急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后左室舒張功能遠(yuǎn)期改變

朱夢(mèng)若，張躍力，王曼，鄭東燕，馬新欣

· 論著 ·

急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后左室舒張功能遠(yuǎn)期改變

朱夢(mèng)若，張躍力，王曼，鄭東燕，馬新欣

目的探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（pPCI）術(shù)后左室舒張功能（LVDF）遠(yuǎn)期變化。方法連續(xù)入選2014年1月～2014年6月首次因急性STEMI在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院住院且成功行PCI術(shù)的患者36例，6個(gè)月隨訪時(shí)剔除3例，最后共納入33例，其中男性28例，女性5例，年齡37～83歲，平均年齡（61±14）歲。分別于PCI術(shù)后24～48 h和6個(gè)月隨訪時(shí)采用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室功能。觀測(cè)指標(biāo)：二尖瓣舒張期血流速度（E峰）、二尖瓣環(huán)舒張期運(yùn)動(dòng)速度（e'）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及室壁運(yùn)動(dòng)記分指數(shù)（WMSI），計(jì)算左室充盈指數(shù)E/e'。結(jié)果與pPCI術(shù)后24～48 h相比，術(shù)后6個(gè)月時(shí)隨訪LVDF分級(jí)：14例（42.4%）有改善，5例（15.2%）惡化，14例（42.4%）無(wú)改變。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，LVDF指標(biāo)e'[（10.5±3.6）cm/s vs.（8.6±2.1）cm/s ]、E/e'[（7.3±3.2）vs. （8.8 ±3.1）]，以及左室收縮功能指標(biāo)LVEF[（59.3±4.2）% vs. （56.0 ±5.4）%]、WMSI[（1.31±0.26） vs.（1.52±0.35）]較pPCI術(shù)后24～48h均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。腦鈉肽（BNP）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平與E/e'呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)（r）分別為0.64（P＜0.01）和0.47（P＜0.05）。結(jié)論急性STEMI患者成功PCI術(shù)后左室舒張和收縮功能遠(yuǎn)期較早期進(jìn)一步改善。

超聲心動(dòng)圖；組織多普勒；舒張功能；心肌梗死

目前急性心肌梗死普遍采取的治療措施是直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，pPCI），盡早恢復(fù)心肌再灌注，挽救存活心肌。以往的研究多集中于缺血再灌注后左室收縮功能改變，而較少關(guān)注左室舒張功能（left ventricular diastolic function，LVDF）。心肌缺血不僅影響收縮功能，同時(shí)還可導(dǎo)致舒張功能障礙[1]。舒張性心力衰竭患者的預(yù)后與收縮性功能障礙所致心力衰竭患者的預(yù)后同樣差[2]。有研究表明[1]，急性心肌缺血行pPCI術(shù)成功24 h內(nèi)，其收縮功能雖已恢復(fù)正常，但仍存在舒張功能障礙。本研究旨在探討急性心肌梗死pPCI術(shù)后LVDF遠(yuǎn)期變化。

超聲心動(dòng)圖是最常采用的無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)LVDF的影像學(xué)手段。組織多普勒（TDI）測(cè)量二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谒俣龋╡'）評(píng)價(jià)二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度心室松弛性可以相對(duì)不依賴于左室的負(fù)荷，并且二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣菶峰與e'的比值可準(zhǔn)確反映左室充盈壓[3]，使對(duì)LVDF的評(píng)價(jià)更精確。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象連續(xù)入選2014年1月～2014年6月首次因急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院住院且成功行pPCI術(shù)患者36例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛30 min以上，硝酸甘油舌下含服不能緩解；②心電圖至少2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高≥1 mm；③肌鈣蛋白T（cTnT）或肌鈣蛋白I（cTnI）陽(yáng)性（＞0.04μg/ L），心肌酶譜：磷酸肌酸激酶同工酶（CKMB）峰值升高超過(guò)正常2倍以上；④竇性心率；⑤左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥45%。排除標(biāo)準(zhǔn)：輕度以上的瓣膜狹窄和/或反流、服用洋地黃等藥物影響ST段移位的患者、持續(xù)性室速或頻發(fā)早搏等心律失常、先天性心臟病、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、周圍血管疾病或周圍血管栓塞性疾病。pPCI術(shù)后6個(gè)月時(shí)再次對(duì)入選者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，其中3例患者因出現(xiàn)輕度以上二尖瓣反流而剔除，最后共納入33例患者，其中男性28例，女性5例，年齡37～83歲，平均年齡（61±14）歲。

