經(jīng)壓力導絲指導冠狀動脈臨界病變PCI患者超敏肌鈣蛋白測定價值

張晶，何勝虎 ，徐日新，陳述，謝勇，劉曉東，紀軍，廖清池，徐冰，王雪飛，孔令才

· 論著 ·

經(jīng)壓力導絲指導冠狀動脈臨界病變PCI患者超敏肌鈣蛋白測定價值

張晶，何勝虎 ，徐日新，陳述，謝勇，劉曉東，紀軍，廖清池，徐冰，王雪飛，孔令才

目的探討經(jīng)壓力導絲指導冠狀動脈臨界病變PCI患者超敏肌鈣蛋白（hs-cTnT）測定價值。方法選擇2012年1月～2014年6月于江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內科資料完整的冠心病患者86例（其中包括穩(wěn)定型心絞痛32例，不穩(wěn)定型心絞痛54例），術前檢測hs-cTnT，經(jīng)冠狀動脈造影檢查明確至少有1支冠狀動脈狹窄程度在40%～70%，所有患者皆行壓力導絲檢測血流儲備分數(shù)（FFR）。根據(jù)FFR值將患者分為對照組和PCI組。對照組：FFR＞0.75，藥物保守治療；PCI組：對FFR＜0.75，行PCI治療，其中PCI組根據(jù)hs-cTnT值又分為hs-cTnT升高組（≥0.034 ng/ml）和hs-cTnT正常組（＜0.034 ng/ml）。計數(shù)PCI組中血管病變數(shù)及支架數(shù)，比較三組患者住院和隨訪期間發(fā)生心絞痛、非致死性心肌梗死、心源性猝死及靶血管重建等主要心臟事件（MACE）的發(fā)生率。結果與hs-cTnT正常PCI組比較，hs-cTnT升高PCI組在冠狀動脈雙支或三支病變血管數(shù)（46.90% vs. 33.30%）、人均支架置入數(shù)（1.8 vs. 1.1）均增高（P＜0.05）。hs-cTnT升高（0.526±0.088 ng/mL）PCI組心血管事件發(fā)生率顯著高于hs-cTnT正常PCI組和對照組（P＜0.05）；而hs-cTnT正常（0.019±0.011 ng/mL）PCI組與對照組比較差別無顯著意義。結論hscTnT檢測聯(lián)合FFR檢查可以指導冠狀動脈臨界病變介入治療，且可預測患者心血管事件發(fā)生率。

血流儲備分數(shù)；超敏肌鈣蛋白；冠狀動脈臨界病變；心臟不良事件

冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準，其中狹窄程度在40%～70%的病變稱為臨界病變。有研究發(fā)現(xiàn)[1]，較多急性心肌梗死患者發(fā)病前冠狀動脈造影僅提示冠狀動脈病變?yōu)榕R界病變，往往因冠狀動脈斑塊破裂誘發(fā)了急性血栓形成，造成血管急性閉塞，所以冠狀動脈臨界病變在冠心病的防治中占有重要地位。目前臨床評價臨界病變的方法有血管內超聲（IVUS）、血流儲備分數(shù)（FFR）及光學相干斷層成像（OCT）等，其中FFR能對冠狀動脈病變進行功能性評價，為判斷冠狀動脈病變的嚴重程度以及對臨床治療策略的選擇提供了重要參考依據(jù)。hs-cTnT是一種優(yōu)選的心肌肌鈣蛋白，作為一種心肌梗死監(jiān)測因子敏感率高于99%[2]，在臨界冠狀動脈病變中有重要的意義，對指導治療也有一定價值。本研究通過hs-cTnT聯(lián)合FFR檢查，探討其在冠狀動脈臨界病變介入治療中的意義以及PCI術后發(fā)生主要心臟不良事件的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2012年1月～2014年6月于江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內科資料完整的冠心病患者86例（其中包括穩(wěn)定型心絞痛32例，不穩(wěn)定型心絞痛54例），均行冠狀動脈造影示有單支或多支冠狀動脈病變程度在40%～70%，全部患者入院后24 h內介入術前采空腹靜脈血，增強免疫化學發(fā)光法檢測hs-cTnT，均行壓力導絲檢查測定FFR，然后根據(jù)FFR值將患者分為對照組和PCI組，對照組：FFR≥0.75，藥物保守治療，共24例，男性14例，女性10例；PCI組：對FFR＜0.75的病變行PCI治療，共62例，其中PCI組根據(jù)hs-cTnT值檢驗測量參考范圍又分為hs-cTnT升高（≥0.034 ng/mL）組共32例，男性18例，女性14例；hscTnT正常（＜0.034 ng/mL）組，共30例，男性16例，女性14例。

1.2 研究方法排除標準：排除急性心肌梗死、急性心力衰竭患者，以及明確有感染灶的各種細菌性、病毒性感染，患惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、嚴重肝腎功能不全患者及各種自身免疫性疾病者。所有患者皆行標準冠心病二級預防用藥，包括調脂、抗血小板、β受體阻滯劑、硝酸酯類、ACEI或ARB類藥物等。

