WB-DWI聯(lián)合常規(guī)CT/ MRI在惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價值

泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(山東 泰安 271000)

劉 輝 閆呈新 李長勤

WB-DWI聯(lián)合常規(guī)CT/ MRI在惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價值

泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(山東 泰安 271000)

劉 輝 閆呈新 李長勤

目的探討全身彌散加權(quán)磁共振成像(whole body diffusion-weighted MRI，WB-DWI)及其聯(lián)合常規(guī)CT/MRI診斷惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶的臨床應(yīng)用價值。材料與方法對76例惡性腫瘤患者進(jìn)行WB-DWI檢查，所有惡性腫瘤患者均在7天內(nèi)完成常規(guī)CT及MR檢查。采用雙盲法由兩名資深影像醫(yī)師對所有WB-DWI圖像以及CT、MR圖像進(jìn)行分析。所有轉(zhuǎn)移瘤均經(jīng)手術(shù)或穿刺后病理學(xué)檢查、影像學(xué)資料、實驗室檢查或隨訪至少3個月證實。統(tǒng)計單獨應(yīng)用WB-DWI和WB-DWI聯(lián)合常規(guī)CT/MRI對轉(zhuǎn)移瘤診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度；比較兩者在轉(zhuǎn)移瘤的診斷中是否存在統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果單獨應(yīng)用WB-DWI診斷轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度為75.9%，特異度為25%，準(zhǔn)確度為69.8%；WB-DWI聯(lián)合CT/MRI診斷轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度為94.8%，特異度為67.5%，準(zhǔn)確度為91.5%。經(jīng)卡方檢驗，兩者對惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移灶的檢出率具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論WB-DWI聯(lián)合CT/MRI是診斷惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移灶合理、有效的檢查手段，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

磁共振成像；彌散加權(quán)成像；腫瘤；b值；轉(zhuǎn)移

臨床確定惡性腫瘤后需要了解其他部位是否存在轉(zhuǎn)移，這對確定腫瘤的分期，確定治療方案及評估患者的預(yù)后都有極其重要的作用。PET/CT是目前常用的用于全身轉(zhuǎn)移性病灶篩查的檢查方法。但由于存在假陽性，檢查費用昂貴，必須注射正電子放射性藥物(18F-FDG)以及存在電離輻射等缺點，致使該種檢查方法難以普遍應(yīng)用于臨床[1]。為此，本研究應(yīng)用WB-DWI結(jié)合常規(guī)CT、MRI作為探查惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移的方法，探討其在惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移中的臨床檢出應(yīng)用價值。

1 材料和方法

1.1 受試對象收集在2010年10月至2012年3月于我院就診的76例惡性腫瘤患者。76例惡性腫瘤患者中，男性41例，女性35例，年齡24～78歲，平均年齡52±14.3歲，中位年齡54歲。其中食道癌(16例)，肺癌(19例)，胃癌(8例)，乳腺癌(3例)，肝癌(7例)，腎癌(2例)，結(jié)腸癌(4例)，直腸癌(5例)，膀胱癌(2例)，前列腺癌(2例)，卵巢癌(1例)，骨外尤文氏肉瘤(1例)，鼻咽癌(2)例，宮頸癌(4例)。全部受試對象均無MR檢查禁忌癥且同意并簽署了知情同意書。

1.2 影像設(shè)備和檢查方法

1.2.1 影像設(shè)備：采用美國GE公司生產(chǎn)的Signa HDe 1.5T超導(dǎo)型磁共振以及GE Lightspeed 64排128層螺旋CT掃描儀。

1.2.2 檢查方法：所有惡性腫瘤患者均先行WB-DWI掃描，無論有無發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤，均在7天內(nèi)完成常規(guī)CT、MR檢查，對可疑病變進(jìn)行局部CT或MR增強掃描。

1.2.2.1 WB-DWI掃描：采用MR內(nèi)置線圈進(jìn)行信號采集，掃描序列：SE-EPI序列，掃描參數(shù)：TR 5100ms，TE 103ms，TI 180ms，matrix 96×128，F(xiàn)OV 40cm×40cm，thickness 7mm，overlap -1mm，NEX 4，b值0，600s/mm2。仰臥位，足先進(jìn)，身體正中線與床面正中線一致，雙上肢置于身體兩側(cè)，患者制動，平靜呼吸。掃描矢狀位定位光標(biāo)正對人體正中矢狀線，軸位定位光標(biāo)正對眉弓。軸位掃描，根據(jù)患者身高共分6～8段完成，每段采集30層，用時4分15秒。將第一段和第四段獲得的頻率相加，然后取其平均值作為每段掃描的中心頻率。