1.2 常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查使用西門子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲儀，探頭3V2c，探頭頻率3～8 MHz。分別于pPCI術(shù)后24～48 h和術(shù)后6個(gè)月時(shí)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)價(jià)左室收縮功能和舒張功能，所有測(cè)量取3個(gè)心動(dòng)周期求平均值。左室收縮功能采用美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）[4]推薦的Simpson法測(cè)量LVEF，采用16節(jié)段法評(píng)價(jià)左室局部室壁運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)正常=1，運(yùn)動(dòng)減弱=2，無(wú)運(yùn)動(dòng)=3，矛盾運(yùn)動(dòng)=4，計(jì)算室壁運(yùn)動(dòng)記分指數(shù)（WMSI）。舒張功能指標(biāo)：于心尖四腔采用脈沖多普勒，取樣容積置于二尖瓣瓣尖獲取舒張期血流速度，測(cè)量E峰、A峰、E峰減速時(shí)間（DT）（圖1a），計(jì)算E/A比值。采用組織多普勒（TDI）技術(shù)獲取對(duì)應(yīng)室間隔、側(cè)壁、下壁、前壁二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度，測(cè)量四個(gè)區(qū)域的舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度e'和舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度a'（圖1b），采用四個(gè)區(qū)域e'平均值計(jì)算左室充盈指數(shù)E/e'。根據(jù)ASE提出的超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室舒張功能指南[5]對(duì)其進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)為松弛受損，Ⅱ級(jí)為假性正?；溆?，Ⅲ級(jí)為限制性充盈。

1.3 血液生化指標(biāo)檢測(cè)入院時(shí)檢測(cè)腦鈉肽（BNP）和C反應(yīng)蛋白（CRP）。所有患者血液標(biāo)本均于發(fā)病后10 h內(nèi)采集。BNP的測(cè)定使用抗凝管（EDTA）采集，3000 rpm離心5min，分離血漿標(biāo)本，置于-20℃冰箱內(nèi)保存，應(yīng)用美國(guó)亞培公司AxSYM全自動(dòng)免疫分析儀，采用化學(xué)發(fā)光微粒子酶免疫分析法（CMIA）檢測(cè)。CRP的測(cè)定使用含EDTA-K2的抗凝管采集，使用QuickRead分析儀和CRP試劑盒（購(gòu)自O(shè)rion Coporation Orion Diagnostica）檢測(cè)，檢測(cè)范圍5～160 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組均數(shù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。BNP和CRP水平與左心室充盈指數(shù)E/e'的相關(guān)性分析采用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 a 二尖瓣瓣尖舒張期血流流速曲線E峰、A峰

圖1b 采用組織多普勒技術(shù)測(cè)量二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度e'和舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度a'

2.1 患者術(shù)后24～48 h和6個(gè)月時(shí)各指標(biāo)比較33名患者pPCI術(shù)后24～48 h LVDF分級(jí)：正常10例（30.3%），松弛受損11例（33.3%），假性正?；溆?0例（30.3%），限制性充盈2例（6.1%）。6個(gè)月隨訪時(shí)LVDF分級(jí)：正常14例（42.4%），松弛受損13例（39.4%），假性正常化充盈6例（18.2%）。與pPCI術(shù)后24～48 h相比，術(shù)后6個(gè)月時(shí)隨訪LVDF分級(jí)：14例（42.4%）有改善，5例（15.2%）惡化，14例（42.4%）沒(méi)有改變（其中6例患者的LVDF分級(jí)維持正常）。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，LVDF指標(biāo)e' [（10.5±3.6）cm/s vs. （8.6 ±2.1）cm/s ]、E/e' [（7.3±3.2） vs. （8.8±3.1）]，以及左室收縮功能指標(biāo)LVEF [（59.3±4.2）% vs. （56.0 ±5.4）%]、WMSI [（1.31±0.26） vs. （1.52 ± 0.35）]較pPCI術(shù)后24～48 h均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

