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    抗菌藥物不合理使用典型病例分析

    2015-02-09 22:04:14彭江麗,陳潔,喻明麗
    藥學服務與研究 2015年3期
    關鍵詞:抗菌藥物合理用藥

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    ·醫(yī)院藥學·

    抗菌藥物不合理使用典型病例分析

    彭江麗,陳潔*,喻明麗 (云南省昆明市第三人民醫(yī)院藥劑科,昆明 650041)

    [關鍵詞]抗菌藥物;合理用藥;病例分析

    抗菌藥物是防治感染性疾病的主要藥物,臨床應用十分廣泛,但抗菌藥物在臨床治療中的不合理應用以及非臨床的濫用,易導致細菌耐藥和臨床抗感染治療失敗。目前,細菌耐藥問題已成為全球關注的焦點,不合理使用抗菌藥物導致的嚴重后果讓人觸目驚心,因此“安全、有效、經濟、合理用藥”已成為臨床工作的當務之急[1]。現(xiàn)將云南省昆明市第三人民醫(yī)院臨床藥師在實際工作中發(fā)現(xiàn)并干預的抗菌藥物不合理使用案例進行分析和討論,旨在通過學習,不斷積累經驗,促進抗菌藥物合理使用。

    1典型案例和用藥分析

    1.1藥物選擇不當病例1,男,47歲,入院診斷:右上葉前后段肺炎,肺結核待排除。入院當天即開始使用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(商品名 來立信)0.4 g,ivgtt,qd(共7 d)。病例分析:該病人結核待排除,選用左氧氟沙星抗感染,屬藥物選擇不當。左氧氟沙星屬氟喹諾酮類抗菌藥物,兼有抗細菌感染和抗結核分枝桿菌的作用,使用該藥可能混淆細菌性感染與結核病的診斷,不利于明確診斷。需要注意的是,任何情況下都不可以隨意選用氟喹諾酮類藥物治療結核病,一定要嚴格掌握適應證,并做到合理規(guī)范應用[2]。國際上已有不少報道,由于不恰當使用氟喹諾酮類導致肺結核診斷延誤[2]。建議:在結核待排除的情況下,抗感染治療應盡量避免選用氟喹諾酮類(如左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星等),可經驗性給予第二代、第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類抗感染治療,同時積極完善相關檢查以盡快明確診斷。

    病例2,男,44歲,腹部脹痛、腹水、不規(guī)則發(fā)熱(最高體溫39 ℃),入院診斷:乙肝肝硬化(失代償期)合并腹腔感染。用藥情況:頭孢他啶注射液2 g,ivgtt,bid(2013-06-24至2013-06-26);頭孢孟多酯鈉注射液2 g,ivgtt,bid(2013-06-26至2013-07-05)。2013-06-26病程記錄:“病人體溫較前升高,考慮抗感染治療無效,停用頭孢他啶,換用頭孢孟多酯鈉”,換藥后病人仍不規(guī)則低熱。病例分析:乙肝肝硬化(失代償期)合并腹腔感染最常見的致病菌為G-桿菌(腸桿菌科細菌為主)、肺炎球菌、腸球菌、厭氧菌,銅綠假單胞菌和不動桿菌也不少見[3]。頭孢他啶屬第三代頭孢菌素,對G-桿菌抗菌作用明顯超過第一代和第二代頭孢菌素,對G-桿菌產生的超廣譜β-內酰胺酶也高度穩(wěn)定。頭孢孟多酯鈉屬第二代頭孢菌素,抗G-桿菌活性和對G-桿菌產生的超廣譜β-內酰胺酶穩(wěn)定性均優(yōu)于第一代頭孢菌素,但不及第三代頭孢菌素[4]。該病人第三代頭孢菌素使用2 d無效換為第二代頭孢菌素,換藥意義不大。建議:乙肝肝硬化(失代償期)合并腹腔感染可首選第三代頭孢菌素,推薦選用頭孢噻肟(該藥抗菌譜廣,且在腹水中藥物濃度高),必要時可加用甲硝唑或克林霉素。此外可考慮選擇β-內酰胺類+β-內酰胺酶抑制劑復合制劑,嚴重感染時可考慮第四代頭孢菌素+甲硝唑,或碳青霉烯類[3]。同時可行腹腔穿刺抽取腹水送檢,行病原學檢測及培養(yǎng),以指導正確選用抗菌藥物,縮短病程。

