1例腎移植術后腹瀉患者的藥學監(jiān)護

羅麗芳，劉立民

(江西省人民醫(yī)院藥劑科，南昌 330006)

1例腎移植術后腹瀉患者的藥學監(jiān)護

羅麗芳，劉立民

(江西省人民醫(yī)院藥劑科，南昌 330006)

目的 為臨床藥師參與腎移植術后腹瀉的治療，開展藥學服務提供經(jīng)驗。方法 臨床藥師結合患者臨床表現(xiàn)和藥學專業(yè)相關知識，在患者兩次腹瀉時提供的合理用藥建議。結果 通過對患者實施全程藥學監(jiān)護，患者腹瀉得到有效控制。結論 藥師參與腎移植術后腹瀉治療方案的制定，有利于提高臨床治療水平，促進合理用藥。

嗎替麥考酚酯；他克莫司；藥學監(jiān)護；臨床藥師；移植，腎；腹瀉；

腹瀉為腎移植術后常見并發(fā)癥。與非移植腹瀉患者相比，腎移植患者本身存在多種慢性疾病，且需長期使用免疫抑制藥，故其病情復雜，治療有特殊性[1]。筆者對1例腎移植術后腹瀉患者實施藥學監(jiān)護，參與制定和調(diào)整治療方案，探討臨床藥師在實際工作中如何對此類患者進行個體化藥學監(jiān)護。

1 病例概況

患者，男，58歲。因腎移植術后8年，腹瀉1個月余住院。8年前因尿毒癥行同種異體腎移植術，術后一直口服環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯+潑尼松抗排斥治療，1個多月前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，曾在當?shù)蒯t(yī)院予頭孢曲松和左氧氟沙星抗感染治療，癥狀反復，為求診治來我院。體溫36.0 ℃，呼吸 20次·min-1，脈搏72 次·min-1，血壓88/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹平坦，右下腹見一約15 cm長的斜行手術瘢痕，腹軟，無壓痛、反跳痛，右下腹可觸及移植腎，無壓痛、叩擊痛，腸鳴音稍亢進。血肌酐185 μmol·L-1。入院診斷：腹瀉；腎移植狀態(tài)。

2 主要治療經(jīng)過與藥學監(jiān)護

入院后予環(huán)孢素軟膠囊 100 mg，po，q12h，嗎替麥考酚酯 0.5 g，po，q12h，潑尼松 10 mg，po，qd抗排斥，羥苯磺酸鈣 0.5 g，po，q12h改善微循環(huán)，補液等。第2天腹瀉未見好轉，血常規(guī)、大小便常規(guī)及電解質檢測結果均未見明顯異常。臨床藥師詳細了解病史、檢查結果和用藥情況?？紤]腹瀉與免疫抑制藥嗎替麥考酚酯有關，與臨床醫(yī)師討論后，達成一致意見，將嗎替麥考酚酯改為咪唑立賓。嗣后2 d無腹瀉。第5天醫(yī)師考慮到近段時間肌酐一直偏高，而他克莫司在移植患者的短期生存率和肌酐的控制上均優(yōu)于環(huán)孢素，將環(huán)孢素改為他克莫司(1.0 mg，po，q12h)，隨后3 d無腹瀉。第9天腹瀉再發(fā)，此時檢測他克莫司血藥濃度為11.9 μg·L-1。臨床藥師認為是他克莫司濃度過高所致，與醫(yī)師討論后，他克莫司減量：0.5 mg，po，q12h，隨后腹瀉漸緩解至消失。3 d后復查他克莫司濃度為6.7 μg·L-1，出院。

2.1 初始腹瀉的分析與干預 腎移植術后腹瀉常見原因如下：真菌、細菌或病毒的機會性感染，移植物抗宿主病，淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，抗生素相關性腹瀉，免疫抑制藥物相關性腹瀉，結腸癌，炎性腸病等?；颊呷朐簳r的疾病特點為：腹瀉1個月余，無發(fā)熱，無腹痛；予頭孢曲松和左氧氟沙星抗感染治療無效；血常規(guī)、大便常規(guī)無明顯異常。根據(jù)其疾病特點，暫排除了真菌、細菌或病毒的感染可能、移植物抗宿主病、淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤和抗生素相關性腹瀉。而結腸癌、炎性腸病的發(fā)生概率較低，因其不愿接受腸鏡檢查，故暫不考慮這兩種疾病。入院時所使用的環(huán)孢素和嗎替麥考酚酯均有引起腹瀉的可能，且嗎替麥考酚酯與環(huán)孢素或他克莫司聯(lián)用后會使腹瀉概率大大提高，嗎替麥考酚是引起腹瀉的重要原因[2]。因此藥師考慮入院時的腹瀉由嗎替麥考酚酯所致。腎移植術后免疫抑制藥相關性腹瀉的治療包括對癥治療和對因治療。對癥治療包括飲食處理(輕、重型腹瀉予清淡流質或半流質飲食，重型伴嘔吐者可暫禁食)，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂和營養(yǎng)失衡，必要時給予蒙脫石等止瀉藥和微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群?；颊呷朐汉笠呀o予對癥治療，現(xiàn)主要圍繞對因治療展開，即調(diào)整免疫抑制藥。因考慮是嗎替麥考酚酯引起的腹瀉，且嗎替麥考酚酯致腹瀉不存在劑量依賴關系，可能是局部機制[2-4]。藥師建議停止使用嗎替麥考酚酯，改用咪唑立賓繼續(xù)抗排斥治療。該患者在入院第2天改嗎替麥考酚酯為咪唑立賓后腹瀉明顯好轉。

