磁共振成像對(duì)乳腺癌新輔助化療的療效評(píng)估價(jià)值

郝夢(mèng)琳(綜述)，劉　艷(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院磁共振室，烏魯木齊 843000)

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磁共振成像對(duì)乳腺癌新輔助化療的療效評(píng)估價(jià)值

郝夢(mèng)琳△(綜述)，劉艷※(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院磁共振室，烏魯木齊 843000)

摘要：乳腺癌作為對(duì)女性健康威脅最大的惡性腫瘤之一，越來(lái)越被人們所重視。新輔助化療是目前治療局部進(jìn)展期乳腺癌的首選方法，能有效提高手術(shù)切除率，其對(duì)乳腺癌的療效與總生存率密切相關(guān)。因此，迫切需要一種對(duì)新輔助化療療效的有效評(píng)估方法，便于指導(dǎo)臨床采用合理的治療方案乃至改善患者的預(yù)后。近年來(lái)MRI利用其特有的無(wú)創(chuàng)技術(shù)分析及評(píng)估療效，得到大家的重視。

關(guān)鍵詞：局部進(jìn)展期乳腺癌；新輔助化療；常規(guī)動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)

乳腺疾病作為女性疾病之一，已經(jīng)開(kāi)始趨向于年輕化，發(fā)病率也越來(lái)越高。其中我國(guó)乳腺癌患者占女性全身各種惡性腫瘤的7%~10%[1],已成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，并具有很高的致殘率和致死率。局部晚期乳腺癌指腫瘤直徑>5 cm，或已侵犯胸壁及皮膚，和(或)發(fā)生淋巴結(jié)的互相融合并轉(zhuǎn)移的乳腺癌，根據(jù)最新的 TNM分期，分為Ⅱ B、Ⅲ A、Ⅲ B和Ⅲ C期[2]?，F(xiàn)對(duì)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)對(duì)乳腺癌新輔助化療的療效評(píng)估價(jià)值綜述如下。

1新輔助化療

新輔助化療又稱術(shù)前化療，之前是對(duì)非轉(zhuǎn)移性的惡性腫瘤患者進(jìn)行術(shù)前全身性、系統(tǒng)性細(xì)胞毒性的藥物治療[3]。美國(guó)在2011年創(chuàng)辦的國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)中提出新輔助化療可用于治療ⅠA期以上的乳腺癌患者[4]。其理論依據(jù)包括：①降低臨床分期，從而提高手術(shù)切除率；②縮小原發(fā)腫瘤體積，將一部分必須進(jìn)行乳腺全切除術(shù)的患者存在行保乳手術(shù)的機(jī)會(huì)，并提高保乳率；③體內(nèi)藥物敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)術(shù)后輔助化療藥物的使用[5-6]。

2新輔助化療對(duì)乳腺癌的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.1影像學(xué)評(píng)價(jià)按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟實(shí)體瘤客觀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定化療的臨床效果[7]，可將腫瘤分為有反應(yīng)和無(wú)反應(yīng)兩大類。有反應(yīng)包括完全反應(yīng)和部分反應(yīng)。①完全反應(yīng)：腫塊完全消失，影像上無(wú)法測(cè)量其大小，臨床的并發(fā)癥消失，并未發(fā)現(xiàn)其他病變。②部分反應(yīng)：腫塊最大徑與其垂直徑的乘積縮小≥50%，續(xù)發(fā)癥并沒(méi)有發(fā)生惡化，亦未出現(xiàn)新的病變。無(wú)反應(yīng)包括靜止型病變和進(jìn)展型病變。① 靜止型病變：腫塊任意兩徑的乘積縮小≤50%，或每徑縮小≤30%，病變?cè)龃蠓秶茉瓉?lái)的25%，無(wú)其他臨床及影像癥狀改變。②進(jìn)展型病變：兩徑的乘積數(shù)值≥25%，續(xù)發(fā)癥發(fā)生惡化，或已出現(xiàn)其他新的病變。總有效率=(腫瘤發(fā)生完全反應(yīng)例數(shù)+部分反應(yīng)例數(shù))/總例數(shù)×100%[8]。

