急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后超敏C反應(yīng)蛋白、腦鈉肽水平的預(yù)后價(jià)值

程小兵，潘文博，鐘萬生，楊玉雯，徐承華

· 論著 ·

急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后超敏C反應(yīng)蛋白、腦鈉肽水平的預(yù)后價(jià)值

程小兵，潘文博，鐘萬生，楊玉雯，徐承華

目的探討急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后血漿腦鈉肽（BNP）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平與臨床預(yù)后的關(guān)系。方法納入2012年10月至2014年1月合肥市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的ACS且行PCI治療的患者120例。入院后根據(jù)血漿BNP和 hs-CRP水平分組。分別于PCI術(shù)后3～5 d、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查，測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），左室舒張末期容積（LVEDV），左室收縮末期容積（LVESV）等指標(biāo)。對患者住院期間、PCI術(shù)后30 d、術(shù)后3個(gè)月病死率及主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生率和心功能進(jìn)行隨訪。結(jié)果ACS患者病死率和MACE事件發(fā)生率隨血漿BNP、hs-CRP水平的升高呈明顯遞增趨勢（P＜0.05），血漿BNP水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.782，P＜0.001），與血清hs-CRP呈正相關(guān)（r=0.736，P＜0.001）。結(jié)論hs-CRP、BNP對ACS行PCI治療患者的預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。

腦鈉肽；超敏C反應(yīng)蛋白；主要心臟不良事件；心功能

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已經(jīng)成為治療AMI的重要手段。超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitive-reactive protein，hs-CRP）是超急性期反應(yīng)蛋白，參與局部或全身炎癥反應(yīng)。既往研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化不僅僅是脂質(zhì)聚集，而且是一個(gè)慢性炎癥過程[1-3]，而hs-CRP與介入預(yù)后的關(guān)系報(bào)道較少。腦鈉肽（BNP）近年來成為心血管系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)及臨床研究熱點(diǎn)，楊波等[4]研究中血清BNP水平與左室舒張末壓力（LVEDP）在非急性心肌梗死（AMI）研究者中有高度的相關(guān)性，AMI時(shí)血漿BNP濃度明顯升高，BNP的升高程度與心肌梗死面積呈正相關(guān)。本研究以ACS行PCI治療的患者作為研究對象，觀察患者血清BNP、hs-CRP的水平與PCI術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的病死率和主要心臟不良事件的發(fā)生率的關(guān)系，以期為患者遠(yuǎn)期預(yù)后提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象納入2012年10月至2014年1月合肥市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的ACS且行PCI的患者120例。其中男性74例，女性46例，年齡為33～80（60.6±11.4）歲，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）45例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者23例，不穩(wěn)定性心絞痛（UA）32例。ACS的診斷參照美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)2007年4月修訂后的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能Ⅲ級及以上，年齡＞85歲；既往有心肌梗死病史、PCI史、發(fā)病超過12 h，有心肌病，瓣膜性心臟病史；合并有嚴(yán)重肝、腎功能不全；腫瘤患者；急慢性感染性疾??；風(fēng)濕性疾病患者；合并可能影響測定結(jié)果的疾病[5,6]，如合并妊娠、急性腎功能衰竭、腦缺血、周圍血管疾?。ㄩg歇跛行）、腸系膜缺血、發(fā)熱等疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 分組入院后在PCI前抽靜脈血檢測血漿BNP和hs-CRP水平，平均時(shí)間為（16.4±5.8）h，根據(jù)血漿BNP水平分為四組，A組：BNP＜100 ng/L；B組:100≤BNP＜400 ng/L；C組：400≤BNP＜1000 ng/L；D組：BNP≥1000 ng/L組。根據(jù)血漿hs-CRP水平分為三組：A'組：hs-CRP＜5.0 mg/L；B'組：5.0 mg/L ≤hs-CRP＜10.0 mg/L；C'組：hs-CRP≥10.0 mg/L。

1.2.2 臨床治療所有行PCI治療前均給予負(fù)荷量氯吡格雷，阿斯匹林，他汀類藥物（阿托伐他汀或瑞舒伐他?。└鶕?jù)病情加用低分子肝素、替羅非斑、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、靜脈使用硝酸酯類治療等。

