重，層次不清，但盡量不超過肌層，行鈍性分離，必要時可用手指輔助分離，直至把漿膜下闌尾全部拉出。在分離過程中如遇有滲血或滲濃時，可用吸引器持續(xù)吸引，以防視野不清或污染腹腔。一般情況下剩下的漿膜層因炎癥導(dǎo)致微血栓形成，不會出血。如仍有滲血，采取電凝止血或結(jié)扎止血。一般情況下壓迫數(shù)分鐘后出血可停止。對于闌尾黏膜潰爛不完整者，可用吸引器吸出或用刮匙刮除。如果闌尾根部或回盲部水腫較重時，可直接經(jīng)根部漿膜下切除闌尾，以避免因荷包包埋失敗或不牢靠而造成闌尾殘端瘺[2]。方法為:在距根部約0.5cm處，用血管鉗壓榨闌尾或縱行切開闌尾漿膜層達(dá)根部，鈍性分離出漿膜下闌尾約1cm后以7號線輕輕結(jié)扎漿膜下之闌尾根部，注意不要造成切割，在結(jié)扎線遠(yuǎn)端切斷漿膜下闌尾, 殘端闌尾漿膜用1號線間斷或“8”字縫合，包埋闌尾殘端,余下闌尾的處理同前。關(guān)腹前盡量吸盡或用濕紗布拭盡腹腔滲液，根據(jù)腹腔污染情況、手術(shù)是否順利、闌尾根部情況以及是否有局部少量滲血酌情放置引流，自切口旁另戳口引出固定。關(guān)閉切口前局部應(yīng)用碘伏、甲硝唑、生理鹽水沖洗切口。術(shù)后給予半臥位、抗炎、補液及對癥處理。

2結(jié)果

本組患者平均手術(shù)時間約35min，平均住院時間5.5d，術(shù)后1周拆線，無1例延長切口及周圍腸管或血管損傷，術(shù)后無腹腔殘存感染、殘端出血、闌尾殘端瘺、腸漏、切口感染、闌尾殘株炎等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪1年，未出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻。

3討論

急性闌尾炎為普外科常見病，急性闌尾炎病因與各種原因?qū)е碌年@尾腔梗阻、闌尾腔內(nèi)細(xì)菌直接感染、血運障礙、黏膜受損等因素有關(guān)[3]。在此基礎(chǔ)上管腔內(nèi)細(xì)菌侵入黏膜層導(dǎo)致感染，病理上分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎，有人將壞疽性和穿孔性闌尾炎合稱為重度闌尾炎，實際上是炎癥發(fā)展的三個不同階段?？傊腥径嗥鹱责つ樱饾u侵及闌尾各層。闌尾炎治療原則以手術(shù)為主。雖然腹腔鏡闌尾切除技術(shù)早于1983年便應(yīng)用于臨床，但也有不少報道提出腹腔鏡技術(shù)從手術(shù)時間、手術(shù)費用、術(shù)后并發(fā)癥等方面不及傳統(tǒng)手術(shù)。雖然傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)對于大多數(shù)臨床診斷病人具有諸多優(yōu)點，但是對于一些化膿性闌尾炎，壞疽性闌尾炎合并穿孔、腹膜炎，或因闌尾位置的變異，周圍炎癥包裹、粘連，導(dǎo)致闌尾解剖不清，暴露困難，采用傳統(tǒng)方法切除闌尾，勢必要延長切口，增加手術(shù)時間，增加切口感染的機會[4]。在分離闌尾的過程中，容易造成周圍腸管的損傷，出現(xiàn)糞漏。而且因系膜質(zhì)脆，結(jié)扎線脫落或切割，分離系膜及粘連時容易造成出血。因操作時間長，術(shù)中擠壓闌尾等還可出現(xiàn)門靜脈炎、膿毒血癥、肝膿腫等嚴(yán)重的并發(fā)癥。而行闌尾漿膜下切除，可不必完全暴露闌尾，所以適用于因解剖變異及炎癥包裹導(dǎo)致闌尾顯示不清病人。因不必全部分離出闌尾，則可大大縮短手術(shù)時間，減少因剝離闌尾造成的巨大創(chuàng)面以及強行切除闌尾造成的腸管和輸尿管損傷。同時，因不解剖闌尾系膜，減少牽拉反應(yīng)，減少患者術(shù)中、術(shù)后胃腸道反應(yīng)。黎介壽認(rèn)為控制清除感染灶是治療腹腔感染的首要措施[5]。因行闌尾漿膜下切除，既能有效封閉殘端，去除感染病灶及可能存在的糞石，充分有效地引流，又能減少創(chuàng)傷，縮短操作時間，有利于患者恢復(fù)。雖然漿膜下闌尾切除術(shù)有諸多優(yōu)點，但它不能成為闌尾切除的常規(guī)術(shù)式,只有在處理某些特殊位置和類型的闌尾炎時,才考慮應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]王吉甫.胃腸外科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：969-970.

[2]周濤,袁家賓.經(jīng)根部漿膜下切開闌尾切除術(shù)124例分析〔J〕.山東醫(yī)藥,2002.42(20):53.

[3]McHardy G.The appendix.In：Berk JE,eds.Gastroenterology〔M〕.4th ed.Philadephia：WB saunders，1985：2609-2624.

[4]華君敏.漿膜下闌尾切除術(shù)治療周圍黏連或后位急性闌尾炎療效分析〔J〕. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32(3)：333-335.

[5]任建安，黎介壽.嚴(yán)重腹腔感染的綜合治療〔J〕.中國實用外科雜志，2007，27(12)：940-942.

(編輯雅文)

收稿日期2015-02-05

中圖分類號：R574.61

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)20-2776-02