2.2病理學(xué)評(píng)價(jià)作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一般參照Miller&Payne病理反應(yīng)性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]，分為5級(jí)。Ⅰ級(jí)：細(xì)胞變化基本不明顯，其中包括腫瘤細(xì)胞的形態(tài)及數(shù)目。Ⅱ級(jí)：癌細(xì)胞開(kāi)始出現(xiàn)減少，腫瘤細(xì)胞也發(fā)生輕微的變性(胞質(zhì)嗜酸性變、空泡形成、細(xì)胞腫脹)壞死，但病灶整體惡性仍很高。Ⅲ級(jí)：癌細(xì)胞中度減少，但≤10%。Ⅳ級(jí)：浸潤(rùn)癌細(xì)胞大量減少，超過(guò)2/3的腫瘤細(xì)胞發(fā)生顯著改變。Ⅴ級(jí)：浸潤(rùn)性癌細(xì)胞基本全部消失，腫瘤細(xì)胞被肉芽組織或纖維化組織替代。Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ級(jí)視為有效，Ⅰ和Ⅱ級(jí)均為無(wú)效。總有效率=(Ⅲ級(jí)例數(shù)+Ⅳ級(jí)例數(shù)+Ⅴ級(jí)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3MRI對(duì)新輔助化療療效的評(píng)價(jià)

傳統(tǒng)評(píng)價(jià)局限進(jìn)展期乳腺癌新輔助化療療效的主要影像學(xué)方法有超聲、鉬鈀及MRI技術(shù)。近年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)各地區(qū)高場(chǎng)強(qiáng)MRI的不斷引進(jìn)，國(guó)外研究表明，MRI在乳腺癌的診斷靈敏度高達(dá)88%~100%[10]，周娟等[11]研究表明磁共振在顯示乳腺癌新輔助化療后殘留病灶的靈敏度為97%，特異度為75%。除此之外，MRI檢查對(duì)多灶性乳腺癌和多中心病灶亦有較高的診斷價(jià)值。除上述形態(tài)學(xué)分析外，還可利用MRI多參數(shù)成像技術(shù)，來(lái)詳細(xì)評(píng)估病灶的體積、血流動(dòng)力學(xué)和細(xì)胞學(xué)等多個(gè)方面[12]，下面分別從幾個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)闡述。

3.1動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI(dynamic contrast-enhanced MR imaging，DCE-MRI)DCE-MRI是一種動(dòng)態(tài)成像，在注射對(duì)比劑后進(jìn)行掃描即可連續(xù)獲得一系列磁共振圖像，通過(guò)全程描述對(duì)比劑進(jìn)入和排出，為臨床提供直觀的腫瘤形態(tài)學(xué)特征，還能反映腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)特征及血管性質(zhì)。其病理學(xué)基礎(chǔ)：乳腺癌屬于血管依賴性疾病，由于癌灶釋放出的血管生成因子，使生成的毛細(xì)血管呈現(xiàn)特殊的病理性管壁特征，導(dǎo)致血管的通透性增加[13]。而化療藥物的作用機(jī)制就是通過(guò)破壞現(xiàn)有的腫瘤血管，抑制新血管的生成。所以新輔助化療后腫瘤血管會(huì)發(fā)生變化，終將使對(duì)比劑在病灶局部出現(xiàn)濃集和滲出，此外惡性腫瘤內(nèi)部也有常見(jiàn)的動(dòng)靜脈短路等情況，多方面原因共同改變了腫瘤局部的微循環(huán)狀態(tài)[14]。血管的生成是腫瘤生長(zhǎng)的基礎(chǔ)，Hylton等[15]認(rèn)為通過(guò)腫瘤徑線預(yù)測(cè)腫瘤的效果好，若腫瘤最大徑線縮小率<25%即可證明腫瘤化療的效果不佳。

目前常用的分析方法是通過(guò)分析信號(hào)強(qiáng)度變化的半定量方法，其中通過(guò)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線測(cè)得的早期強(qiáng)化率可較好地反映組織微血管密度和血管通透性。腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)改變劃分為了3種類型，包括Ⅰ型流入型(wash-in)、Ⅱ型平臺(tái)型(platean)和Ⅲ型流出型(wash-out)。通常，對(duì)化療藥物敏感的癌灶化療后表現(xiàn)出時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線達(dá)峰時(shí)間延遲、增強(qiáng)峰值百分?jǐn)?shù)等半定量參數(shù)下降。李鄂等[14]研究發(fā)現(xiàn),新輔助化療后殘余病灶在第3分鐘的早期強(qiáng)化率診斷病理完全緩解的效能優(yōu)于第1分鐘。

