影像學(xué)在盆底器官脫垂的應(yīng)用

黃陸榮(綜述)，宋巖峰(審校)

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院婦產(chǎn)科，福州350025)

女性盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)指各種原因造成的盆底支持功能薄弱導(dǎo)致子宮及其相鄰的膀胱和直腸發(fā)生下移引起的一系列臨床癥狀，包括陰道前壁膨出、陰道后壁膨出、穹窿或子宮脫垂、腸疝以及會陰下降。POP發(fā)病率為30%～50%，其中有2%的女性出現(xiàn)臨床癥狀［1］，嚴(yán)重影響著女性的生活質(zhì)量。POP的復(fù)雜性通過單純臨床檢查很難獲得完整診斷證據(jù)。臨床上為客觀了解POP患者盆底形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)變化，應(yīng)用多種影像學(xué)手段，包括X線、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和超聲［2-3］，這都是建立在POP相關(guān)理論及解剖學(xué)基礎(chǔ)之上的?，F(xiàn)對影像學(xué)在POP的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 POP理論及解剖學(xué)基礎(chǔ)

1990年P(guān)etros和 Woodman［4］提出了整體理論，即盆底是由肌肉、結(jié)締組織、神經(jīng)組成的相互關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)。不同平面的韌帶筋膜損傷可引起不同癥狀，從而解釋了盆底功能障礙疾病癥狀的復(fù)雜多樣。該理論的基本原則是“形態(tài)重建導(dǎo)致功能恢復(fù)”，強(qiáng)調(diào)了結(jié)締組織的物理學(xué)和生物力學(xué)基本知識是理解盆底功能障礙、診斷程序和手術(shù)的前提條件。DeLancey［5］于1994年提出陰道支持結(jié)構(gòu)三個水平的理論，該理論將支持女性尿道和膀胱頸的盆腱弓筋膜、肛提肌腱弓和陰道前壁比喻成吊床。三個腔室理論認(rèn)為，前盆腔功能障礙常表現(xiàn)為下尿道功能障礙;中盆腔功能障礙表現(xiàn)為盆腔器官膨出性疾病;后盆腔結(jié)構(gòu)功能障礙主要表現(xiàn)為直腸膨出和會陰體缺陷。

肛提肌損傷與盆底功能紊亂高度相關(guān)［6］。肛提肌及盆內(nèi)筋膜的相互作用支撐盆腔器官，肛提肌關(guān)閉泌尿生殖裂孔產(chǎn)生陰道高壓帶，類同于尿道和肛門括約肌產(chǎn)生的高壓帶。盆底肌肉及結(jié)締組織必須抵抗腹腔內(nèi)臟器及由于蹦跳、打噴嚏等引起腹內(nèi)壓增加時對盆底的向下作用力，兩者共同分擔(dān)這一正常負(fù)荷。當(dāng)兩種成分(肌肉、結(jié)締組織)之一受損傷時，另一成分要承受更大的負(fù)荷。當(dāng)負(fù)荷超過盆底組織承載強(qiáng)度會引起牽拉或斷裂，可能導(dǎo)致脫垂，即盆底肌損傷引起了POP。

2 影像技術(shù)在女性POP診斷中的應(yīng)用

影像學(xué)應(yīng)用于POP，使臨床醫(yī)師不再拘泥于單個器官功能結(jié)構(gòu)的評定，而是從錯綜復(fù)雜盆底脫垂的病理解剖機(jī)制及整體的角度出發(fā)［7］，弄清各個器官、支持結(jié)構(gòu)的功能和其間的關(guān)系。

2.1 盆底靜態(tài)影像學(xué)