冠狀動脈造影采用Judkins法，經(jīng)橈動脈或股動脈行選擇性左、右冠狀動脈造影及支架置入，均選擇西羅莫司藥物涂層支架（DES）。術前常規(guī)口服氯吡格雷300 mg，或者至少提前3 d氯吡格雷75 mg，1/日及阿司匹林100 mg，1/日；PCI術后氯吡格雷75 mg，1/日，12個月以上，阿司匹林100 mg，1/日，同時服用相關降壓、調脂、降糖、擴血管等藥物，部分患者術后給予皮下注射低分子肝素3～5 d。全部患者入院后均測血壓，檢測血常規(guī)、血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血清肌酐（Cr）、空腹血糖及超聲心動圖、胸片等。記錄介入術中并發(fā)癥，住院期間、支架置入術后隨訪期間主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生率。術后再狹窄的診斷標準為支架內或出口5 mm內，狹窄程度≥50%。

FFR測定使用圣猶達醫(yī)療用品有限公司FFR測量系統(tǒng)，進行冠狀動脈心肌流量儲備分數(shù)測定。通過冠狀動脈指引導管測定Pa，即FFR=Pd/ Pa，公式中Pd表示冠狀動脈最大充血狀態(tài)下狹窄遠端或支架遠端冠狀動脈平均壓力；Pa表示冠狀動脈最大充血狀態(tài)下主動脈平均壓。對FFR＜0.75的病變行冠狀動脈PCI治療，對FFR＞0.75的病變不予介入治療，支架置入術后FFR≥0.90作為手術成功的判斷標準。

隨訪終點：計算PCI組中患者冠狀動脈病變情況、置入支架數(shù)，對比觀察三組患者住院期間以及隨訪1年，典型心絞痛、非致死性心肌梗死及心源性死亡和靶血管重建等MACE發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學分析統(tǒng)計學分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05提示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較三組患者在年齡、性別、伴發(fā)疾病及危險因素（如高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥、吸煙等）等基線資料無明顯差異，具有可比性（P＞0.05），見表1。其中，hs-cTnT正常組hs-cTnT為0.019±0.011 ng/mL，hs-cTnT升高組為0.526±0.088 ng/mL。

2.2 hs-cTnT升高組冠狀動脈病變及置入支架比較PCI組中，hs-cTnT升高組冠狀動脈造影雙支及三支病變比率明顯高于hs-cTnT正常組（46.9% vs. 33.3%，P＜0.05），hs-cTnT升高組患者人均置入支架數(shù)高于hs-cTnT正常組（1.8 vs. 1.1，P＜0.05）。

表1 三組患者主要基線資料（±s，%）

表1 三組患者主要基線資料（±s，%）

注：hs-cTnT：超敏肌鈣蛋白

項目 例數(shù) 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 血糖（mmol/L） 高脂血癥（%） 吸煙（%） 轉氨酶（U/L） 肌酐（umol/L）對照組 24 138±22 82±13 5.66±1.23 8（33.3） 8（33.3） 20±4 82±15 hs-cTnT正常 30 140±24 84±15 5.38±1.67 9（30.0） 9（30.0） 18±5 77±19 hs-cTnT升高 32 136±20 80±12 5.81±2.05 11（34.4） 11（34.4） 17±6 90±20

2.3 隨訪結果隨訪12個月，hs-cTnT升高PCI組發(fā)生典型心絞痛4例，非致死性心肌梗死2例，3例復查CAG證實為再狹窄；hs-cTnT正常PCI組發(fā)生典型心絞痛1例，非致死性心肌梗死1例，2例復查CAG證實為再狹窄；對照組發(fā)生典型心絞痛1例，非致死性心肌梗死1例，2例復查CAG證實為狹窄加重，三組無死亡病例。hs-cTnT升高PCI組主要心血管事件明顯高于對照組（28.1% vs. 16.7%，P＜0.05），高于hs-cTnT正常組（28.1% vs. 16.7%，P＜0.05），有統(tǒng)計學意義。

3 討論

雖然冠狀動脈造影仍然是目前冠心病診斷的金標準，但是在冠狀動脈造影過程中的評估有許多的主觀因素，在明確缺血是否受限的過程中仍然存在很大的局限性[3]。有研究[4]表明，一些冠狀動脈造影中顯示的冠狀動脈病變并未引起冠狀動脈血流儲備的不足，F(xiàn)FR檢測是目前一種客觀評價冠狀動脈血流的檢測手段。FFR是Pijls等[5]1993年首先提出，通過冠狀動脈狹窄處兩端的壓力檢測推算其血流量，測定FFR。目前，臨床上應用FFR是測定冠狀動脈最大充血狀態(tài)下，狹窄病變遠端壓力和主動脈根部平均壓之比，F(xiàn)FR是目前反映冠狀動脈狹窄病變程度的特異性指標。