1.2.3 觀察指標(biāo)所有患者入院后進(jìn)行病史詢問、體格檢查、心電圖及血生化檢查[包括肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、肌鈣蛋白I（cTnI）、血脂等]。均擇期行超聲心動(dòng)圖檢查，用Philips IE33彩色超聲心動(dòng)圖儀，探頭頻率為3.15 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，采用胸骨左緣左室長軸切面獲取左室標(biāo)準(zhǔn)圖像。測定左房內(nèi)徑（LA）、舒張末期室間隔厚度（Ⅳs）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVEDs）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并觀察室壁運(yùn)動(dòng)情況。對患者住院期間、術(shù)后30 d、3個(gè)月病死率及主要心臟不良事件（MACE）（包括心源性死亡、再發(fā)心絞痛、再次心肌梗死、繼發(fā)心力衰竭和再入院的復(fù)合終點(diǎn)）發(fā)生率和心功能進(jìn)行隨訪。

1.2.4 BNP和hs-CRP檢測方法均在入院后或PCI術(shù)前抽取肘靜脈抗凝血3 ml，放入依地酸鈣鈉（EDTA）抗凝試管中，以3000 r/min離心20 min，取血清于-70℃冰箱保存?zhèn)溆茫瑖?yán)格按照試劑盒要求行ELISA法測定BNP和hs-CRP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均以SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本單因素方差分析，組間比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間率的比較使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料間關(guān)采用Speraman相關(guān)性分析，多因素分析應(yīng)用Logistic多元逐步回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同BNP水平組患者一般資料比較根據(jù)BNP水平分為四組，四組患者在性別構(gòu)成、合并高血壓、腦梗死、糖尿病、吸煙、血糖水平等方面，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），四組間血天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌酐（Crea）及心率（HR）水平隨著BNP的升高明顯升高（P＜0.05）（表1）。

2.2 不同hs-CRP水平組患者一般資料根據(jù)hs-CRP水平分為三組，三組患者在性別構(gòu)成、合并高血壓、腦梗死、糖尿病、吸煙史方面，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；三組患者血AST、CK-MB、Crea及HR水平隨著hs-CRP的升高也明顯升高（P＜0.05）（表2）。

2.3 患者BNP水平與病死率和MACE發(fā)生率關(guān)系A(chǔ)組（BNP＜100 ng/L）患者住院期間、術(shù)后30 d及3個(gè)月隨訪均無死亡事件發(fā)生。住院期間、術(shù)后30 d、術(shù)后3月各組患者死亡事件發(fā)生率隨著血漿BNP水平的升高呈明顯遞增趨勢（P＜0.05）。住院期間死亡8例（惡性心律失常死亡2例，心源性休克死亡4例，心力衰竭合并肺部感染或消化道出血死亡2例），住院期間、術(shù)后30 d、術(shù)后3月各組MACE發(fā)生率隨著血漿BNP水平的升高而呈明顯遞增趨勢（P＜0.05，表3）。

2.3 hs-CRP與患者病死率和MACE發(fā)生率的關(guān)系按照hs-CRP值的不同分為三組，術(shù)后30 d、術(shù)后3月各組死亡率隨著血漿hs-CRP水平的升高而呈明顯遞增趨勢（P＜0.05）；術(shù)后30 d、術(shù)后3月各組MACE發(fā)生率隨著血漿BNP水平的升高而呈明顯遞增趨勢（P＜0.05，表4）。

2.4 血BNP與心功能相關(guān)指標(biāo)及hs-CRP、cTnI的相關(guān)性將入院同時(shí)抽血測血清BNP、 Hs-CRP濃度、LVEF及左室舒張及收縮的容積進(jìn)行相關(guān)性分析所示：BNP濃度與hs-CRP呈正相關(guān)（r=0.736，P＜0.001）， BNP濃度與LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.782，P＜0.001）。

2.5 血清hs-CRP與心功能等指標(biāo)的相關(guān)性血清hs-CRP與呈LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.735，P＜0.001），與LVEDV呈正相關(guān)（r=0.54，P＜0.01）和LVESV呈正相關(guān)（r=0.46，P＜0.001）。