表1 pPCI術(shù)后24～48 h與6個(gè)月多普勒指標(biāo)和收縮功能指標(biāo)比較（n=33）

2.2 相關(guān)分析結(jié)果左室充盈指標(biāo)為E/e'。BNP和CRP水平與E/e'呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)（r）分別為0.64（P＜0.01）和0.47（P＜0.05）。

3 討論

以往的研究較多關(guān)注左室收縮功能，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，左室舒張功能障礙越來(lái)越引起人們的廣泛關(guān)注。引起左室舒張功能障礙的因素很多，如年齡、高血壓、冠心病等，其中冠心病是引起左室舒張功能障礙的重要因素之一。心肌缺血既可引起左室收縮功能障礙，也可引起舒張功能障礙，收縮與舒張功能密切相關(guān)[6]。急性心肌梗死患者pPCI術(shù)后左室舒張功能較術(shù)前改善，左室充盈壓較術(shù)前明顯降低[7,8]。

本研究重點(diǎn)觀察了急性STEMI患者成功pPCI術(shù)后遠(yuǎn)期LVDF改變。結(jié)果表明術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)患者LVDF較pPCI術(shù)后早期進(jìn)一步改善，e'升高，左室充盈指數(shù)E/e'降低，提示左室充盈壓降低。左室收縮功能也進(jìn)一步恢復(fù)。這與Beitnes等[9]的研究結(jié)果相似，在其對(duì)急性心肌梗死行pPCI術(shù)患者的系列隨訪中發(fā)現(xiàn)，左室整體、節(jié)段性收縮功能以及整體舒張功能在隨訪過(guò)程中持續(xù)改善，其中以術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)的LVDF改善最為顯著。本研究pPCI術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)LVDF分級(jí)與術(shù)后24～48h相比較，14例（42.4%）有改善，5例（15.2%）惡化，14例（42.4%）無(wú)改變。隨訪時(shí)仍有超過(guò)半數(shù)的患者存在左室舒張功能障礙，主要表現(xiàn)為松弛受損，是最常見(jiàn)的左室舒張功能障礙模式。Misztal等[6]的研究也得到相似結(jié)果，在pPCI術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)20.2%的患者LVDF改善，62.6%的患者無(wú)明顯變化，17.2%的患者LVDF惡化。

