以腹痛為首發(fā)癥狀的肺栓塞1例

曾偉，田福利

· 病例報告 ·

以腹痛為首發(fā)癥狀的肺栓塞1例

曾偉，田福利

1 臨床資料

患者，女性，72歲，主因“右上腹疼痛3 d”入院。既往“高血壓”病史10年，最高達(dá)170/110 mmHg，平時藥物控制（自服馬來酸依那普利片，10 mg，2/日），血壓控制在130/80 mmHg左右?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛不適，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.3℃，無胸悶、胸痛，無咳嗽、咯血，無頭痛頭暈及意識障礙，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院行腹部超聲示膽囊壁粗糙增厚，診斷為“急性膽囊炎”。經(jīng)靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星注射液（0.4 g/日）抗炎治療2 d后，腹痛癥狀逐漸加重，伴胸悶氣短，無咳嗽、咳痰、咯血。入院查體：體溫36.7℃，脈搏84 次/分，呼吸20 次/分，血壓110/78 mmHg（1mmHg= 0.133kpa）；口唇輕度紫紺，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕啰音；叩診心界向左擴大，心率84次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音；腹軟，右上腹肋緣下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫。急診查心電圖示：竇性心律，廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞15.17×109/L、中性粒細(xì)胞13.12×109/L，腦鈉肽（BNP）12416.0 pg/ml，肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸肌酶同工酶（CK-MB）、淀粉酶正常。心臟彩超：右心增大，升主動脈內(nèi)徑增寬，肺動脈內(nèi)徑稍寬，肺動脈壓增高，左室舒張功能減低（左室射血分?jǐn)?shù)LVEF=56%），三尖瓣大量返流。腹部超聲示：膽囊大小形態(tài)正常，肝胰脾未見異常。入院初步診斷：①急性冠脈綜合征；②右心功能不全；③肺動脈高壓。入科后第2 d復(fù)查相關(guān)實驗室指標(biāo)回報：cTnT、CK-MB、淀粉酶正常，血漿D-二聚體2.10mg/L，血氣分析示：PH值 7.47、二氧化碳分壓（PaCO2）23mmHg、氧分壓（PaO2）78 mmHg、碳酸氫根（HCO3-）17.1mmol/L、剩余堿（BE）-3.7 mmol/L、血乳酸（Lac）4.6mmol/L、血氧飽和度（SaO2）95%，除外急性冠脈綜合征，考慮肺栓塞可能。行雙下肢靜脈超聲示左下肢深靜脈（股淺靜脈中段以下）管腔內(nèi)可見低回聲充填，彩色多普勒血流顯像（CDFI）示：其內(nèi)未見明顯血流信號通過，提示左下肢深靜脈血栓形成，進(jìn)一步行64排CT胸部增強并血管成像檢查示：①右肺動脈干及其分支、左下肺動脈血栓形成（圖1-2）；②右肺感染；③右側(cè)胸腔少量積液；④心影增大，心包少量積液。肺動脈栓塞診斷明確，給予華法林、低分子肝素鈣抗凝治療，將INR控制在2.0～3.0間，同時抗感染治療，1周后右上腹痛、胸悶、氣短癥狀明顯緩解。院外持續(xù)華法林抗凝治療，1月后隨訪查左下肢深靜脈血栓部分再通，病情穩(wěn)定。

圖1 64排CT增強掃描橫斷面（箭頭示右肺動脈干及其分支、左下肺動脈內(nèi)血栓形成）

圖2 64排CT增強掃描冠狀斷面（箭頭示右肺動脈干及其分支、左下肺動脈內(nèi)血栓形成）

2 討論

肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是以各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，其中以肺血栓栓塞癥（PTE）為最常見類型，因其臨床癥狀多樣，且缺乏特異性，或被其他系統(tǒng)疾病掩蓋，早期易被漏診和誤診，干擾臨床決策，甚至引發(fā)災(zāi)難性后果。

本例患者因“右上腹疼痛”被社區(qū)醫(yī)院誤診為“急性膽囊炎”，轉(zhuǎn)入我院急診科后行心電圖檢查仍不排除“急性冠脈綜合征”可能性；通過心臟超聲證實存在肺動脈高壓，D-二聚體異常增高，下肢靜脈超聲發(fā)現(xiàn)左下肢深靜脈血栓形成，繼而行肺血管CT增強掃描證實存在肺血栓栓塞，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》，符合肺栓塞診斷[1]。考慮患者上腹痛為肺栓塞后炎癥所致的上腹部牽涉痛。肺栓塞在臨床上并不少見，隨著診斷意識的提高及檢查技術(shù)的進(jìn)步，肺栓塞的檢出率逐漸上升，且有年輕化趨勢[2]。因肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，導(dǎo)致存在較高誤診率及漏診率，病死率較高。文獻(xiàn)報導(dǎo)美國每年新診斷的約65萬肺栓塞患者中死亡率超過34%，居所有疾病死因第3位[3]。國內(nèi)文獻(xiàn)報導(dǎo)情況顯示肺栓塞發(fā)病率也呈逐漸增長趨勢。尤其在基層社區(qū)，由于缺乏相關(guān)化驗檢查設(shè)備及詳細(xì)的問診、查體，此種現(xiàn)象更為突出。D-二聚體因其高度敏感性和良好的陰性預(yù)期，可作為肺栓塞的首先篩選試驗。Corwin等[4]認(rèn)為，D-二聚體在肺栓塞診斷中具有很高的敏感度（95%）和極佳的陰性預(yù)測值（99%）。在評價腎功能的前提下，計算相應(yīng)的NT-proBNP比值，對預(yù)測急性肺栓塞及預(yù)后有較高價值[5]。肺血管增強CT掃描由于簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟等特點可替代肺動脈造影，作為診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會. 急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[J]. 中華內(nèi)科雜志,2010, 49(1):74-81.

[2] Kakkar N,Vasishta RK. Pulmonary embolism in medical patients: an autopsy-based study[J]. Clin Appl Thromb Hemost,2008,14(2): 159- 67.

[3] Turedi S,Gunduz A,Mentese A,et al. Value of ischemia-modified albumin in the diagnosis of pulmonary embolism[J]. Am J Emerg Med,2007,25(7): 770-3.

[4] Corwin MT,Donoboo JH,Partridge R,et al. Doemergency physicians use serum D-dimer effectively to determine the need for CT when evaluating patients for pulmonary embolism? Review of 5334 conscutive patients[J]. AJR Am J Roentgenol,2009,192(11):1319-23.

[5] 商娜,張源波,周榮斌,等. NT-proBNP在急診危重病中的診斷價值[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2014,4(4):376-7.

R563.5

A

1674-4055(2015)06-0857-02

2015-06-20）

（責(zé)任編輯：孫竹）

075000 張家口,解放軍第251醫(yī)院心內(nèi)一科

田福利,E-mail:tianbiandiren@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.43