2.1.1 直腸腔內(nèi)超聲 使用直腸腔內(nèi)超聲評估肛門內(nèi)、外括約肌已經(jīng)成為診斷產(chǎn)后婦女出肛門括約肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。高分辨率內(nèi)置探頭增強(qiáng)其空間分辨率及減少探頭直徑，對于發(fā)現(xiàn)肛門括約肌的損傷十分敏感。二維超聲采集軸平面的圖像，然而現(xiàn)在更為先進(jìn)的三維超聲，采集及分析圖像可在矢狀面及冠狀面多平面進(jìn)行。正常典型的超聲圖像，內(nèi)括約肌為肛門上外的低回聲環(huán)，其外縱向的一層是由直腸平滑肌和盆底筋膜的彈性纖維組成，最外層高回聲環(huán)為外括約肌，它的厚度與放置探頭位置有關(guān)。根據(jù)探頭放置位置的不同，收集的肛門括約肌層面也不同。放置于肛門管上部為馬靴樣懸掛的恥骨直腸肌后部，無外括約肌環(huán);放置于肛門管中部，深部筋膜結(jié)構(gòu)的肛門平滑肌復(fù)合體可見最大厚度的內(nèi)括約肌及外括約肌環(huán)的前部;而放置于肛門管的最下部為內(nèi)括約肌的末端及外括約肌的皮下層［8-9］。研究表明，內(nèi)括約肌的厚度及缺陷與年齡、產(chǎn)次及直腸脫垂有關(guān)，未發(fā)現(xiàn)外括約肌的厚度具有相關(guān)性。單獨(dú)使用肛門括約肌復(fù)合體進(jìn)行臨床評價并不可靠，需結(jié)合臨床資料綜合評定?；?17例陰道分娩的產(chǎn)婦的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，肛門括約肌缺陷在陰道分娩后的發(fā)生率為 30%［10］。

2.1.2 盆底超聲 超聲已成為診斷POP最為推薦的輔助檢查手段之一［11］。標(biāo)準(zhǔn)中矢狀面圖像包括恥骨聯(lián)合前部，尿道及膀胱頸緊接其后，陰道及宮頸位于中部，肛門及直腸居后，最后為肛門直腸連接，其中部高回聲區(qū)為肛提肌面。

2.1.2.1 前盆腔方面 最常用的為膀胱頸位置及移動度。膀胱頸測量時的參考為恥骨聯(lián)合內(nèi)后側(cè)或恥骨聯(lián)合。在靜息及縮肛下測量，兩者的距離即為膀胱頸移動度。目前沒有膀胱遷移確切數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)有數(shù)據(jù)參考的正常范圍為15～40 mm，＞40 mm被認(rèn)為是膀胱頸高遷移率，與患者膀胱容量、患者體位、尿管的放置、產(chǎn)傷及第二產(chǎn)程延長有關(guān)［12］。另外，超聲能夠用于區(qū)分前壁脫垂的類型［13］。臨床所定義陰道前壁脫垂有兩種不同的類型:第一類為膀胱脫垂尿道膀胱角完整，此類患者排尿困難出現(xiàn)尿失禁可能性不大，超聲下膀胱處于恥骨聯(lián)合水平線以下，尿道解剖位置正常，膀胱后角＜140°;第二類為膀胱尿道共同脫垂，此類患者出現(xiàn)尿失禁且尿流率正常，超聲下可見膀胱及尿道均處于恥骨聯(lián)合水平線以下，且膀胱后角 ＞140°，尿道旋轉(zhuǎn)角度在 45°～120°。

2.1.2.2 中盆腔方面 陰道壁厚度是一個生物學(xué)標(biāo)志，超聲測量的陰道壁厚度具有可靠性，可幫助臨床醫(yī)師區(qū)分先天性或生理結(jié)構(gòu)引起的初發(fā)或復(fù)發(fā)脫垂。

2.1.2.3 脫垂量化 經(jīng)會陰超聲還可以量化評估POP的程度，以恥骨聯(lián)合下緣為參考線，valsalva時測量膀胱脫出的最遠(yuǎn)端、子宮及宮頸部、盲腸和直腸壺腹部下降。值得關(guān)注的是影像學(xué)量化脫垂不是為了和POP-Q系統(tǒng)競爭。POP-Q關(guān)注陰道不同的點(diǎn)的位移，而影像學(xué)量化關(guān)注盆腔各個器官的位置。影像學(xué)檢查的目的是彌補(bǔ)臨床檢查的不足，尤其適用于排便功能紊亂、癥狀體征不符、多臟器脫垂者及體格檢查很難發(fā)現(xiàn)的腸疝及乙狀結(jié)腸膨出，這正是脫垂量化的優(yōu)勢。