1.2.2.2 CT及常規(guī)MR掃描：掃描范圍的大小及參數(shù)的選擇根據(jù)掃描部位而定。CT常規(guī)掃描所需層厚5mm，層間距5mm，從上到下連續(xù)無間隔掃描。常規(guī)MR掃描圖像包括T1WI、T2WI、DWI，部分部位可加做FLAIR或STIR。

1.3 圖像后處理及ADC值測量方法

1.3.1 圖像后處理：SE-EPI序列掃描結(jié)束后，全部原始數(shù)據(jù)在圖像工作站經(jīng)FUNCTOOL軟件進(jìn)行圖像疊加，然后經(jīng)3D-MIP重建成三維立體圖像(WB-DWI)，后者經(jīng)圖像黑白翻轉(zhuǎn)技術(shù)獲得類PET圖像，也可加上偽彩獲得彩色圖像。利用旋轉(zhuǎn)技術(shù)對獲得的三維圖像按照一定的角度旋轉(zhuǎn)，得到多方位的三維立體圖像。

1.3.2 ADC值測量方法：在惡性腫瘤患者中，興趣區(qū)(region of interest，ROI)根據(jù)病變大小選擇10～20mm2。每個部位選定2～3個興趣區(qū)，取其均值作為每個部位的ADC值。

1.4 影像分析采用雙盲法由兩名資深影像醫(yī)師對所有WB-DWI以及CT、MR圖像進(jìn)行分析。每個異常信號區(qū)計為1處，多個病灶相互融合趨勢者亦計為1處。

表1 不同部位轉(zhuǎn)移瘤ADC值（b值=600s/mm2，單位：10-3mm2/s）

表2 WB-DWI對不同部位轉(zhuǎn)移灶的檢出率

表3 WB-DWI及WB-DWI聯(lián)合CT/MRI與金標(biāo)準(zhǔn)診斷惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移的對照

表4 WB-DWI與WB-DWI聯(lián)合CT/MRI診斷轉(zhuǎn)移瘤的結(jié)果比較

轉(zhuǎn)移瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)檢查；影像學(xué)資料(CT、MRI或US)及實驗室檢查；病人隨訪至少3個月以上病灶明顯增大，數(shù)目增多或經(jīng)臨床放化療治療后腫瘤明顯縮小或消失。

1.5 統(tǒng)計分析方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0。比較WBDWI+MR/CT與單獨應(yīng)用WB-DWI診斷惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移瘤有無差異(X2檢驗)。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 轉(zhuǎn)移瘤的WB-DWI表現(xiàn)76例惡性腫瘤患者中，除9例無轉(zhuǎn)移外，67例存在全身轉(zhuǎn)移灶291處。各部位轉(zhuǎn)移瘤ADC值范圍及平均ADC值詳見表1。全身不同部位的轉(zhuǎn)移性病灶在WB-DWI上表現(xiàn)為白色高信號；類PET圖像上表現(xiàn)為黑色低信號；彩色WB-DWI圖像上表現(xiàn)為紅色或黃色的區(qū)域(圖1-15)。壞死囊變區(qū)信號強度下降。

2.2 WB-DWI對不同部位轉(zhuǎn)移灶的檢出情況及WB-DWI與WB-DWI聯(lián)合CT/MRI診斷惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移的結(jié)果對照67例惡性腫瘤患者存在全身不同部位的轉(zhuǎn)移，臨床可疑轉(zhuǎn)移部位331處，按照轉(zhuǎn)移瘤的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，共發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶291處。單獨應(yīng)用WB-DWI發(fā)現(xiàn)251處異常信號區(qū)，WB-DWI聯(lián)合CT/MRI發(fā)現(xiàn)289處異常信號區(qū)。WB-DWI對各部位轉(zhuǎn)移灶的檢出情況詳見表2。以臨床診斷作為轉(zhuǎn)移瘤診斷金標(biāo)準(zhǔn)，對WB-DWI與WBDWI聯(lián)合CT/MRI診斷轉(zhuǎn)移瘤的情況進(jìn)行評價，詳見表3、4。

