急性非ST段抬高型心肌梗死患者左室舒張末壓的臨床相關(guān)因素研究

周霞，周少勃，李國(guó)慶，金元哲，周東暉，王勇，柳兢，王琦

· 論著 ·

急性非ST段抬高型心肌梗死患者左室舒張末壓的臨床相關(guān)因素研究

周霞，周少勃，李國(guó)慶，金元哲，周東暉，王勇，柳兢，王琦

目的探討急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中影響左室舒張末壓（LVEDP）的相關(guān)因素。方法連續(xù)入選2010年1月至2014年5月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心血管內(nèi)科行急診介入治療的NSTEMI患者84例，依據(jù)左室造影前LVEDP分為兩組：A組：LVEDP≤15 mmHg，共36例；B組：LVEDP＞15 mmHg，共48例；介入治療前后檢測(cè)N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白T（TnT）、肌酸激酶同工酶MB（CKMB）。行超聲心動(dòng)圖檢查左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）、左房舒張末內(nèi)徑（LAEDd）、右室內(nèi)徑（RV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），在冠狀動(dòng)脈介入治療前應(yīng)用左心導(dǎo)管術(shù)進(jìn)行LVEDP測(cè)量，左心室造影，并進(jìn)行冠脈Gensini評(píng)分。結(jié)果A、B兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、Killip心功能Ⅱ級(jí)及以上、室壁運(yùn)動(dòng)異常比例、NT-proBNP水平、LVEF、冠脈Gensini評(píng)分、發(fā)病到開通犯罪血管時(shí)間方面存在顯著性差異（P＜0.05）。罪犯血管為左冠狀動(dòng)脈主干病變患者LVEDP顯著高于其它冠脈血管病變患者（P＜0.05）。發(fā)病到犯罪血管開通時(shí)間、NT-proBNP、冠脈Gensini評(píng)分、LVEF是LVEDP的危險(xiǎn)因素。結(jié)論急性非ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)病到犯罪血管開通時(shí)間、NT-proBNP、冠脈Gensini評(píng)分、LVEF均與LVEDP升高密切相關(guān)，對(duì)預(yù)測(cè)患者的預(yù)后有重要意義。

非ST段抬高型心肌梗死；左室舒張末壓力；Gensini評(píng)分

2013年NICE會(huì)議對(duì)肺動(dòng)脈高血壓臨床診斷進(jìn)行了分類，由左心疾病（left heart diseases，LHD）導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高血壓（pulmonary hypertension，PH）為第二大類肺動(dòng)脈高壓，稱之為左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓（PH-LHD），并被認(rèn)為是肺動(dòng)脈高壓的最常見(jiàn)原因[1]。該類型肺動(dòng)脈高壓根本原因是左心收縮或舒張功能不全導(dǎo)致左室舒張末充盈壓的升高所致[2]。而近年來(lái)研究提示[3,4]：由舒張功能不全所致的繼發(fā)性肺靜脈壓力升高及混合性肺動(dòng)靜脈壓力升高是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要因素，PH-LHD可導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床癥狀，并對(duì)預(yù)后造成不良影響[5-7]，所以防止繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的出現(xiàn)，可以使患者明顯獲益。研究顯示繼發(fā)于急性心肌梗死后的肺動(dòng)脈高壓與異常的左室舒張功能有關(guān)[4,8]。雖然左心導(dǎo)管術(shù)檢查為有創(chuàng)檢查，但由于其能更準(zhǔn)確的評(píng)估患者的左心室舒張功能，目前已成為測(cè)定左心室舒張末壓（Left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP）的金標(biāo)準(zhǔn)。由于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、預(yù)后等方面均存在著很大的不同，因此本研究單獨(dú)入選NSTEMI患者，進(jìn)行LVEDP測(cè)量，探討急性NSTEMI患者LVEDP的變化情況及影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象連續(xù)入選2010年1月至2014年5月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心血管內(nèi)科行急診介入治療的NSTEMI患者84例。依據(jù)左室造影前LVEDP分為兩組：A組：LVEDP≤15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），共36例；B組：LVEDP＞15 mmHg，共48例；NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛的典型癥狀；②肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌鈣蛋白T（TnT）的成倍升高；③NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置，并有ST-T動(dòng)態(tài)變化。排除標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)作超過(guò)24 h，合并急性肺水腫，休克，合并急性腦血管疾病，嚴(yán)重肝腎功能損害等。本研究獲得了中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院倫理委員會(huì)的通過(guò)，并取得了入選患者的知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)的檢測(cè)入選患者于介入治療前留取靜脈血利用OLYMPUS AU640全自動(dòng)生化分析儀行血肌酐（Cr）、尿酸（UA）等檢測(cè)，血常規(guī)用美國(guó)貝克曼HL-750型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)。于急診介入治療后24 h內(nèi)留取空腹靜脈血，利用OLYMPUS AU640全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血肌酐（Cr）、尿酸（UA）、空腹血糖（FBG）和白蛋白水平等指標(biāo)檢測(cè)；利用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）的水平，其中在發(fā)病4、8、16、24、32、48 h留取靜脈血測(cè)定肌鈣蛋白T （TnT）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌酸激酶（CK），取多次測(cè)量的最高值用于分析與LVEDP的相關(guān)性。以上檢測(cè)試劑均為德國(guó)羅氏診斷有限公司的原裝試劑。估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）根據(jù)性別、年齡、血肌酐計(jì)算得到。

