改革背景下公立醫(yī)院績效考核的成效與困境

□王合森WANG He-sen

隨著我國新一輪醫(yī)藥、衛(wèi)生體制改革的逐步深入，十八屆三中全會提出建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度的總要求，作為建立高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機構運行機制的重要內容之一，綜合績效考核已成為我國公立醫(yī)院改革進程中的重大理論和實踐問題而被各方關注。本文針對公立醫(yī)院綜合績效考核的現狀，取得的成績進行分析，對在公立醫(yī)院改革和建立現代醫(yī)院管理制度進展緩慢背景下所遭遇的困境問題進行探討，以期提高績效考核工作的效率和質量。

醫(yī)院作為醫(yī)療行業(yè)的主體，經營管理的好壞，直接影響到醫(yī)療和服務水平，要實現醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展，必須探索和實施符合時代要求、具有各自特點的醫(yī)院目標考核體系，并在醫(yī)療實踐中不斷改進和完善，達到規(guī)范管理、增強經營活力、降低經營成本、提高經營效益、提升服務水平的目標，通過績效考核，充分調動全體員工的工作積極性，提高醫(yī)療服務質量，減輕病人負擔，提高社會效益。

績效的內涵非常豐富，不同時期，不同學科領域和學派對績效的認識不完全一致，甚至于績效的測量結果，即使在同一機構的同一階段，由于考核的方法和角度不同，也很可能會不一樣?，F代醫(yī)院績效評價是復雜性強和涉及面廣的工作，其實施的影響力不僅體現在操作和落實的各個環(huán)節(jié)，而且最終影響到醫(yī)療服務行為方式和理念的各個方面。同時，由于醫(yī)院具有經營目標的多樣性和醫(yī)療服務的復雜性，以及醫(yī)院間規(guī)模、類型、經營特色、組織機構和人員素質等內在因素的差異性，現代醫(yī)院不可能有一種通用的醫(yī)療績效考核方法，必須體現出醫(yī)院自身特色[1]。綜合分析我院和其它醫(yī)院績效考核，取得了一定成績，但在公立醫(yī)院改革背景下，也存在許多亟待解決的問題。

醫(yī)院績效考核的基本做法

堅持按生產要素分配和按勞分配相結合，堅持效率優(yōu)先，優(yōu)勞優(yōu)得，合理體現分配檔次和兼顧公平的原則，堅持以質量為基礎，以數量為依據，體現獎優(yōu)罰劣、獎勤罰懶的原則，達到提高醫(yī)療服務質量，控制醫(yī)療成本，減輕病人負擔，提高醫(yī)院效益，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的目的[2,3]。

1.分類設置考核單元。將醫(yī)院各科劃分為三類考核單元。一類考核單元為臨床科室，以收支結余、工作效率和效益考核為主；二類考核單元為醫(yī)技科室，以收支結余、工作效率和效益考核為主；三類考核單元為行政后勤等管理類科室，以年度責任制臺賬完成情況及院科合約考核為主。

2.工作量目標。工作量主要是指門診診療人次、出院人次、手術人次、床日數、CD型（疑難重癥病人）病例數等。以各科室各項業(yè)務實際工作量乘以對應工作量標準，綜合考慮科室工作量潛力，確定年度工作量目標。

3.可控成本監(jiān)控指標。以每萬元分解收入可控成本與去年同期對比。

4.醫(yī)療質量控制目標。各職能管理部門對科室進行質量檢查和監(jiān)督，包括藥占比、抗菌藥物占藥品比例、醫(yī)療文書合格率、傳染病管理、院感管理、醫(yī)療安全指標等。

5.服務質量指標。由顧客滿意度、內部員工滿意度、行風投訴、計劃生育完成情況、生產安全等組成。

6.員工個人學習成長指標。包括發(fā)表論文、科研課題、繼續(xù)教育項目、外出進修學習、本科生研究生帶教等任務完成比例。

7.績效考核方法。醫(yī)院綜合目標管理考核實行分級分類管理，并分為平時考核、季度考核、年終考核。各核算科室的季度考核主要內容為工作量指標、可控成本監(jiān)控指標、醫(yī)療質量控制目標等，由醫(yī)院職能管理部門具體執(zhí)行，年度考核為綜合目標責任制的全面考核，由院部組織，考核結果與年度崗位績效掛鉤。