新輔助化療治療后，評(píng)價(jià)病灶是否好轉(zhuǎn)在時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線上表現(xiàn)為曲線分型存在由Ⅲ型向Ⅱ型、Ⅰ型變化，Ⅱ型向Ⅰ型變化的趨勢(shì)。但是，對(duì)于化療后的殘余微小病灶，纖維組織成分相對(duì)增多，腫瘤強(qiáng)化程度相對(duì)不明顯，引起DCE-MRI對(duì)殘余微小病灶的顯示欠佳[16]，這一問(wèn)題的解決是今后的研究方向?？傮w而言，腫瘤大小發(fā)生變化比DCE-MRI反映的血流動(dòng)力學(xué)改變出現(xiàn)的時(shí)間晚，因此DCE-MRI用于早期預(yù)測(cè)新輔助化療療效的研究方向越來(lái)越被重視。

3.2磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像擴(kuò)散加權(quán)成像主要用于檢測(cè)組織中水分子的擴(kuò)散成像并通過(guò)分析腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，檢測(cè)出與組織含水量改變有關(guān)的形態(tài)學(xué)和生理學(xué)的早期改變。目前作為 MRI唯一的無(wú)需造影劑的無(wú)創(chuàng)檢查方法，其在臨床上的應(yīng)用已日漸成熟，主要通過(guò)表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值來(lái)分析并評(píng)估腫瘤細(xì)胞對(duì)新輔助化療的早期反應(yīng)情況。趙林等[17]研究表明，ADC值對(duì)于預(yù)測(cè)化療前后變化的有效靈敏度為86.4%，特異度為80.0%。

同時(shí)測(cè)量ADC值宜選擇合適的b值，這樣測(cè)得的ADC值結(jié)果較穩(wěn)定且準(zhǔn)確?；铙w水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)主要受生物膜結(jié)構(gòu)的限制和大分子物質(zhì)對(duì)水分子的吸附作用的影響[18]。方艷等[19]收集并回顧性研究了16例嚴(yán)格按照新輔助化療方案治療的乳腺癌患者病例資料，總結(jié)出正常乳腺實(shí)質(zhì)ADC值與新輔助化療周期數(shù)存在正向線性關(guān)系，癌灶A(yù)DC值的變化率大于正常乳腺實(shí)質(zhì)。高影等[20]研究發(fā)現(xiàn)治療前初始ADC值與其新輔助化療效果呈負(fù)相關(guān)；治療前初始ADC值低的病灶對(duì)化療的敏感性較高，這一發(fā)現(xiàn)可為新輔助化療適用人群的選擇提供依據(jù)。

擴(kuò)散加權(quán)成像在評(píng)估新輔助化療方面的最大優(yōu)勢(shì)是描述水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)。對(duì)于化療有效的患者，部分腫瘤細(xì)胞壞死，導(dǎo)致細(xì)胞外空間增大使水分子得到充分?jǐn)U散，因此 ADC值能在化療第1周期后即出現(xiàn)升高，并且較腫瘤大小出現(xiàn)變化的時(shí)間要早，這一優(yōu)勢(shì)對(duì)于早期評(píng)估化療療效有一定的診斷依據(jù)。此外，擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)還可間接用于評(píng)價(jià)新輔助化療后腫瘤微血管分布及血流灌注的功能性改變。

3.3灌注加權(quán)成像灌注加權(quán)成像是一種機(jī)體動(dòng)態(tài)過(guò)程，主要反映的是組織中微觀血流動(dòng)力學(xué)方面的信息。觀測(cè)注射對(duì)比劑后首次流經(jīng)腫瘤細(xì)胞并引起相應(yīng)組織的信號(hào)強(qiáng)度隨時(shí)間的變化。胡文娟等[21]研究發(fā)現(xiàn)首次通過(guò)灌注成像可對(duì)新輔助化療進(jìn)行早期評(píng)價(jià)，但能否作為新輔助化療后的一種預(yù)測(cè)因子尚需要進(jìn)一步研究。同時(shí),由于受掃描范圍及圖像空間分辨力較差的制約，目前臨床上用灌注加權(quán)成像評(píng)估新輔助化療療效的報(bào)道還比較少；如何克服灌注對(duì)腎臟等臟器引起的損傷，也是臨床上需要解決的問(wèn)題之一。