2.2 再發(fā)腹瀉的分析與干預 入院后第9天再發(fā)腹瀉，此時患者由環(huán)孢素改用他克莫司已有4 d，結合藥物的半衰期考慮，血藥濃度已達穩(wěn)態(tài)，藥師建議監(jiān)測其血藥濃度，查他克莫司濃度為11.9 μg·L-1。腎移植術后8年他克莫司的正常濃度范圍為5～8 μg·L-1，此次監(jiān)測結果高于正常范圍[5-6]。由于他克莫司引起腹瀉發(fā)生的概率較高，且他克莫司致腹瀉存在劑量依賴性[7-8]?；颊咴谖从盟四局案篂a已明顯好轉，使用他克莫司初期血藥濃度較低尚未達穩(wěn)態(tài)時亦未出現(xiàn)腹瀉，故藥師認為腹瀉可能與他克莫司濃度過高有關，建議將他克莫司劑量減半。隨后患者腹瀉逐漸緩解至消失，3 d后復查他克莫司濃度為6.7 μg·L-1，達目標濃度。

3 討論

由于大劑量使用免疫抑制藥和預防性使用廣譜抗菌藥物，大多數(shù)患者在移植后不同時期出現(xiàn)不同程度的以腹瀉為主的腸道癥狀。腎移植術后腹瀉的原因眾多，而免疫抑制藥相關性腹瀉是其重要原因之一。研究報告，在移植患者的治療過程中使用的免疫抑制藥物導致腹瀉發(fā)生率如下：環(huán)孢素為10.3%，他克莫司為21.8%，嗎替麥考酚酯+環(huán)孢素為17.8%，嗎替麥考酚酯+他克莫司為53.1%[2]。顯然環(huán)孢素和他克莫司均能引起腹瀉，且兩藥與嗎替麥考酚酯聯(lián)用后腹瀉的概率顯著提高，因此腎移植術后出現(xiàn)免疫抑制藥相關性腹瀉時，臨床藥師首先應當考慮腹瀉是否由嗎替麥考酚酯所致。

各種免疫抑制藥不僅引發(fā)腹瀉的概率不同，作用機制亦有所不同。早期研究認為環(huán)孢素可能通過減少腸道對葡萄糖的吸收致腹瀉，后來研究表明環(huán)孢素并不影響葡萄糖的吸收，其機制需進一步研究[9-10]。他克莫司常見的消化道毒性為腹瀉，研究發(fā)現(xiàn)他克莫司可能通過降低腸道上皮的活力，減少葡萄糖的吸收，導致腹瀉[10]。關于嗎替麥考酚酯引起腹瀉的機制亦未明確，研究顯示其可以導致小腸絨毛萎縮和結腸腐蝕性改變，此病理變化可能是導致腹瀉的重要原因[11-12]。曾推測嗎替麥考酚酯致腹瀉有劑量依賴性[13]，后來研究顯示，嗎替麥考酚酯及其代謝物的濃度與腹瀉無直接關聯(lián)，其引起腹瀉的機制可能是局部機制，涉及到嗎替麥考酚酯的代謝物霉酚酸的葡萄苷酸化[2-4]。由于各種免疫抑制劑引發(fā)腹瀉的作用機制不同，臨床藥師所實施的藥學干預也應有所不同。當考慮是嗎替麥考酚酯致腹瀉時，因其不存在劑量依賴性，應建議直接停藥；當考慮是他克莫司致腹瀉時，因其具有劑量依賴性，應建議及時監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)監(jiān)測結果調(diào)整他克莫司的劑量。

器官移植術后患者腹瀉發(fā)生率較高，其中有很大一部分與免疫抑制藥的使用有關，而嗎替麥考酚酯和他克莫司是常引起腹瀉的兩個免疫抑制藥，臨床藥師在實施藥學監(jiān)護過程中應建議臨床用藥時注意病因分析，加大血藥濃度監(jiān)測頻率，及時調(diào)整用藥方案。

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DOI 10.3870/yydb.2015.08.034

2014-06-03

2014-08-13

羅麗芳(1981-)，女，湖南永州人，主管藥師，碩士，研究方向：臨床藥學。電話：0791-86895763，E-mail：luolif8108@163.com。

R969.3；R617

B

1004-0781(2015)08-1112-02