績效工資實行院科二級分配，各崗位員工分配情況由各科自行確定，要遵循分配方案合理，人員思想統(tǒng)一、反復協(xié)商的原則，嚴禁平均分配。各核算單元實行定崗、定編、定員，無特殊情況核算周期內增人不增資，減人不減資。

實行績效考核的主要成果

1.提高了醫(yī)療質量?？冃Э己朔桨妇o緊圍繞“質量、安全”的目標，具有明確的導向性，明確醫(yī)療質量的控制目標，強化缺陷控制，增強了醫(yī)護人員的質量意識，同時促使醫(yī)務人員積極開展新技術新項目，增強醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的動力和后勁；認真落實各項醫(yī)療核心制度，如圍手術管理，危重病人搶救管理等，強化過程監(jiān)督和管理，樹立質量及安全的意識。通過考核的實施，各項質量目標水平明顯提升，全院因質量產生的嚴重醫(yī)療安全和投訴事件明顯下降，在全市醫(yī)療服務質量整體評估中取得了好成績。

2.減輕了患者負擔，提高了患者滿意度。通過加大藥品比例控制，抗菌藥物專項整治，處方點評，人均診療費用等在考核中的作用，大力推廣臨床使用效果好、治療過程相對簡單、費用比較低廉的適宜性技術，遏制通過重復檢查、開大處方、多開貴重藥等方式增加科室收入的不良行為，醫(yī)院藥品收入占總收入比例、抗菌藥物使用比例均明顯下降，患者人均診療費用維持在合理水平，相對減輕了病人的經濟負擔，提高了患者滿意度水平。

3.控制了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)院效益。通過嚴格考核，促使醫(yī)務人員嚴格控制一次性衛(wèi)生材料的使用，自覺選擇性價比較高的高值衛(wèi)生材料，并在細節(jié)上節(jié)省每一分成本支出，如打印機耗材的重復使用、打印紙雙面使用、電子化辦公；并將水、電、洗滌等動態(tài)消耗納入支出成本，杜絕浪費。通過以上措施，既控制了醫(yī)院運營成本，又注重醫(yī)院公益性質，樹立醫(yī)院運營“效益中心”和“成本中心”的雙中心理念，才能在節(jié)約經濟成本的同時，保證醫(yī)院的社會效益和經濟效益同時獲得提升。

績效考核面臨的困境以及對策

1.規(guī)范的崗位管理是績效考核的前提。人力資源是績效考核中第一要素、核心要素。香港公立醫(yī)院人力成本支出占整個支出的比例是80%左右。實施高效、規(guī)范的崗位管理是績效考核的前提和主要支撐，換句話說，沒有合格的崗位管理，就不能實施有效的績效管理。實施崗位管理一是必須針對醫(yī)院每個具體的崗位進行系統(tǒng)的研究，制定工作內容和工作規(guī)范，最后制定出崗位說明書；二是醫(yī)院從整體上對崗位進行設置，即確定應設置多少崗位及每個崗位所需的人員數量，也就是三定：定崗、定編、定員。然而現在存在的問題是相同類型和級別的公立醫(yī)院，其設置的崗位科室不一致，經常出現因人設崗，導致單位冗員；其次，行政部門或行業(yè)沒有針對醫(yī)院每個崗位所需不同層次、不同類別人員的編制數量的指導性標準，導致不同醫(yī)院內相類似的崗位所配備的相同層次和類別的人員數量并不一致，甚至連基本一致也達不到，有的能相差幾倍，直接后果就是部分考核單元人浮于事、效益低下、內耗叢生。產生此類問題的根本原因，正是公立醫(yī)院改革的基本要求，即實現公立醫(yī)院用人自主權，實行按需設崗、競聘上崗、按崗聘用等改革措施（摘自國家《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》）沒有執(zhí)行或沒有認真執(zhí)行?？偠灾?，績效考核的前提是：必須科學地確定考核單元所需不同層次、不同類別人員的數量和質量，要打破部門利益的不合理訴求，從全院一盤棋思想出發(fā)，參照本地區(qū)本行業(yè)人力資源的結構，各專業(yè)的人員稀缺度，做出合理的配置。

