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    疑似腦源性暈厥為表現(xiàn)的嚴重房室阻滯和束支阻滯2例

    2015-02-09 14:00:36謝立王曉明陳念石紅玲
    關(guān)鍵詞:腦源右束完全性

    謝立,王曉明,陳念,石紅玲

    · 病例報告 ·

    疑似腦源性暈厥為表現(xiàn)的嚴重房室阻滯和束支阻滯2例

    謝立,王曉明,陳念,石紅玲

    1 臨床資料

    病例1:患者男性,78歲,主因“無明顯誘因出現(xiàn)一過性意識喪失” 來我院神經(jīng)內(nèi)科就診。既往高血壓病史30年,最高達160~180/100~120 mmHg(1mmHg=0.133kPa),口服纈沙坦氫氯噻嗪片1/日,規(guī)律服藥,血壓控制在130~145/80~90 mmHg。發(fā)病時伴肢體抽搐,無惡心、嘔吐及大小便失禁。頻繁時發(fā)作4~5次/日,持續(xù)時間3~5 s。頭顱MR示:多發(fā)腔隙性腦梗塞,疑似腦源性暈厥。經(jīng)藥物治療(腦安滴丸、胞二磷膽堿鈉片、阿司匹林等)無效轉(zhuǎn)診心內(nèi)科。入科查體:脈搏:66 次/分,血壓144/67 mmHg,雙肺呼吸音清,心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,常規(guī)心電圖正常?;颊吲宕?4 h動態(tài)心電圖檢查時,再次出現(xiàn)暈厥癥狀,動態(tài)心電圖示間歇性房室阻滯,心室停搏最長時間19 s(圖1),于當日安裝臨時起搏器治療。起搏頻率60 次/分,起搏閾值0.5V,感知度3.5 mV,起搏電壓3V。安裝后患者未再出現(xiàn)頭暈及暈厥癥狀,符合植入永久性起搏器手術(shù)適應癥,完善住院后相關(guān)檢查,擇日對患者植入永久性心臟起搏器。測試電極導線參數(shù):起搏頻率60 次/分,心房電壓1.4 V,阻抗460Ω,P波高度2.4 mv;心室電壓1.6 V,阻抗640Ω,R波高度11 mv。術(shù)后起搏器工作良好(圖2),患者無不適癥狀而出院。

    圖1 竇性心律,間歇性房室阻滯,心室停搏

    病例2: 患者男性,67歲,主因“活動后頭暈、黑朦、心前區(qū)胸痛一個月”,分別就診當?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)科和心內(nèi)科治療(具體用藥不詳),神經(jīng)科相關(guān)檢查未見異常。冠脈CT顯示前降支近段鈣化,近中段呈重度狹窄。心電圖示竇性心律、完全性右束支阻滯伴P-R間期延長、室性早搏。臨床診斷為:冠心病、心律失常:室性早搏。藥物治效不佳,近期頭暈伴黑朦癥狀加重收住我院心內(nèi)科。入院查體:脈搏41 次/分,血壓112/68 mmHg,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音及病理性雜音。心電圖示:竇性心律、完全性右束支傳導阻滯合并二度2∶1阻滯。24 h動態(tài)心電圖提示:竇性心律,心室內(nèi)三束支阻滯(完全性右束支阻滯、間歇性左束支分支阻滯合并2∶1~3∶1阻滯),交界性逸搏心律,短陣房性心動過速(圖3-4)?;颊呷ё铚\斷明確,符合植入起搏器手術(shù)適應癥,遂行永久性起搏器(雙腔)置入術(shù)。測試電極導線參數(shù):起搏心率60 次/分,心房電壓0.9 V,阻抗420Ω,P波高度1.8 mv;心室電壓0.9 V,阻抗760Ω,R波高度8.5 mv。術(shù)后起搏器工作良好(圖5)。因患者拒絕后續(xù)冠心病介入治療,經(jīng)藥物治療癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

