PET-CT預測主動脈瘤進展價值的Meta分析

閆云峰，趙全明，張靈，張明多，李昕禾

· 循證理論與實踐 · 論著 ·

PET-CT預測主動脈瘤進展價值的Meta分析

閆云峰，趙全明，張靈，張明多，李昕禾

目的評價PET-CT預測主動脈瘤（aortic aneurysm，AA）進展的價值。方法計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、維普、中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫，查找研究PET-CT與AA進展的隊列或病例對照研究。檢索時限從建庫至2014年12月。由2名研究者按納入與排除標準獨立選擇文獻、提取數(shù)據(jù)并進行質(zhì)量評價，采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結果最終納入4項研究，共102例研究對象，Meta分析結果顯示：瘤體18F-脫氧葡萄糖（fluoro-deoxy-glucose，18F-FDG）高攝?。≒ET+）患者主動脈瘤進展風險高于瘤體18F-FDG未高攝?。≒ET-）患者，差異有統(tǒng)計學意義（OR=6.46，95%CI：2.16～19.32）。結論AA進展病例對18F-FDG高攝取，PET-CT有預測主動脈瘤進展的臨床價值。

PET；PET-CT；主動脈瘤；Meta分析；預后

主動脈瘤（aortic aneurysm，AA）是指主動脈局部持久擴張，內(nèi)徑大于原正常動脈的50%。流行病學顯示，2010年世界范圍內(nèi)AA死亡率為2.04～3.62/10萬人[1]。AA患者通常沒有癥狀，從早期階段發(fā)展至破裂的過程不是連續(xù)的，可能在某一時間點突然加速導致破裂，破裂后若未行手術，往往是致命性的。目前評估AA進展風險的主要指標是瘤體直徑，可通過超聲、CT、MRI等方法進行測定，一般認為瘤體直徑大于50～55 mm需手術干預[2]，但有研究顯示[3]，瘤體直徑并非預測AA進展的良好指標，較小AA也會發(fā)生破裂，導致患者死亡。因此尋找更為有效預測AA進展的診斷學方法，早期篩選高?；颊?，進而采取干預措施顯得尤為重要。近年來隨著對AA研究的深入，炎癥在AA發(fā)病中的作用受到日益關注，多數(shù)研究均證實炎癥在腹主動脈瘤的發(fā)生及發(fā)展中的重要作用[4-7]。PET-CT（positron emission tomography and computed tomography）屬于功能形態(tài)復合成像技術，既能顯示豐富的生理、生化信息，如炎癥狀態(tài)，又能顯示組織的解剖結構，目前主要應用于腫瘤及炎癥性疾病的診斷及檢測中，理論上PET-CT可通過顯示AA的炎癥狀態(tài)，進而預測AA的預后，但不同學者得出的結論卻大相徑庭[8,9]。本研究擬采用Meta分析的方法評價PET-CT與AA進展及破裂的關系。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究對象接受PET-CT檢查的AA患者，AA診斷標準為大于原正常主動脈直徑50%以上。

1.1.2 暴露因素所有AA患者進行PET-CT掃描后，與周圍組織相比，根據(jù)示蹤劑攝取情況分為兩組，高攝取者為PET+組，未高攝取者為PET-組。PET-CT的示蹤劑選擇18F-脫氧葡萄糖（fluoro-deoxy-glucose，18F-FDG）。

1.1.3 結局指標AA擴張或破裂需緊急外科手術。

1.1.4 研究類型納入公開發(fā)表的探討PET-CT與AA進展關系的隊列或病例對照研究。

1.1.5 排除標準①綜述及會議論文性質(zhì)文獻；②無法提取所需要的數(shù)據(jù)的文獻；③對重復發(fā)表的文獻，取資料最完整的文獻；④動物實驗；⑤示蹤劑不是18F-FDG的研究。

1.2 檢索策略以英文檢索詞“a o r t i c aneurysm”，“PET-CT”或者“Positron Emission Tomography and computed tomography”檢索Pubmed、Embase及Cochrane圖書館，以中文檢索詞“主動脈瘤”，“PET-CT”或者“Positron Emission Tomography and computed tomography”檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限從建庫至2014年12月。手工檢索納入文獻的參考文獻。

1.3 資料提取由兩名參與者按照納入及排除標準獨立篩選文獻并評價文獻質(zhì)量，如遇爭議則討論解決或征求第三位研究者意見。閱讀全文后進行資料提取，內(nèi)容包括：第一作者、研究發(fā)表年份、患者基本信息、研究類型、患者中高血壓、糖尿病、吸煙及慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患病例數(shù)、瘤體直徑、研究總例數(shù)及各組出現(xiàn)結局事件患者例數(shù)。如報告不詳或資料缺乏，則嘗試通過郵件聯(lián)系作者以獲取未發(fā)表數(shù)據(jù)。

1.4 文獻質(zhì)量評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）從以下幾方面進行質(zhì)量評價[10]：①研究人群（暴露組與非暴露組）選擇；②組間可比性；③結果評價。

1.5 統(tǒng)計學分析比值比（odds ratio，OR）及其95%CI做為合并統(tǒng)計量。異質(zhì)性檢驗使用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.10。若各研究結果間無統(tǒng)計學和臨床異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應模型進行分析；若有中等或以上統(tǒng)計學異質(zhì)性但臨床異質(zhì)性較?。≒≤0.1，I2≥50%），則進行敏感性分析，敏感性分析采用順次剔除納入研究，觀察合并統(tǒng)計量是否變化。如無明顯異質(zhì)性來源，則采用隨機效應模型分析。采用漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚。所有統(tǒng)計學分析均使用RevMan 5.3軟件進行。