從表3可以看出，單獨應(yīng)用WB-DWI診斷惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移的靈敏度為75.9%，特異度為25%，假陰性率為24.1%，假陽性率為75%，準(zhǔn)確度為69.8%；WB-DWI聯(lián)合CT/MRI診斷惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移的靈敏度為94.8%，特異度為67.5%，假陰性率為5.2%，假陽性率為32.5%，準(zhǔn)確度為91.5%。表4中的數(shù)據(jù)經(jīng)卡方檢驗，P值小于0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，WB-DWI聯(lián)合CT/MRI診斷惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移灶的檢出率高于WBDWI。

3 討 論

WB-DWI可在平靜呼吸狀態(tài)下完成全身較大范圍的掃描，時間短、費用低、無輻射、圖像直觀，全身背景信號被充分抑制，從細(xì)胞分子水平反映出組織結(jié)構(gòu)的微細(xì)變化，因而能夠在病變出現(xiàn)形態(tài)學(xué)變化前就能發(fā)現(xiàn)病變[2,3]。通過圖像后處理，達(dá)到類似正電子發(fā)射型計算機體層攝影的效果，因而又被形象地稱為“類PET”技術(shù)[4]。但WB-DWI的空間分辨率存在一定的不足，容易受偽影干擾，CT具有良好的密度分辨率和較高的空間分辨率，常規(guī)MR具有良好的組織分辨率和組織對比度。因此，WB-DWI聯(lián)合CT和常規(guī)MRI不僅能夠起到互補作用，彌補各自存在的不足，而且能夠更敏感地探測到病變的位置及病變的范圍，提高病變的檢出率和準(zhǔn)確度。

圖1-9 65歲男性，周圍型肺癌并骶骨、左股骨溶骨性轉(zhuǎn)移。圖1-3：分別為WB-DWI圖像、類PET圖像和WBDWI彩圖，顯示右肺、骶椎和左股骨上段多發(fā)彌散受限區(qū)；圖4：胸部軸位CT顯示右肺上葉軟組織腫塊，呈分葉狀，邊緣可見毛刺；圖5：腰椎軸位CT顯示骶1椎體右側(cè)份骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊；圖6-7：腰椎矢狀位T1WI、T2WI顯示骶1椎體轉(zhuǎn)移；圖8-9：軸位DWI顯示骶椎和左股骨轉(zhuǎn)移區(qū)呈明顯高信號。圖10-15 47歲男性，周圍型肺癌并腦轉(zhuǎn)移。圖10-11：分別為WB-DWI圖像和WB-DWI彩圖，顯示右肺、雙側(cè)腦實質(zhì)多發(fā)彌散受限區(qū)；圖12：胸部軸位CT顯示右肺下葉軟組織腫塊，呈分葉狀；圖13：顱腦CT顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)轉(zhuǎn)移灶；圖14-15：顱腦軸位T1WI增強掃描顯示雙側(cè)腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)異常強化灶。