3 討論

表2 不同hs-CRP水平組患者一般資料比較

ACS是一組臨床常見的心血管疾病，其病理生理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊炎性反應(yīng)活躍，斑塊出血、破裂、血小板聚集、冠狀動(dòng)脈痙攣、狹窄或閉塞、致心肌缺血或者壞死。近年來隨著醫(yī)學(xué)科研的發(fā)展，大量的心臟標(biāo)記物被發(fā)現(xiàn)。其中包括以以肌鈣蛋白代表的生化標(biāo)記物，如BNP、hs-CRP、Cys C、可溶性的CD40抗原、胎盤生長因子、金屬基質(zhì)蛋白酶、血清抗心磷脂抗體等，經(jīng)臨床研究證實(shí)這一系列新的生化標(biāo)志物均與ACS的預(yù)后相關(guān)，具有明顯分層意義。有學(xué)者提出多標(biāo)記物聯(lián)合預(yù)測ACS預(yù)后的策略，并認(rèn)為多標(biāo)記物聯(lián)合策略將成為未來對ACS危險(xiǎn)分層的一個(gè)趨勢，在國外報(bào)道較多，但國內(nèi)相關(guān)的研究報(bào)道并不多見。故本研究對120患者進(jìn)行hs-CRP及BNP檢測，與其預(yù)后做相關(guān)分析，以為臨床判斷預(yù)后提供參考。

表3 BNP水平與病死率和MACE的關(guān)系（n，%）

表4 超敏-CRP水平與病死率和MACE的關(guān)系（n，%）

BNP是一種相對分子量為3500的多肽類激素，左心室容量及壓力負(fù)荷增加和心肌缺血是引起B(yǎng)NP合成和分泌增加的兩大主要原因。左心室的牽張和心室壁張力的增加是BNP合成和分泌的主要調(diào)節(jié)因素[7]。BNP除能產(chǎn)生強(qiáng)大的排鈉、利尿作用，另一方面能通過抑制RASS系統(tǒng)而得到改善心室重構(gòu)的目的[8,9]，另一方面通過其自身的抗增殖、抗纖維化來達(dá)到延緩心室重塑作用。有研究[10]相關(guān)分析表明，心血管病患者心功能分級與患者血清BNP濃度、LVEDs、LVEDd、左心室舒張末期容積之間呈正相關(guān)，而與LVEF呈負(fù)相關(guān)。在本研究中經(jīng)過對BNP與LVEF進(jìn)行相關(guān)分析，呈明顯的負(fù)相關(guān)可以看出（r=-0.782，P＜0.001）而與左心室舒張末期容積（r=0.50，P＜0.01）、收縮末容積呈正相關(guān)（r=0.55，P＜0.01）。隨著BNP水平的升高，各組的住院期間的病死率和主要不良心臟事件均隨之升高。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)可能與ACS患者主要表現(xiàn)為舒張功能不全，因?yàn)樵O(shè)計(jì)排除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)考慮到嚴(yán)重的心衰對BNP的影響，從而排除這部分病例。BNP對于ACS患者而言是一個(gè)強(qiáng)有力的有效的長期死亡率的預(yù)后因子，BNP水平較高者有較高的死亡和發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)[11]?？傊?，對于ACS患者可以根據(jù)BNP的水平制定治療計(jì)劃和藥物調(diào)整，近一步幫助指導(dǎo)治療。

C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）是一種是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，多由肝細(xì)胞在細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6、細(xì)胞壞死因子-α、γ干擾素、轉(zhuǎn)化生長因等刺激下由肝臟細(xì)胞合成，外周血淋巴細(xì)胞也可以少量產(chǎn)生。Li等[12]早在20世紀(jì)90年代的研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP增高可強(qiáng)烈預(yù)測未來冠狀動(dòng)脈事件。早期研究表明，hs-CRP增高和AMI及ACS的預(yù)后有關(guān)[13]。本實(shí)驗(yàn)通過對120例行介入治療的ACS患者檢測血清hs-CRP，觀察其住院期間，1個(gè)月，3個(gè)月的病死率，主要心臟不良事件發(fā)生率。發(fā)現(xiàn)隨著hs-CRP升高，患者病死率及MACE發(fā)生率顯著升高。將多變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析中，hs-CRP預(yù)測住院期間死亡率模型無意義。

在本研究中， ACS患者的hs-CRP和BNP中濃度對于不同患者均有不同程度的升高，兩者對ACS患者行PCI治療的近期預(yù)后提供預(yù)測信息。值得臨床推廣。

[1] Ross R. Atheroclerosis in inflammatory disease[J]. N Engl J Med, 1999,340(2):115-26.