1.2.2 吸煙定義吸煙指數(shù)＞100定義為吸煙（吸煙指數(shù)=每天支數(shù)×吸煙年）。

1.2.3 左心室結(jié)構(gòu)、功能檢測(cè)及室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的判定選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟超聲醫(yī)師2名，在盲法情況下對(duì)入選的84例患者在入院后72 h內(nèi)均行超聲心動(dòng)圖和射血功能檢測(cè)，測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）、左房舒張末內(nèi)徑（LAEDd）、右室內(nèi)徑（RV）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），同時(shí)確定是否存在室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。

1.2.4 Gensini冠狀動(dòng)脈病變積分評(píng)分冠狀動(dòng)脈造影術(shù)均采用Judkins穿刺法進(jìn)行右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，選擇不同投照體位，行左、右冠狀動(dòng)脈造影，再由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)師按照冠狀動(dòng)脈血管圖像分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管腔直徑狹窄程度的評(píng)估，取三者均值作為最終積分，以盡量減少判斷誤差?；颊叩墓跔顒?dòng)脈病變嚴(yán)重程度分析應(yīng)用Gensini冠狀動(dòng)脈病變積分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)冠狀動(dòng)脈血管病變的不同節(jié)段給予不同的權(quán)重系數(shù)：左冠狀動(dòng)脈主干病變的系數(shù)為5.0；左前降支近段為2.5，中段為1.5，遠(yuǎn)段為1.0；第一對(duì)角支為1.0，第二對(duì)角支為0.5；左回旋支近段為2.5，遠(yuǎn)段為1.0，鈍緣支為1.0；右冠狀動(dòng)脈近段、中段、遠(yuǎn)段均為1.0，后降支為1.0，外側(cè)支為0.5。然后根據(jù)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度分別記分：冠狀動(dòng)脈狹窄＜25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為4分，76%～90%為8分，91%～99%為16分，100%或者完全閉塞為32分。將上述記分乘以病變所在節(jié)段系數(shù)得出各分支血管積分之和。每例患者冠狀動(dòng)脈病變程度的最終積分為各分支積分之和[9]。

1.2.5 左室舒張末壓（LVEDP）的測(cè)定患者進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）前換用5F pigtail導(dǎo)管送入左心室，確定壓力曲線平穩(wěn)后，囑患者深呼氣，取呼氣末最大壓力并記錄，確定舒張末壓，反復(fù)3次，取平均值。之后以15 ml/s的速度，壓力800 kPa，劑量30 ml進(jìn)行左心室造影，造影后即刻測(cè)量LVEDP，計(jì)算壓差△LVEDP=（左室造影后LVEDP-左室造影前LVEDP）。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行總體比較；并用多元線性回歸分析LVEDP升高的相關(guān)危險(xiǎn)因素，計(jì)算其偏回歸系數(shù)（B）；應(yīng)用單因素方差分析進(jìn)行犯罪血管的LVEDP比較，兩組之間比較采用最小顯著性差異法（LSD法），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較A組（LVEDP≤15mmHg）、B組（LVEDP＞15mmHg）兩組患者在合并疾病（陳舊性心肌梗死、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)）、血脂（TC、TG、LDL、HDL）、血糖（FBG）、心肌壞死標(biāo)志物（TnT、CKMB）、腎功能（eGFR）、心腔大?。↙AEDd、LVEDd、RV）等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。與A組患者比較，B組患者中年齡較高（P＜0.05），女性、吸煙、Killip心功能Ⅱ級(jí)及以上、室壁運(yùn)動(dòng)異常比例增高（P＜0.05），發(fā)病到開通犯罪血管時(shí)間延長(zhǎng)（P＜0.05），NT-proBNP水平和冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分增高（P＜0.05），LVEF值降低（P＜0.05）（表1）。