雖然循證醫(yī)學發(fā)展很快，但現(xiàn)今冠狀動脈臨界病變評估指導治療的客觀指標仍不完善，F(xiàn)FR仍是較為抽象的客觀指標，我們需要尋求更多的指標來判斷預后、指導臨床治療。研究表明，hs-cTnT與冠心病的預后是緊密相關的[6]，肌鈣蛋白T是參與心肌收縮的細肌絲蛋白，外周血中檢測到cTnT表面心肌細胞損傷，急性冠狀動脈綜合癥、炎癥時可以作為生化指標助于診斷，而hs-cTnT的檢測水平是傳統(tǒng)監(jiān)測方法的10倍，近些年被認為是冠心病的顯著預測因子[7]。研究發(fā)現(xiàn)[8]hs-cTnT可以預測冠心病伴有糖尿病或者亞臨床糖尿病的風險及預后，考慮其機制可能與反映微血管病變有關。在急性心肌梗死患者中，hscTnT升高的患者短期預后表現(xiàn)較差[8]。Dadu RT等研究發(fā)現(xiàn)hs-cTnT可以檢測到心肌亞臨床缺血表現(xiàn)[9]。

hs-cTnT是最新研發(fā)的一種檢測因子，相比cTnT，它的檢測水平精度更高，可檢測更加細微的心肌損傷[10]，2012年，hs-cTnT因其多方面的優(yōu)越性已逐步取代常規(guī)cTnT，較多研究表明，hs-cTnT在心肌梗死診斷中的敏感率已接近100%，相比cTnT，hs-cTnT在死亡率、心血管事件及心血管病預后的評價有更重要的意義[11,12]。

本研究表明hs-cTnT升高PCI組在冠狀動脈病變血管數(shù)、人均置入支架數(shù)、主要心血管事件發(fā)生率均顯著增高，說明hs-cTnT聯(lián)合FFR檢測不僅可有效指導臨界冠狀動脈病變的介入治療，而且能可靠預測臨界冠狀動脈病變患者PCI術后MACE的發(fā)生率。因此，冠心病患者應積極監(jiān)測hs-cTnT，對于hs-cTnT升高的臨界冠狀動脈病變患者應積極行FFR檢查，并強化藥物治療，密切隨訪，均具有重要的意義。

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Detective value of high sensitive cardiac troponin T in patients with coronary borderline lesion during percutaneous coronary intervention under pressure wire guide

ZHANG Jing*, HE Sheng-hu, XU Rixin, CHEN Shu, XIE Yong, LIU Xiao-dong, JI Jun, LIAO Qing-chi, XU Bin, WANG Xue-fei, KONG Ling-cai.*Department of Cardiology, Subei People's Hospital, Jiangsu Province, Yangzhou, 225001, China.

HE Sheng-hu, E-mail: yzhshys@163.com

ObjectiveTo investigate the detective value of high sensitive cardiac troponin T (hs-cTnT) in patients with coronary borderline lesion during percutaneous coronary intervention (PCI) under pressure wire guide.MethodsThe patients with coronary heart disease (CHD, n=86) were chosen from Jan. 2012 to Jun. 2014 [including 32 with stable angina pectoris (SAP) and 54 unstable angina pectoris (UAP)]. All patients were given detection of hs-cTnT and coronary angiography (CAG) for diagnosing with at least 1 coronary artery stenosis (from 40% to 70%) before PCI, and then given pressure wire for detecting fractional flow reserve (FFR). The patients were divided into control group (FFR＞0.75 and treated with conservative drug therapy) and PCI group (FFR＜0.75 and treated with PCI) according to FFR values. PCI group was divided again into higher hs-cTnT group (≥0.034 ng/mL) and normal hscTnT group (＜0.034 ng/mL). The numbers of disease vessels and stents were counted in PCI group, and incidence of major adverse cardiac events (MACE) including angina pectoris (AP), nonfatal myocardial infarction (MI), sudden cardiac death and target vessel revascularization (TVR) were compared in 3 groups during hospitalization and followup period.ResultsCompared with normal hs-cTnT group, the number of disease coronary arteries (46.90% vs. 33.30%) and average stenting number (1.8 vs. 1.1) increased in higher hs-cTnT group (P＜0.05). The incidence of MACE was significantly higher in higher hs-cTnT group (0.526±0.088 ng/mL) than that in normal hs-cTnT group and control group (P＜0.05), while the comparison between normal hs-cTnT group (0.019±0.011 ng/mL) and control group had no significant difference.ConclusionThe detection of hs-cTnT combining FFR can direct the treatment of coronary borderline lesion during PCI, and predict the incidence of MACE.

Fractional flow reserve; High sensitive cardiac troponin T; Coronary borderline lesion; Adverse cardiac events

R816.2

A

1674-4055(2015)06-0770-03

2015-03-16）

（責任編輯：張靈）

225000 揚州,江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內科

何勝虎,E-mail:yzhshys@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.14