pPCI術(shù)后出現(xiàn)LVDF延遲恢復(fù)的原因考慮與存活心肌及缺血再灌注所導(dǎo)致的心肌組織水腫有關(guān)。pPCI使心肌梗死罪犯血管再通，成功地挽救了存活心肌。存活心肌包括頓抑心肌、冬眠心肌和重傷心肌。頓抑心肌的功能在再灌注后數(shù)天至數(shù)周可延遲完全恢復(fù)，冬眠心肌的功能在血管再通后也可延遲完全恢復(fù)，而重傷心肌的功能只能延遲不完全恢復(fù)[10,11]。Turschner 等[12]通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)研究證實(shí)急性透壁性梗死心肌再灌注后即刻最顯著的改變?yōu)槭鎻埬┦冶诤穸龋╡nd-diastolic wall thickness，EDWT）增加，組織學(xué)切片證實(shí)存在大量細(xì)胞外間質(zhì)水腫，考慮為閉塞血管突然再通后引發(fā)的反應(yīng)性充血以及再灌注損傷所致的組織水腫共同引起EDWT增加。Merli 等[13]的研究中也提出心肌缺血再灌注后會(huì)出現(xiàn)局部的血管擴(kuò)張，心肌組織水腫急性發(fā)展，導(dǎo)致EDWT增加，左室室壁順應(yīng)性降低，舒張功能減退。Pislaru等[14]認(rèn)為節(jié)段性的EDWT增加使得左室局部和整體功能均受到影響，心肌腫脹不僅會(huì)降低室壁順應(yīng)性，還造成各節(jié)段運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致左室舒張末壓升高，充盈受損。Baks等[15]的研究表明急性STEMI患者成功行pPCI術(shù)后5 d，部分功能不全的缺血心肌節(jié)段表現(xiàn)出EDWT增加，而在5個(gè)月后隨訪時(shí)這些節(jié)段的EDWT已明顯減低，與遠(yuǎn)端正常心肌厚度相近，并且功能顯著恢復(fù)。綜上，急性STEMI患者pPCI術(shù)后遠(yuǎn)期LVDF可以在術(shù)后早期的基礎(chǔ)上進(jìn)一步得到改善。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明入院時(shí)的BNP和CRP水平與pPCI術(shù)后早期左室充盈指數(shù)E/e'之間具有顯著相關(guān)性。急性心肌梗死可引起急性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致CRP升高。BNP可用于鑒別患者是否存在舒張功能不全[16]。BNP水平和24～48 h E/e'之間的相關(guān)性也證實(shí)這一研究結(jié)果。

綜上，急性心肌梗死患者成功pPCI術(shù)后左室舒張功能和收縮功能于術(shù)后遠(yuǎn)期可進(jìn)一步改善。但6個(gè)月隨訪時(shí)仍有超過(guò)半數(shù)的患者存在舒張功能障礙。

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Long-term changes of left ventricular diastolic function in patients with acute myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention

ZHU Meng-ruo*, ZHANG Yue-li, WANG Man, ZHENG Dongyan, MA Xin-xin.*Department of Ultrasound Medicine, Sixth People's Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai Institute of Ultrasound Medicine, Shanghai 200233, China.

ZHANG Yue-li, E-mail: zhangyueli2002@163.com

ObjectiveTo discuss the long-term changes of left ventricular diastolic function (LVDF) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) after primary percutaneous coronary intervention (pPCI).MethodsThe patients (n=36) with successful pPCI were chosen continuously from Jan. 2014 to Jun. 2014, and finally 33 were included after followed up for 3 m (male 28, female 5, aged from 37 to 83 and average age=61±14). All of them were given tissue Doppler echocardiogram detection for reviewing left ventricular function 24 h-48 h after pPCI and during 6-m follow-up period. The observation indexes included left ventricular peak early diastolic mitral flow velocity (E), diastolic mitral annular velocity (e’), left ventricular ejection fraction (LVEF) and wall motion score index (WMSI), and left ventricular filling index (E/e’) was calculated.ResultsDuring 6-m follow-up period, LVDF grading was improved in 14 cases (42.4%), deteriorated in 5 (15.2%), and had no changes in 14 (42.4%), and the indexes of e’ [(10.5±3.6) cm/s vs. (8.6±2.1) cm/s], E/e’ [(7.3±3.2) vs. (8.8± 3.1)], LVEF [(59.3±4.2)% vs. (56.0 ±5.4)%] and WMSI [(1.31±0.26) vs. (1.52±0.35)] were improved compared with those 24 h-48 h after PCI (all P＜0.05). The level of brain natriuretic peptide (BNP, r=0.64, P＜0.01) and level of C-reactive protein (CRP, r=0.47, P＜0.05) were positively related to E/e’.ConclusionThe left ventricular diastolic and systolic function will be further improved after a longer period than that after a shorter period after successful pPCI in patients with acute STEMI.

Echocardiogram; Tissue Doppler echocardiogram; Diastolic function; Myocardial infarction

R540.45

A

1674-4055(2015)06-0740-04

2015-07-20）

（責(zé)任編輯：姚雪莉）

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)基金資助(134119a5801)

200233 上海,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 上海超聲醫(yī)學(xué)研究所

張躍力,E-mail:zhangyueli2002@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.05