    1.2無指征使用抗菌藥物病例3,女,60歲,6 d前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左胸壁集簇性米粒大小皮疹,皮疹發(fā)紅,繼之出現(xiàn)小水泡,無破潰,伴皮疹部位疼痛,疼痛呈持續(xù)性灼燒樣刺痛。入院查體:體溫正常,無畏寒、發(fā)熱,無咳嗽、咳痰,水皰疹無破潰及滲出,疹間皮膚正常無發(fā)紅。白細胞(WBC)、中性粒細胞百分比(N)略低但基本正常。入院診斷:左胸壁帶狀皰疹。用藥情況:除抗病毒、止痛等對癥處理外,還選用頭孢西丁注射液1 g,ivgtt,q12 h抗感染治療7 d。病例分析:帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病,治療方案選擇以抗病毒、止痛、局部藥物為主,神經營養(yǎng)藥、糖皮質激素、免疫調節(jié)劑等可視病情而定,必要時使用抗生素,應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》,根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏結果及時調整用藥[5]。該病人左胸壁帶狀皰疹屬病毒性感染,無繼發(fā)細菌感染跡象,可認為無應用抗菌藥物指征。建議:如果病人出現(xiàn)皰疹局部破損,則可能繼發(fā)細菌感染,這種情況可使用抗菌藥物預防繼發(fā)感染。

    1.3用法用量不當病例4,女,38歲,入院診斷:肺部感染。用藥情況:注射用阿莫西林/舒巴坦鈉4.5 g,ivgtt,qd。病例分析:阿莫西林/舒巴坦鈉說明書中寫到,“成人劑量每次0.75~1.5 g,每日3~4次。根據(jù)病情可增加劑量,但舒巴坦每日最大劑量不能超過4.0 g”。該病人阿莫西林/舒巴坦鈉一日總量一次性給予,屬用法用量不當。建議:嚴格按說明書給藥。阿莫西林/舒巴坦鈉半衰期短(1.08 h),屬時間依賴性抗菌藥物,為保證藥物在體內發(fā)揮最大療效,應根據(jù)藥動學和藥效學相結合的原則給藥,正確用法用量應為:0.75~1.5 g/次,ivgtt,q6 h或q8 h。

    病例5,女,1歲11個月,體重13 kg,因“雙耳后腫痛6 d,發(fā)熱4 d”入院,入院診斷:(1)流行性腮腺炎;(2)急性咽炎、扁桃體炎;(3)病毒性腦炎。用藥情況:注射用替卡西林/克拉維酸鉀1.6 g,ivgtt,bid(共11 d)。病例分析:替卡西林/克拉維酸鉀說明書中寫道“兒童常用劑量:每次80 mg/kg體重,每6~8 h給藥一次”,該患兒僅1歲11個月,替卡西林/克拉維酸鉀單次用量為1.6 g,為成人常用劑量,屬單次劑量過大。另外,該患兒診斷為急性咽炎、扁桃體炎,選用替卡西林/克拉維酸鉀,該藥為廣譜半合成青霉素,對G-桿菌效果更佳,抗菌譜雖也可覆蓋急性咽炎、扁桃體炎的常見致病菌,但不是首選,可認為抗菌藥物選用不適宜。建議:(1)為保證用藥安全,兒童單次劑量應按體重計算。該患兒13 kg,按體重計算單次劑量為:13 kg×0.08 g/kg=1.04 g,故該患兒單次劑量1 g即可。(2)兒童急性咽炎、扁桃體炎常見致病菌以病毒、G+球菌為主,肺炎支原體、肺炎衣原體也較多見,抗菌藥物可首選青霉素鈉、第一代頭孢菌素,對于青霉素或頭孢菌素過敏者可考慮選用阿奇霉素。

    病例6,男,88歲,入院診斷:肺部感染,高血壓。WBC 10.0×109/L,N 0.752,C反應蛋白(CRP)8.4 mg/L,腎功能正常、肝功能輕度受損,電解質紊亂,一般情況稍差,無其他基礎疾病。用藥情況:注射用頭孢西丁鈉3 g,ivgtt,qd(共10 d)。病例分析:頭孢西丁鈉說明書中寫到“成人常用量為1~2 g/次,每6~8 h一次”,該藥屬時間依賴性藥物,主要經腎排泄,中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會《抗菌藥物臨床應用指導原則》明確指出:老年人腎功能呈生理性減退,因此老年病人,尤其是高齡病人接受主要自腎排出的抗菌藥物時,應按輕度腎功能減退情況減量給藥,可用正常治療量的2/3~1/2。該病人88歲,為高齡病人,頭孢西丁鈉單次用量為3 g,比成人常用量單次劑量還高。建議:該病人頭孢西丁鈉用法用量宜為1 g/次,每8~12 h一次。