2.1.2.4 后盆腔方面 超聲圖像有助于區(qū)分后壁脫垂的不同類型。最常見的后壁脫垂為直腸陰道筋膜缺陷，直腸壺腹通過此缺陷進(jìn)入陰道。另一類為會陰高遷移率，此時會陰移動度高但直腸陰道筋膜完整。后壁的脫垂還需與直腸套疊及會陰缺陷相區(qū)別。以直腸陰道筋膜缺陷為主者，陰道后壁脫垂多伴排便功能紊亂;而直腸陰道筋膜完整者主要為單純陰道后壁下移，此類患者一般無排便癥狀［14］。區(qū)別直腸陰道筋膜是否完整影響術(shù)式及預(yù)后。

2.1.3 盆底MRIMRI技術(shù)的進(jìn)步為盆底結(jié)構(gòu)缺陷病因?qū)W發(fā)展提供可能，如有限源研究。MRI在軟組織成像優(yōu)勢明顯，然而可觀的花費(fèi)使其無法普及。MRI需采集患者軸狀、矢狀面及冠狀面3個平面的影像。研究表明，MRI是診斷POP及分期的有效手段，它能診斷更為廣泛復(fù)雜的POP［15-16］。MRI在評價POP的程度時多需要參考平面，常用為恥尾線和恥骨中線，參考線及平面與讀者習(xí)慣有關(guān)，兩者在評價效能上無明顯差異［17］。

恥骨直腸肌在MRI上是獨(dú)立的結(jié)構(gòu)，位于恥骨內(nèi)臟肌側(cè)方。恥骨內(nèi)臟肌和恥骨直腸肌在軸平面和矢狀面上顯示最好，尾骨肌在冠狀面上顯示良好。肛提肌形態(tài)和厚度的個體差異需MRI進(jìn)一步解釋［18］。順產(chǎn)對于肛提肌各個組分的影響已有所研究，順產(chǎn)時盆底用力引起肛提肌擴(kuò)張到320%［19］。20%以上的產(chǎn)婦有肛提肌的損傷，這可能與產(chǎn)鉗、括約肌撕裂及會陰切開有關(guān)［20］。Dietz和 Steensma［21］使用三維超聲發(fā)現(xiàn)338例產(chǎn)婦中15.4%的恥骨直腸肌存在單邊或雙邊損傷，與MRI的研究相符。

2.2 盆底動態(tài)影像學(xué)

2.2.1 X線盆腔器官造影術(shù) 20世紀(jì)90年代，X線盆腔造影術(shù)是伴有排泄癥狀陰道脫垂患者診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。因其具有侵入性、放射性、無法同時顯示多個盆腔等缺點(diǎn)，目前較少應(yīng)用［22］。

2.2.2 盆底動態(tài)三維超聲 盆底動態(tài)三維超聲即在3種狀態(tài)下(靜息、valsalva及縮肛)記錄盆底動態(tài)解剖學(xué)圖像，并通過4Dview軟件對所采圖像進(jìn)行后處理，多個角度對盆底進(jìn)行連續(xù)、詳細(xì)的觀察，在矢狀、橫切、冠狀面展示盆底的靜態(tài)和功能學(xué)解剖。三維動態(tài)超聲近年來在多個大型泌尿婦科研究中心投入使用，更好地展示了接近于正常生理狀態(tài)下的盆底影像。盆底動態(tài)三維超聲具有以下優(yōu)勢:①清晰顯示觀察部位的形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，精確測量長度、容積和面積;②掃描時間短，操作簡單，可縮短醫(yī)師診斷的時間且適合臨床的醫(yī)師進(jìn)行采集;③采樣時間短，患者一次屏氣期間即可完成;④重復(fù)性好，采樣結(jié)果不理想可重復(fù)采樣，選擇最佳圖像進(jìn)行分析;⑤經(jīng)濟(jì)方便，可行性高，無電離輻射及創(chuàng)傷性，患者的依從性好［23］。