3.1 WB-DWI在轉(zhuǎn)移瘤診斷中的價值本研究中以骨轉(zhuǎn)移瘤最多，占全部轉(zhuǎn)移瘤的37.1%，其次為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占全部轉(zhuǎn)移瘤的21.0%。WB-DWI對轉(zhuǎn)移瘤總的檢出率為75.9%，但由于不同組織結(jié)構(gòu)的正常WB-DWI信號不同，造成了WB-DWI對不同部位轉(zhuǎn)移瘤檢出率的差異。WB-DWI對腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的檢出率最高(95%)，其次為骨轉(zhuǎn)移瘤(91.6%)和肝轉(zhuǎn)移瘤(83.3%)，而對肺轉(zhuǎn)移瘤的檢出率最低(23.1%)。正常腎上腺在WBDWI呈低信號，腫瘤細(xì)胞浸潤導(dǎo)致彌散受限，表現(xiàn)為明顯高信號。正常骨骼主要是由黃骨髓和大量鈣鹽組成，在充分的背景抑制下呈明顯低信號，惡性組織侵入骨髓后，由于細(xì)胞的增殖，水量的增加，在WB-DWI表現(xiàn)為正常低信號骨髓內(nèi)的明顯高信號。據(jù)一些國內(nèi)學(xué)者[5]研究，通過對495例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者WB-MRI分析，WB-MRI對骨轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度為89.9%，與本研究結(jié)果基本一致。本組骨轉(zhuǎn)移瘤中，以椎體轉(zhuǎn)移瘤最多，其次為骨盆轉(zhuǎn)移瘤，這主要是與椎體和骨盆的血供豐富和血流緩慢有關(guān)。正常肝臟由于T2本底效應(yīng)，具有較高的ADC值，在WB-DWI呈低信號，也有利于高信號轉(zhuǎn)移灶的顯示；正常腦實質(zhì)由于本身血流高灌注的特點，在WBDWI呈高信號，因此對于轉(zhuǎn)移瘤尤其是較小的病灶容易被遮蔽。正常淋巴結(jié)在WB-DWI可以表現(xiàn)為高信號，以雙側(cè)腋窩、腹股溝區(qū)顯示最為清晰，為對稱點狀高信號，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值升高，且在WB-DWI表現(xiàn)為淋巴結(jié)的非對稱性增大。

綜上所述，WB-DWI對不同部位轉(zhuǎn)移瘤的檢出率有較大差異，WB-DWI對于腎上腺、骨髓、肝臟和腦實質(zhì)的轉(zhuǎn)移瘤較為敏感，而對肺轉(zhuǎn)移瘤和縱膈、盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出率仍有一定限度。國內(nèi)學(xué)者[6]報道，PET-CT和WBDWI對轉(zhuǎn)移性病變的檢出率方面有很好的一致性。然而，它們對不同組織或器官的敏感性不同。PET-CT對于肺內(nèi)的病變更加敏感，而WB-DWI對顱內(nèi)和骨骼病變更加敏感。

3.2 WB-DWI+CT/MRI在轉(zhuǎn)移瘤診斷中的價值本組52例惡性腫瘤患者，WB-DWI聯(lián)合CT/MRI發(fā)現(xiàn)289處異常信號區(qū)，單獨應(yīng)用WBDWI發(fā)現(xiàn)251處異常信號區(qū)。經(jīng)卡方檢驗，兩者具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。另外有學(xué)者報道應(yīng)用CT/MRI檢查診斷轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度和準(zhǔn)確性僅為66.27%和66.37%，WB-DWI聯(lián)合CT/MRI檢查明顯高于該種檢查手段[7]。