    1.4預防用藥時機、療程不當病例7,女,35歲,人免疫缺陷病毒(HIV)攜帶者,于2013-07-29 15:05行子宮下段剖宮產術+輸卵管結扎術,于16:19取一活嬰。術后體溫正常,切口換藥無紅腫滲出,無異味,2013-08-03復查血常規(guī):WBC 7.44×109/L,N 0.705,提示基本正常。用藥情況:注射用五水頭孢唑林2 g,ivgtt,bid(2013-07-29 18:23至2013-08-08,共10 d)。病例分析:剖宮產手術屬于Ⅱ類(清潔-污染)切口手術,預防用藥時機是在手術開始前還是結扎臍帶后給藥尚無定論,前者可能更有利于預防切口感染[3]。衛(wèi)生部《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》(征求意見稿)明確指出:一般應短程預防用藥,手術結束后不必再用;若有感染高危因素者,術后24 h內可再用1~3次,特殊情況可延長至術后48 h。該病人術后2 h才開始使用頭孢唑林,屬預防用藥時機明顯滯后。病人雖攜帶HIV,屬感染高危因素者,術后預防用藥時間可酌情延長,但病人術后無明顯感染跡象,術后頭孢唑林預防用藥長達10 d,屬術后預防用藥時間過長,建議若無特殊情況,抗菌藥物應盡量在術后48 h停用。有專家認為,手術后長時間預防應用抗菌藥物并不能進一步提高預防效果,反而易增加藥物毒副作用,易誘導產生耐藥菌株和引起腸道菌群紊亂,增加病人的經濟負擔。

    1.5聯(lián)合用藥不當病例8,女,20歲,3 d前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛(左側為重),近2 d開始出現(xiàn)發(fā)熱,發(fā)熱無明顯規(guī)律,最高體溫達39 ℃,于2013-07-19入院。2013-07-19血常規(guī):WBC 14.48×109/L。入院查體:咽充血,雙側扁桃體Ⅱ度腫大,左側扁桃體見針尖大小膿點,左鎖骨上窩可觸及約鴿蛋大小淋巴結腫大(淋巴結核?淋巴炎?),雙肺未聞及啰音,一般情況可。病人既往于本院診斷為“肺結核,艾滋病(AIDS)”。初步診斷:(1)急性化膿性扁桃體炎;(2)肺結核;(3)AIDS。用藥情況:注射用阿奇霉素0.5 g,ivgtt,bid(2013-07-19至2013-07-22);左氧氟沙星注射液0.5 g,ivgtt,qd(2013-07-19至2013-08-09);注射用美羅培南1 g,ivgtt,tid(2013-07-22至2013-08-07);注射用鹽酸萬古霉素1 g,ivgtt,bid(2013-07-24至2013-08-09);硫酸阿米卡星注射液0.4 g,ivgtt,qd(2013-07-25至2013-08-09)。2013-07-28病人咽痛好轉、發(fā)熱減輕。病例分析:急性化膿性扁桃體炎常見致病菌以溶血性鏈球菌為主,選藥時盡可能選擇針對G+菌的抗菌藥物。該病人為AIDS,存在免疫缺陷,且持續(xù)高熱,有聯(lián)合用藥指征。但病人治療期間選用抗菌藥物品種過多,阿米卡星雖用于抗結核治療,但存在“左氧氟沙星+美羅培南+萬古霉素+阿米卡星”四聯(lián)用藥現(xiàn)象,屬聯(lián)合用藥不當??菇Y核藥易造成肝臟損害,萬古霉素與阿米卡星具明顯腎毒性,四聯(lián)用藥不僅增加病人肝腎負擔,還可能由于病人免疫缺陷更易誘發(fā)二重感染。建議:抗菌藥物聯(lián)合使用必須有嚴格的指征,應能達到協(xié)同或相加的治療效果;單一藥物能有效治療的感染,不需聯(lián)合用藥;聯(lián)合用藥通常采用兩種藥物聯(lián)用,不推薦3種或3種以上藥物聯(lián)用。

    2討論

    抗菌藥物的出現(xiàn)是人類抗感染治療取得的一大成果,目前不合理使用甚至濫用抗菌藥物的現(xiàn)象仍較普遍,真菌性肺炎、非典、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染、艱難梭菌相關性腹瀉與腸炎等疾病不斷出現(xiàn),讓人類嘗到了濫用抗菌藥物的苦果[6]。做到抗菌藥物的合理使用,需要醫(yī)院各個部門相互協(xié)作,采取科學有效的措施,除了落實抗菌藥物處方點評制度、實施獎懲措施外,還應注意以下幾點:(1)根據(jù)當?shù)刂虏【V、細菌耐藥情況、社會經濟水平等狀況,制定切合實際的抗菌藥物使用原則。(2)加大抗菌藥物使用監(jiān)管力度,加強醫(yī)師、藥師合理使用抗菌藥物的理論培訓。(3)落實抗菌藥物分級使用管理辦法,限制藥物的濫用,減少耐藥菌的產生。(4)加大醫(yī)德醫(yī)風再教育力度,使醫(yī)務人員改變服務理念,樹立“以病人為中心”的服務宗旨,在為病人治病的過程中,科學、實事求是地合理應用抗菌藥物[7]。

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    [修回日期]2015-04-24

    [本文編輯]陽凌燕

    [收稿日期]2014-08-20

    DOI:10.5428/pcar20150321

    [中圖分類號]R969.3,R978

    [文獻標志碼]B

    [文章編號]1671-2838(2015)03-0232-03

    作者簡介彭江麗(女),碩士,主管藥師.E-mail:pengjiangli110@163.com*通信作者(Corresponding author):陳潔,E-mail: mlfzp@126.com

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