正常盆底三維冠狀面上表現(xiàn)為菱形，由恥骨聯(lián)合與肛提肌內(nèi)側(cè)緣圍合而成。盆膈裂孔的最前方為兩側(cè)恥骨支及恥骨聯(lián)合形成倒“V”形強(qiáng)回聲，兩側(cè)緣及后緣為肛提肌，形成“V”或“U”形強(qiáng)回聲。盆膈裂孔內(nèi)的器官自前往后依次為尿道、陰道及直腸。尿道位于恥骨聯(lián)合后方，橫斷面尿道壁呈環(huán)形的低回聲，中間的尿道腔呈無回聲;陰道橫斷面因所在平面不同而呈現(xiàn)不同的形狀，陰道壁回聲強(qiáng)度接近尿道壁，陰道腔呈強(qiáng)回聲;直腸橫斷面呈圓形，直腸壁肌層呈低回聲，而黏膜呈高回聲。盆膈裂孔內(nèi)的器官之間以及器官與恥骨內(nèi)臟肌之間均有軟組織相間隔，且呈中等回聲［23］。

三維超聲評估盆底脫垂的類型，前、中、后盆腔的脫垂發(fā)生時，可見肛提肌裂孔的面積增大，失去正常解剖學(xué)位置，尿道、陰道及直腸將分別被脫出的膀胱、子宮及直腸上段取代。三維重建后可測量肛提肌的面積及使用斷層超聲對肛提肌斷裂的平面及程度進(jìn)行評價。以收縮狀態(tài)下的肛提肌裂孔平面為參考平面，通過4Dview超聲分析軟件設(shè)定2.5 mm的斷層圖像間隔，獲取肛提肌裂孔平面及上方2.5 mm平面、5 mm平面的斷層超聲圖像共3張，當(dāng)3個斷層超聲圖像均發(fā)現(xiàn)肛提肌斷裂，診斷肛提肌完全斷裂，肛提肌斷裂層面＞1 mm而＜3 mm考慮肛提肌部分?jǐn)嗔?。研究證實(shí)，前中盆腔脫垂與肛提肌斷裂相關(guān)［6］。有效的盆底重建術(shù)將盆底網(wǎng)片橫向張開填補(bǔ)整個肛提肌間隙，已達(dá)到支撐盆底器官的目的。在盆底超聲的三維平面下能夠發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片的折疊，對膀胱脫垂復(fù)發(fā)、術(shù)后尿失禁的發(fā)生、疼痛的相關(guān)機(jī)制及預(yù)測網(wǎng)片暴露提出指導(dǎo)意見［24-25］。

2.2.3 動態(tài)MRIMRI也能應(yīng)用于動態(tài)影像學(xué)。動態(tài)MRI采集平面為中矢狀面，此平面上所有的盆腔器官均可見，收集患者在不同狀態(tài)下的圖像。動態(tài)MRI被用于發(fā)現(xiàn)盆底功能紊亂，如脫垂、肛提肌缺陷及肛門括約肌的撕裂。由于MRI對與組織的高分別率能夠識別臨床上難以診斷的復(fù)雜盆底缺陷。Lienemann等［26］通過三維重建肛提肌立體模型模擬分娩過程，研究不同分支的損傷程度發(fā)現(xiàn)，恥骨內(nèi)臟肌受牽拉程度最大因而受損傷最常。通過指導(dǎo)患者做正確的模擬日常生活的活動，動態(tài)MRI能夠發(fā)現(xiàn)前、中、后盆底的復(fù)雜性脫垂，并對脫垂的類型進(jìn)行鑒別，尤其是在后盆腔與直腸套疊的鑒別上，直腸套疊位置的高低是由嵌入的黏膜壁厚薄所決定的，MRI對軟組織成像的優(yōu)勢在診斷直腸套疊的程度和位置上優(yōu)于X線盆腔器官造影術(shù)［27］。

3 結(jié)語

盆底功能障礙的流行病學(xué)及機(jī)制復(fù)雜，醫(yī)師需結(jié)合臨床檢查及新的影像學(xué)手段，從而全面了解POP的機(jī)制、程度及缺陷定位，建立更好更準(zhǔn)確的盆底治療方案及完善的術(shù)后隨訪體系。盆底影像學(xué)技術(shù)尤其是盆底超聲及MRI的發(fā)展能夠更好地探索盆底功能障礙性疾病，成為診治盆底功能障礙性疾病的有力工具，然而，現(xiàn)有的影像學(xué)技術(shù)存在診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、普及率低等問題，仍待解決。

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