2.2 冠狀動(dòng)脈不同罪犯血管對(duì)左室舒張末壓力的影響左心室造影前，罪犯血管為左冠狀動(dòng)脈主干（LM）的患者LVEDP明顯高于罪犯血管為左冠狀動(dòng)脈前降支（LAD）、回旋支（LCX）右冠狀動(dòng)脈（RCA）的患者（P＜0.05）；左心室造影后罪犯血管為L(zhǎng)M、RCA的患者LVEDP明顯高于罪犯血管為L(zhǎng)AD、LCX的患者（P＜0.05）。罪犯血管為RCA的患者較其他冠狀動(dòng)脈罪犯血管患者LVEDP在造影前后壓力改變的幅度最為明顯（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 冠狀動(dòng)脈不同犯罪血管對(duì)左室舒張末壓力的影響（mmHg）

2.3 多元線性回歸分析以左心室造影前LVEDP為因變量，發(fā)病到罪犯血管開通時(shí)間、NT-proBNP、冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分、LVEF、年齡、性別等指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入回歸方程的變量分別是：發(fā)病到犯罪血管開通時(shí)間、NT-proBNP、冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分、LVEF，回歸方程為：LVEDP=14.609+0.535 ×發(fā)病到開通時(shí)間+0.001×NT-proBNP+0.097×冠狀動(dòng)脈Gensini-0.188×LVEF。即發(fā)病到犯罪血管開通時(shí)間、NT-proBNP、冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分、LVEF是LVEDP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，其中發(fā)病到犯罪血管開通時(shí)間對(duì)LVEDP影響最大（表3）。

表3 左室舒張末壓力與相關(guān)指標(biāo)的多元線性回歸分析

3 討論

急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全閉塞，是臨床上的急危重癥[10]，是左心疾病的常見(jiàn)類型。本研究顯示入選的84例NSTEMI患者中，有48例（57.1%）患者LVEDP升高，即患者存在舒張功能不全或收縮功能下降導(dǎo)致的舒張末期充盈壓增加，可能與患者發(fā)生急性心肌梗死后室壁順應(yīng)性下降有關(guān)。若患者左心功能不全持續(xù)存在并進(jìn)行性加重，可導(dǎo)致左室充盈壓升高，左房壓升高，繼而發(fā)生肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓力升高，使位于左房和肺靜脈的牽張感受器引起肺血管的收縮反射，可引起被動(dòng)性傳導(dǎo)發(fā)生肺動(dòng)脈壓力升高[11]，伴或不伴有后期肺小動(dòng)脈病理的聯(lián)合改變,是發(fā)生左心疾病相關(guān)肺高壓的病理生理機(jī)制中的啟動(dòng)因素和重要環(huán)節(jié)。

既往研究[12-14]已經(jīng)證實(shí)TnT、CKMB、CK的升高，與心肌梗死的面積呈顯著正相關(guān)。但在本研究中LVEDP的變化與TnT、CKMB、CK的變化無(wú)顯著的相關(guān)性。這可能與NSTEMI的發(fā)病機(jī)理不同于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）有關(guān)，前者相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈血管多尚未完全閉塞，常因心肌嚴(yán)重的持續(xù)性缺血導(dǎo)致心肌壞死，病理上出現(xiàn)灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死[15]，故而心肌壞死標(biāo)志物升高的程度并不能與血管病變程度、患者預(yù)后等直接相關(guān)。

NSTEMI患者在發(fā)病后往往會(huì)出現(xiàn)由于心肌壞死而發(fā)生壞死組織的纖維瘢痕形成，心臟結(jié)構(gòu)重塑，伴有或不伴有室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，導(dǎo)致左室的收縮或舒張功能下降，繼而左室充盈壓升高，LVEDP升高。既往研究[3,4,8,16]對(duì)左室舒張功能的評(píng)價(jià)多是應(yīng)用超聲心動(dòng)圖或肺毛細(xì)血管楔壓來(lái)間接評(píng)價(jià)，故而測(cè)量值受操作者的經(jīng)驗(yàn)水平，測(cè)量指標(biāo)選取的敏感性，心內(nèi)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性等多種因素的影響，往往不能真實(shí)的反應(yīng)左室的舒張功能。LHD相關(guān)PH區(qū)別其他類型PH的關(guān)鍵血流動(dòng)力學(xué)特征是肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＞15 mmHg，但PCWP重復(fù)性有時(shí)并不令人滿意，LVEDP或左房壓（LAP）更加可信，但左房壓獲取困難，因此診斷LHD相關(guān)PH更推薦直接測(cè)定LVEDP，這也是我們選擇LVEDP＞15 mmHg和≤15 mmHg作為節(jié)點(diǎn)的原因。左室收縮功能的評(píng)價(jià)應(yīng)用LVEF，在本研究中其與LVEDP呈負(fù)相關(guān)（偏回歸系數(shù)為-0.188）（P＜0.05），因此LVEF的降低也傾向于導(dǎo)致LVEDP的升高。