2.落實以崗位類別為主的績效差異理念，緩解看病難。國內很多公立醫(yī)院實行的績效考核，之所以沒有充分調動各級人員的積極性，根源之一是沒有充分考慮各類不同崗位的差別，沒有充分按照此種差別進行績效考核，導致不同科室之間存在結構性的大鍋飯和平均主義，臨床一線科室、輔助二線科室、后勤支持三線科室沒有拉開適宜的待遇檔次，沒有體現醫(yī)療行業(yè)內在規(guī)律。民營醫(yī)院、外資醫(yī)院為什么較少存在績效考核引發(fā)的管理問題，其核心正是充分考慮以上差別，并在考核過程中予以充分體現。比如美國梅奧診所的一般醫(yī)師的平均收入是一般護士平均收入的八倍左右，香港的醫(yī)師與護士平均收入之比是3倍左右，國內某省級醫(yī)院醫(yī)師與護士的績效平均收入之比是2.1倍左右，大部分醫(yī)院，尤其是基層公立醫(yī)院的醫(yī)師與護士平均收入連一倍都達不到，差別很小。不同部門的醫(yī)護人員的收入也難以體現差別，甚至出現醫(yī)技輔助崗位的待遇比臨床醫(yī)師還高，臨床醫(yī)師的執(zhí)業(yè)吸引力急劇下降，這也是造成全國兒科醫(yī)師缺口二十多萬的主要原因之一。如何正視及正確解決這個問題？必須建立規(guī)范的公立醫(yī)院運行機制，推行崗位管理制度，實行以服務質量和崗位工作量為主的綜合績效考核制度（摘自《中共中央關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生基本制改革的意見》）。醫(yī)療機構應根據不同的業(yè)務內容、技術水平、風險程度、勞動強度等制定不同的考核內容與分配體系，建立重技術、重實效、重貢獻的獎勵分配機制（衛(wèi)生部［2004］130號文件）。醫(yī)院分配要向關鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜，要逐步拉開關鍵崗位和一般崗位，優(yōu)秀人才與普通員工的收入差距，加大分配激勵作用（衛(wèi)生部［2002］325號文件）。在實踐中，必須充分考慮醫(yī)師與護士、臨床與醫(yī)技崗位、手術科室與非手術科室、門診科室與住院部科室、醫(yī)療業(yè)務部門與行政后勤部門、關鍵崗位與一般崗位的差別，制定傾向性明顯的分配方案，逐步拉開分配差距，但是原則上各類崗位的絕對基數要保持逐步增長，向民營醫(yī)院、外資醫(yī)院看齊，遵循分配的內在規(guī)律，才能吸引優(yōu)秀人才進入并長期服務于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，才不至于進一步加大關鍵醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員的需求缺口，才能在與非公立醫(yī)院人才競爭中處于攻勢，才能進一步緩解看病難，才不會進一步加劇醫(yī)學院畢業(yè)生不愿意到醫(yī)院或不愿意到基層醫(yī)院的趨勢。

3.優(yōu)化績效考核指標組成。績效考核指標的統(tǒng)計分析，關系到考核結果和工資兌現，關系到員工的積極性和病人的利益，如果經濟指標過量了，客觀上加大了患者和政府的經濟負擔，與醫(yī)改的目標相違背，如果激勵不足，績效待遇沒有合理拉開檔次，大家對績效待遇不在乎。要建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫(yī)院績效考核體系，健全以服務質量，崗位工作量和員工滿意度為核心的內部分配機制（摘自《中共中央關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生基本制改革的意見》）。目前實行的績效考核指標重點關注的是崗位工作量指標，成本控制目標（全成本或準成本性質的收支結余）所占權重比較大，部分兼顧了評價醫(yī)療質量目標，但所占權重極低，而針對服務對象滿意度、醫(yī)院公益性的考核則甚少涉及，此種情況偏離了公立醫(yī)院改革的基本目標。美國梅奧診所的績效考核主要是三個方面：第一是技術專長、技能水平；第二是專業(yè)知識水平；第三是工作態(tài)度，采用360度考核法。因為國情不同，要在政策指導下，根據醫(yī)院內部實際情況，科學設置考核指標，要特別注意兩點：一是突出關鍵性指標，應當將服務質量、工作量、滿意度全面考核，并將其作為關鍵績效指標；二是要做到定性指標和定量指標相結合，靈活運用多種績效考核方法，如關鍵指標法、等級評價法、360度考核法，尤其要注意多運用定性或半定量考核，以取得全面信息并使結果趨于客觀。雖然做不到梅奧診所的考核方式，但必須在將來的績效考核實踐中，加大服務質量、服務對象滿意度、醫(yī)院公益性等指標所占權重，以達到或接近百分之五十的權重為目標。