[2] Famer JA,Gotto AM Jr. Dyslipidemia and other risk factors for coronary artery disease.In: Braunwald E，ed. Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine[M]. 5th ed. Philadelphia: Saunders,1997:1126-160.

[3] 李建軍, 李庚山. 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的研究進(jìn)展[J]. 中華老年心血管病雜志,2001,2(3):273-8.

[4] 楊波,夏勇. BNP與急性冠脈綜合征患者左心功能相關(guān)性研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(7):1017-20.

[5] Maisel AS,Clopton P,Krishnaswamy P,et al. Impact of age,race,and sex on the ability of B-type natriuretic peptide to aid in the emergency diagnosis of heart failure ：Results from the breathing not properly（BNP）multinational study[J].Am Heart J,2014,147(6):1078-84.

[6] Stein BC,Levin RI. Natriuretic peptides：physiology,therapeutic potential,and risk stratification in ischemic heart disease[J]. Am Heart J,1998,135(5):914-23.

[7] Iwanaga Y,Nishi I,Furuichi S,et al. B-type natriuretic peptide strongly reglects diastolic wall stress in patients with chronic heart failure[J]. J Am Cardiol,2006,47(4):742-8.

[8] Dsouza SP,Baxter GF. B-type natriuretic peptide limits infarct size in rat isolated hearts via KA TP channel opening[J]. Physiol Heart Circ Physiol,2008,284(5):1592-600.

[9] Tamura N,Ogawa Y,Chusho H,et al. Cardiac fibrosis in mice lacking brain natriuretic peptide[J]. Proc Natl Acad Sci USA,2013,97(8):4239-44.

[10] 趙玉生,田亞平,高偉,等. 心血管病患者血漿N-端腦鈉素前體濃度與心功能的關(guān)系[J]. 中國循環(huán)雜志,2004,19(1):46-9.

[11] 李曉陽,郭學(xué)青. C反應(yīng)蛋白[J]. 河北醫(yī)學(xué),2002,8(9):856-7.

[12] Li JJ. Silent myocardial ischemia may be related to inflammatory response[J]. Med Hypotheses,2004,62(8):252-6.

[13]楊勝利,何秉賢. C反應(yīng)蛋白和冠心病[J]. 中華心血管病志,2001,29(3):187-8.

Prognosis values of high sensitivity C-reactive protein and brain natriuretic peptide in patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention

CHENG Xiao-bing, PAN Wen-bo, ZHONG Wan-sheng, YANG Yu-wen, XU Cheng-hua. Department of Cardiology, Third People's Hospital of Hefei City, Hefei Third Clinical College, Anhui Medical University, Hefei 232000, China.

CHENG Xiao-bing, E-mail: 18054099725@189.cn

ObjectiveTo discuss the relationship among brain natriuretic peptide (BNP), high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) and clinical prognosis in patients with acute coronary syndrome (ACS) after percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsACS patients undergone PCI (n=120) were chosen from Oct. 2012 to Jan. 2014, and divided into groups according to levels of plasma BNP and hs-CRP. All groups were given examinations of echocardiogram for detecting LVEF, LVEDd, LVEDV and LVESV after PCI for 3-5 d, 1 m and 3 m respectively. The mortality, incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) and heart function were followed up during hospitalization and 30 d and 3 m after PCI.ResultsThe mortality and incidence of MACE showed a significant ascending trend as BNP and hs-CRP increased in ACS patients (P＜0.05). BNP was negatively related to LVEF (r=-0.782, P＜0.001), and positively related to hs-CRP (r=0.736, P＜0.001).ConclusionThe level changes of hs-CRP and BNP is significant to the prognosis in patients with ACS undergone PCI.

Brain natriuretic peptide; High sensitivity C-reactive protein; Major adverse cardiovascular events; Heart function

R541.4

A

1674-4055(2015)06-0839-04

2015-06-09）

（責(zé)任編輯：田國祥）

232000 合肥,合肥市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院(程小兵,潘文博,鐘萬生)；皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(楊玉雯);安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院心內(nèi)科(徐承華)

程小兵,E-mail:18054099725@189.cn

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.36