4我國(guó)乳腺M(fèi)RI的現(xiàn)況

MRI作為一種新的影像技術(shù)，對(duì)今后的乳腺疾病診斷和研究起到關(guān)鍵作用，尤其是功能 MRI通過(guò)對(duì)擴(kuò)散加權(quán)成像及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)半定量參數(shù)的測(cè)量，在腫瘤形態(tài)學(xué)變化之前能較好地評(píng)估新輔助化療療效，是目前最敏感、最有效的影像學(xué)檢查手段之一。但MRI也存在局限性，包括：①檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及費(fèi)用較高，對(duì)隨訪工作有一定影響；②不易發(fā)現(xiàn)化療后殘留病灶的微小鈣化灶及變化情況；③受線圈的影響，對(duì)反應(yīng)性淋巴結(jié)的掃描圖像顯示欠佳[16]。

對(duì)我國(guó)而言，特殊的地理環(huán)境造成各地的經(jīng)濟(jì)差異，使其在乳腺影像檢查技術(shù)方面存在操作不規(guī)范及認(rèn)識(shí)不足等相關(guān)問(wèn)題，因此需著重對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)的技術(shù)應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)，逐步使乳腺 MRI檢查技術(shù)能達(dá)到基本要求，使乳腺癌得到早期診斷，改善患者預(yù)后。其次，應(yīng)重視多種影像技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用與多學(xué)科平臺(tái)的構(gòu)建，建立一病多學(xué)科討論體制，聯(lián)合應(yīng)用多種影像技術(shù)(X線攝影、MRI、超聲、核醫(yī)學(xué)等)。乳腺M(fèi)RI雖然在病灶檢出方面具有較高的靈敏度，但是對(duì)于鈣化及致密性乳腺癌缺少特異性，而X線及超聲正好彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。當(dāng)前我國(guó)乳腺研究已取得一定的成果，但仍有很大的發(fā)展空間，需要我國(guó)的年輕醫(yī)師多與國(guó)際進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，加快我國(guó)與國(guó)際相關(guān)領(lǐng)域接軌的步伐。

5小結(jié)

目前，新輔助化療已經(jīng)成為可手術(shù)乳腺癌患者治療中的重要組成部分，但由于改變了腫瘤的分期，對(duì)預(yù)后的指標(biāo)產(chǎn)生一定影響，同時(shí)部分患者對(duì)新輔助化療產(chǎn)生耐藥性，會(huì)影響患者的生存率。MRI利用其對(duì)軟組織的高分辨圖像和多種圖像后處理技術(shù)，可清晰顯示病灶的大小及淋巴結(jié)情況，最大程度彌補(bǔ)地新輔助化療的不足，為臨床采用準(zhǔn)確的治療方式提供幫助。

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論著

Evaluation of the Effect of Magnetic Resonance Imaging on Neoadjuvant Chemotherapy for Breast CancerHAOMeng-lin,LIUyan. (MRIRoom,CancerHospital,AffiliatedXinjiangMedicalUniversity,Urumqi843000,China)

Abstract:Breast cancer is one of the biggest malignant tumor threatening the woman health,drawing more and more attention.Neoadjuvant chemotherapy is the primary treatment of locally advanced breast cancer,which can effectively improve the operation resection rate,and has a close correlation with the effect and total survival rate.Therefore,an effective method to evaluate the effect of neoadjuvant chemotherapy is in urgent need,for guiding the reasonable clinical therapy and improve the patients′ prognosis.In recent years, MRI has drawn much attention due to its unique effect of noninvasive analysis.

Key words:Locally advanced breast cancer; Neoadjuvant chemotherapy; Conventional dynamic contrast enhancement

收稿日期：2014-07-11修回日期：2014-11-10編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.043

中圖分類號(hào)：R445.2； R655.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)02-0306-02