4.績效考核結果的使用。醫(yī)院績效管理主要包括績效計劃、績效實施、績效評價與反饋、績效改進等。醫(yī)院績效考核是對被考核對象過往一定時間內醫(yī)療工作表現和工作成果給予的評價和評判，是醫(yī)院績效管理的一個重要環(huán)節(jié)。反過來，績效評價指標的選擇、統(tǒng)計、分析，涉及醫(yī)院管理部門和臨床各科室工作全過程的監(jiān)督和管理，是醫(yī)院各部門協(xié)調運作和提升其醫(yī)療服務執(zhí)行力的有效途徑，對落實醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、促進醫(yī)院人事變動、員工職業(yè)規(guī)劃和培訓、成本核算、質量管理、薪酬制度等管理工作的深入拓展及醫(yī)院內部醫(yī)療資源的合理配置、不斷提高醫(yī)院管理效率等方面均有重要意義。在實際運作中，絕大多數單位對績效考核結果的使用存在單一、片面、狹隘的現象，普遍僅僅理解為獎金發(fā)放、薪酬調整的依據，而忽略了績效考核結果在人事管理、人事變動、員工的學習培訓、職業(yè)生涯規(guī)劃中的重要作用，眾所周知，職業(yè)生涯規(guī)劃方面的激勵是現代醫(yī)院管理的重要方向之一，而僅僅停留在經濟激勵方面，則不可避免地會出現激勵的邊際效應遞減的負面效果。這是擺在醫(yī)院績效工作決策者和執(zhí)行者面前的一道難題。

5.補償機制落實不到位?？冃Ч芾砼c考核面臨的基本衛(wèi)生體制改革要求，即破除“以藥補醫(yī)”機制，推進醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道，逐步提高人員經費支出占業(yè)務支出的比例（摘自《中共中央關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生基本制改革的意見》），其中藥品加成收入已經取消（深圳），但服務收費的調整提高還沒有實施，過往以至現在較長時間政府對醫(yī)院的投入比例處于下降的趨勢，而且存在投入結構扭曲的情況，以固定資產投入為主，人員事業(yè)經費投入比例過低，對醫(yī)方的經濟補償機制不合理，而這恰是公立醫(yī)院各項改革措施中的首要的前置條件。按照醫(yī)改的路徑，穩(wěn)妥推進補償機制改革的進程，增加政府對衛(wèi)生行業(yè)的投入，提高醫(yī)療技術服務價格，提高人員經費支出占業(yè)務支出的比例，以達到70%為遠期目標。相信在新醫(yī)改的推動下，績效考核的推行，必然對醫(yī)院的補償機制和員工收入產生重大影響，反過來，政府對公立醫(yī)療機構的補償機制的建立及落實到位，才能使績效考核真正回歸到以考核公益性質和運行效率為重點，以服務質量及崗位工作量為主要考核內容的綜合績效考核的正確道路上來。

1 潘傳德.現代醫(yī)院醫(yī)療績效評價應注意的幾個問題[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013,29(2):124-126

2 余嵐.醫(yī)院績效工資改革的實踐與探索[J].中華現代醫(yī)院管理雜志，2012,10(6):56-57

3 馬春峰，孫紅梅，張曉友.改進目標考核體系全面提升醫(yī)院管理績效[J].中華現代醫(yī)院管理雜志，2012,10(1):31-32