根據(jù)WB-DWI聯(lián)合CT/MRI診斷轉(zhuǎn)移性病變，出現(xiàn)13處假陽性病灶。其中，椎體和肋骨8處，WBDWI表現(xiàn)為斑片狀輕中度高信號，CT表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形低密度影，但經(jīng)隨訪3個月后未見明顯異常變化，考慮為骨質(zhì)的退行性改變或小的骨血管瘤。誤診腹膜轉(zhuǎn)移2處，分別為一例直腸癌和一例卵巢癌患者，CT表現(xiàn)局部腹膜稍增厚，WB-DWI由于局部腸管信號的重疊未能清晰顯示，經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查未檢出癌細(xì)胞。3處為鼻咽癌和食管癌患者誤診頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，WB-DWI表現(xiàn)為頸部不對稱高信號，CT和MRI表現(xiàn)為頸部輕度增大的淋巴結(jié)，經(jīng)穿刺活檢未查出癌細(xì)胞。有學(xué)者認(rèn)為對于淺表淋巴結(jié)良惡性的鑒別，彩超通過淋巴結(jié)內(nèi)血流特征，測量最大皮質(zhì)厚度和徑線比等能夠很好的鑒別[8]。另外，還包括15處假陰性病灶。其中，盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)漏診8處，WB-DWI未表現(xiàn)出異常信號或由于盆腔內(nèi)腸道和生殖器的高信號遮蔽未能顯示，常規(guī)CT、MRI顯示淋巴結(jié)未見明顯增大，術(shù)后經(jīng)淋巴結(jié)病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的存在，考慮可能是由于轉(zhuǎn)移早期腫瘤細(xì)胞較少，致使水分子彌散無明顯受限。骨轉(zhuǎn)移瘤漏診3處，包括1處頸椎微小的溶骨性轉(zhuǎn)移，WB-DWI由于頸部偽影重，圖像分辨率較低未能顯示，CT表現(xiàn)為局部骨質(zhì)密度稍減低，常規(guī)MRIT1WI、T2WI信號變化不明顯，STIR呈略高信號，經(jīng)隨訪3個月后病變出現(xiàn)明顯骨質(zhì)破壞，證實為骨轉(zhuǎn)移瘤的存在；2處為腰椎的成骨性轉(zhuǎn)移誤認(rèn)為骨島，WB-DWI未顯示，CT表現(xiàn)為椎體內(nèi)斑點狀高密度影，邊緣清晰，周圍骨質(zhì)未見明顯異常，腰椎MRI顯示小圓形長T1短T2信號，隨診3個月病變明顯擴大，診斷為椎體成骨性轉(zhuǎn)移瘤。腦轉(zhuǎn)移瘤漏診4處，為1例腎癌患者腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)大小不等的轉(zhuǎn)移瘤，WB-DWI可見腦內(nèi)較大的轉(zhuǎn)移瘤的多發(fā)彌散受限區(qū)，CT為多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，周圍可見廣泛低密度水腫區(qū)，常規(guī)MRI表現(xiàn)為多發(fā)的長T1長T2信號，MR增強掃描可見腦內(nèi)4處微小轉(zhuǎn)移瘤的強化?？傊?，WB-DWI聯(lián)合CT/MRI能明顯提高轉(zhuǎn)移瘤診斷的準(zhǔn)確度，減少轉(zhuǎn)移瘤的漏診和誤診比例。因此，在病人行WB-DWI檢查后，為了將假陽性率和假陰性率減小到最低，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)CT/MR掃描。由其當(dāng)病人出現(xiàn)原發(fā)腫瘤以外的臨床癥狀時，應(yīng)積極尋找有無轉(zhuǎn)移灶的存在，對臨床決定治療方案及患者預(yù)后都有及其重要的意義。據(jù)報道[9]，PET-CT診斷惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶的靈敏度約為90%，準(zhǔn)確度約80%。而本研究WB-DWI聯(lián)合CT/MRI診斷惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移的靈敏度(Sn)為94.8%，準(zhǔn)確度為91.5%，因此，在臨床中有理由認(rèn)為WB-DWI聯(lián)合CT/MRI是診斷轉(zhuǎn)移瘤合理、有效的檢查手段。

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(本文編輯: 劉龍平)

The Values of WB-DWI in Combination with Convensional CT/MRI in Diagnosing Systemic Metastases from Malignant Tumors

LIU Hui, YAN Cheng-xin, LI Chang-qin． Department of Radiology, Affiliated Hospital of Tai Shan Medical University, Taian 271000, P．R． China

ObjectiveTo explore the values of whole body diffusion-weighted MRI (WB-DWI) and WB-DWI in combination with conventional CT/MRI in diagnosis of metastases of malignant tumors．Materials and Methods76 patients with malignant tumors underwent WB-DWI examinations． Patients with malignant tumors underwent conventional CT and MRI examinations within a week, few of which underwent enhanced CT OR MRI scan． Two experienced imaging physicians analyzed all of WBDWI, CT and MR images by double-blind method． All metastases were confirmed by surgery or puncture pathology, imaging data and laboratory tests or follow-up at least 3 months． The sensitivity, specificity and accuracy in the diagnosis of metastases of WBDWI and WB-DWI in combination with conventional CT/MRI were compared．ResultsThe sensitivity, specificity and accuracy in detecting systemic metastases from malignant tumors were 75．9%, 25%, 69．8% respectively by WB-DWI, and 94．8%, 67．5%, 91．5% respectively by WB-DWI in combination with conventional CT/MRI．By the chi-square test, there were statistical differences in detecting systemic metastases from malignant tumors between the two Methods (P＞0．05)．ConclusionWB-DWI in combination with conventional CT/MRI is a reasonable and effective screening tool in detecting systemic metastases from malignant tumors, with high clinical value．

Magnetic Resonance Imaging; Diffusion Weighted Imaging; Tumor; B Value; Metastasis

R730.46；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.02.29

李長勤

2015-01-05