本項(xiàng)研究顯示NT-proBNP與LVEDP呈正相關(guān)（P＜0.001），但偏回歸系數(shù)僅為0.001，說(shuō)明它對(duì)LVEDP雖有影響，但作用較小。

冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分是對(duì)冠狀動(dòng)脈血管的病變程度的量化評(píng)價(jià)，分值越高，提示冠狀動(dòng)脈的病變程度越重，心臟的收縮或舒張功能就越容易受到影響，本項(xiàng)研究顯示冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分是LVEDP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.001），也就是冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分越高，LVEDP就傾向于越高。

發(fā)病到犯罪血管開通時(shí)間是LVEDP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.001），在回歸方程中對(duì)LVEDP的影響也最大，偏回歸系數(shù)達(dá)到了0.535。由此可見(jiàn)NSTEMI發(fā)生后盡早開通犯罪血管對(duì)心臟的功能影響越小，LVEDP升高和后期進(jìn)展為PH-LHD的可能性就越小，才能改善患者的不良預(yù)后。

從本研究的犯罪血管構(gòu)成與LVEDP的對(duì)應(yīng)關(guān)系可以看出，犯罪血管為左主干的NSTEMI中，幾乎全部出現(xiàn)LVEDP的升高，而且其導(dǎo)致的LVEDP相比于前降支和回旋支病變升高的更為明顯（P＜0.05），這與左主干病變對(duì)患者心臟功能的影響更大有關(guān)，因此日后發(fā)展為左心疾病肺高壓的可能性就越高。而且無(wú)論是哪支犯罪血管病變?cè)谶M(jìn)行左室造影后LVEDP均有不同程度的升高，這和進(jìn)行左室造影后即刻可導(dǎo)致左室的前負(fù)荷增加有關(guān)，但左室造影后犯罪血管為右冠狀動(dòng)脈的LVEDP升高幅度最大，可能為右冠狀動(dòng)脈病變常可導(dǎo)致右心室功能受累，右室前負(fù)荷增加，可使左室的前負(fù)荷進(jìn)一步增加，充盈壓升高得更為顯著。

由于本研究是單中心的小樣本的研究，研究結(jié)論受地區(qū)分布，患者來(lái)源等因素影響，尚需進(jìn)一步的多中心，大樣本的研究以探討影響LVEDP的相關(guān)因素，尋找可預(yù)測(cè)LVEDP升高的敏感指標(biāo)，辨別高?；颊撸A(yù)防和改善患者的左心功能不全，從而改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

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Clinical correlative factors of left ventricular end-diastolic pressure in patients with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction

ZHOU Xia*, ZHOU Shao-bo, LI Guo-qing, JIN Yuan-zhe, ZHOU Dong-hui, WANG Yong, LIU Jing, WANG Qi.*Department of Cardiovascular Diseases, Fourth Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110032, China.

JIN Yuan-zhe, E-mail: jyzzhj@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the correlative factors influencing left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP) in patients with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI).MethodsNSTEMI patients undergone PCI (n=84) were chosen from Jan. 2010 to May 2014, and divided, according to LVEDP before left ventricular angiography, into group A (LVEDP≤15 mmHg, n=36) and group B (LVEDP＞15 mmHg, n=48). The changes of N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP), cardiac troponin T (cTnT) and creatine kinase MB (CK-MB) were observed before and after PCI, and LVEDd, LAEDd, RV and LVEF were detected by using echocardiogram. LVEDP was detected by using left heart catheterization before PCI. The patients were given examination of left ventricular angiography and coronary Gensini scoring.ResultsThere was significant difference in age, sex, percentages of cases of Killip grade II or higher and abnormal ventricular motion, NT-proBNP, LVEF, coronary Gensini scores and duration from disease attack to crime vessel open between group A and group B (P＜0.05). LVEDP was significantly higher in patients with left main coronary artery as crime vessel than that in ones with other coronary artery disease (P＜0.05). The duration from disease attack to crime vessel open, NT-proBNP, coronary Gensini scores and LVEF were risk factors for LVEDP.ConclusionThe duration from disease attack to crime vessel open, NT-proBNP, coronary Gensini scores and LVEF are closely related to the increase of LVEDP in NSTEMI patients, which is significant to patient’s prognosis.

Non-ST-segment elevation myocardial infarction; Left ventricular end-diastolic pressure; Gensini score

R541.4

A

1674-4055(2015)06-0780-04

2015-05-16）

（責(zé)任編輯：田國(guó)祥）

110032 沈陽(yáng),中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心血管內(nèi)科

金元哲,E-mail:jyzzhj@hotmail.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.17