    2 討論

    老年人具有典型持續(xù)性嚴重房室阻滯(高度、三度房室阻滯)和心室內(nèi)三束支阻滯心電圖特征,臨床易于診斷。常見病因有:冠心病、高血壓病、慢性心肌組織纖維化退行性變及嚴重藥物毒副作用等[1]。 本文中的兩例患者皆為老年人出現(xiàn)黑朦及暈厥癥狀首診于神經(jīng)內(nèi)科,誤診為腦源性暈厥,實為嚴重房室阻滯和三束支阻滯導致心源性暈厥,從而延誤診斷。上述病因?qū)е垄蚨确渴易铚⑦M展為嚴重房室阻滯臨床上并不少見。動態(tài)心電圖示:嚴重房室阻滯或心室內(nèi)三束支阻滯圖形,部分患者中常表現(xiàn)為間歇性特征并伴有癥狀性緩慢逸搏心律。當癥狀緩解時,房室阻滯或心室內(nèi)三束支阻滯可自行改善或消失[2,3],因其表現(xiàn)時間短,常規(guī)心電圖難以捕捉,致使病例1中患者誤診斷為腦源性暈厥予以治療。

    圖2 患者植入永久性起搏器術(shù)后心電圖

    圖3 竇性心律,完全性右束支阻滯伴2∶1~ 3∶1阻滯

    圖4 竇性心律,短陣房性心動過速,完全性右束支阻滯伴2∶1阻滯

    老年人心臟傳導系統(tǒng)隨年齡發(fā)生纖維化慢性退行性變,導致竇房結(jié)、房室結(jié)浦氏細胞及束支傳導功能降低,臨床表現(xiàn)為病態(tài)竇房結(jié)綜合征(病竇)或心室內(nèi)雙束支或三束支阻滯。老年人病竇除具有頭暈、乏力、黑朦、暈厥癥狀外,可有多種心電圖表現(xiàn),如;竇性心動過緩、竇性靜止、竇房阻滯等。部分患者以癥狀顯著性竇性心動過緩伴反復出現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動、房性心動過速為特征,這是病竇心動過速的表現(xiàn)形式。病例2中患者動態(tài)心電圖檢查,出現(xiàn)雙束支阻滯伴2∶1~3∶1阻滯,是嚴重心室內(nèi)三束支阻滯表現(xiàn)形式,易進展為完全性心室內(nèi)束支阻滯。由于發(fā)生阻滯的機制與纖維化慢性退行性變廣泛相關(guān),束支傳導功能多不可自行恢復。又因雙束支及三束支阻滯部位較低,心室自律點頻率緩慢,患者多伴頭暈、乏力、黑朦或暈厥癥狀,為植入永久性起搏器的適應癥[4,5]。

    圖5 患者植入永久性起搏器術(shù)后心電圖

    β受體阻滯劑對竇房結(jié)和房室結(jié)具有抑制作用,應用β受體阻滯劑的老年患者,臨床治療時常見心動過緩、房室阻滯現(xiàn)象。當患者心率較慢并且出現(xiàn)不適癥狀時(頭暈、乏力、黑朦、暈厥),可及時通過常規(guī)或動態(tài)心電圖檢測,判定有無存在長R-R間距(>2 s)。對出現(xiàn)癥狀性顯著竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏患者,在停用藥物后仍需通過心電監(jiān)測或動態(tài)心電圖檢測,評估是否因藥物劑量問題所致或?qū)儆诓贿m用人群。

    老年人出現(xiàn)黑朦及暈厥癥狀,因多有腦血管疾病或高血壓病史,加之腦源性暈厥與心源性暈厥發(fā)作期癥狀有相似之處,易誤診為腦源性暈厥。但腦源性暈厥多不能自行恢復意識,并伴有其他神經(jīng)功能受損癥狀及體征(如頭痛、惡心、嘔吐、肢體肌張力增高、病理征陽性等),上述兩病例臨床不符。病例中未服用對竇房結(jié)和房室結(jié)抑制作用藥物,排除藥物毒副作用影響。對尚不能排除心源性暈厥患者,應通過動態(tài)心電圖檢查捕捉心律失常,了解其發(fā)作前后全貌,有助于臨床鑒別診斷。

    [1] 郭繼鴻譯. 臨床心臟電生理基礎(chǔ)與精要[D]. 天津科技翻譯出版公司,2010,5:113-9.

    [2] Wellens HJJ,Conover MD. The ECG IN Emergency Decision Making[M]. 2nd eds.Saunders Elsevier,2006:26-9.

    [3] 郭繼鴻,李鼎譯. 急診心電圖決策(第2版)[D]. 北京大學醫(yī)學出版社,2008,9:82-9.

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    [5] 王曉明. 急性心肌梗死并發(fā)心律失常[J]. 中國循證心血管醫(yī)學雜志,2011,4:249-51.

    R541.76

    A

    1674-4055(2015)06-0853-02

    2015-05-14)

    (責任編輯:孫竹)

    100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究所

    謝立,E-mail:372952901@qq.com

    10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.40

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