2 結果

2.1 文獻檢索結果根據(jù)檢索策略初步檢出文獻245篇，全部為英文文獻，根據(jù)納入及排除標準，經(jīng)過初篩及復篩，共納入文獻4篇（圖1）。

2.2 納入研究基本特征與質(zhì)量評價

2.2.1 基本特征共納入4項研究，所有研究AA均經(jīng)B超、CT等診斷明確。4項研究中2項為隊列研究，1項為病例對照研究，1項在基線時部分患者結局指標已出現(xiàn)，部分經(jīng)隨訪一段時間后出現(xiàn)，歸為病例-隊列研究。3項研究描述了AA直徑大于外科需手術臨界值的例數(shù)，但對臨界值的判定并不一致，其中2項研究按照PET+及PET-兩組分別描述了該情況。3項研究描述了入選患者中高血壓及糖尿病患病例數(shù)，2項研究描述了COPD及吸煙情況，但未分組統(tǒng)計（表1）。

2.2.2 質(zhì)量評價納入文獻中無隨機對照試驗，所有文獻采用NOS量表進行質(zhì)量評估。根據(jù)NOS量表，從研究人群（暴露組與非暴露組）選擇、組間可比性及結果評價三個方面對文獻進行質(zhì)量評價，評價結果見表1。

2.3 Meta分析結果PET+與PET-患者AA進展風險比較：納入的4項研究同質(zhì)性良好（P=0.6，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，PET+患者AA進展風險高于PET-患者（OR=6.46，95%CI：2.16～19.32）（圖2）。

圖1文獻篩選流程及結果

表1 納入研究基本特征

2.4 納入文獻發(fā)表偏倚情況采用漏斗圖判斷文章的發(fā)表偏移情況，結果顯示納入文獻分布不對稱，可能存在發(fā)表偏移（圖3）。

圖2 FDG攝取水平預測動脈瘤進展及破裂風險的Meta分析

圖3 文獻發(fā)表漏斗圖

3 討論

本研究采用Meta分析的方法評估了PET-CT在預測主動脈瘤進展中價值，共納入4項臨床實驗，結果顯示PET-CT有預測主動脈瘤進展的臨床價值（OR=6.46，95%CI：2.16～19.32）。AA的發(fā)生及發(fā)展與多種疾病相關，包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙及COPD等。近年來，對AA發(fā)病機制的研究主要集中在基質(zhì)金屬蛋白酶激活、炎癥細胞浸潤、平滑肌細胞凋亡、壁內(nèi)血栓形成等方面，其中炎癥被認為是其中重要一環(huán)，以上各疾病均可通過炎癥細胞激活參與AA的發(fā)生及發(fā)展，幾乎所有種類的炎癥細胞，包括T淋巴細胞、B淋巴細胞、單核巨噬細胞、肥大細胞、中性粒細胞均起作用。炎癥細胞的作用機制包括釋放基質(zhì)金屬蛋白酶，如MMP-12（中性粒細胞彈性蛋白酶）、MMP-2及MMP-9[15,16]及介導中膜平滑肌細胞凋亡[17]，進而影響動脈壁結構自我更新過程，導致動脈壁彈力纖維降解，膠原纖維含量相對增多，平滑肌細胞含量減少，最終使動脈壁變薄，無法抵抗主動脈內(nèi)壓力而導致AA破裂。

本研究采用Meta分析的方法，顯示PET-CT可預測主動脈瘤進展。該結論與English[18]研究結果類似，該研究以大鼠為研究對象，經(jīng)彈力蛋白酶管腔內(nèi)灌注制作AA模型成功后，行PETCT檢查并注射藥物氨基丙腈誘發(fā)瘤體破裂，隨后將PET-CT結果與組織切片對比，發(fā)現(xiàn)破裂AAA局部有18F-FDG高攝取，且破裂AA組的炎性細胞因子，如IL-1β、IL-6、IL-10等均高于非破裂AA組，English認為18F-FDG PET-CT可通過預測AA的炎癥狀態(tài)并進而預測AA破裂，該論斷可用于解釋本Meta分析的結果。但有學者提出不同的看法，Carl等[19]通過秩相關方法評價18F-FDG攝取與AA進展關系，顯示兩者呈負相關（r=-0.501，P=0.011），因此認為炎癥活性低的AA更易進展，這似乎與我們的結論相悖。但是PET-CT僅能顯示局部組織的代謝狀態(tài)，進而推測局部炎癥狀態(tài)，并非對局部炎癥狀態(tài)的直接顯示，Marini等[20]通過對12例AA患者進行病理及放射自顯影研究，指出動脈瘤組織對18F-FDG攝取的減少與組織結構及細胞成分損失有關。因此在動脈瘤發(fā)展某些時期，PET-CT可能不能準確預測AA的炎癥狀態(tài)，進而預測AA的進展。但對于動脈瘤的分期，目前尚缺乏相關研究，期待后續(xù)研究更多關注不同發(fā)展階段AA的PET-CT特點及其與瘤體炎癥、瘤體進展的關系。

漏斗圖顯示納入文獻可能存在發(fā)表偏倚，但因納入文獻少，故該偏倚需要謹慎分析，我們期待更多研究PET-CT與AA進展關系的研究。

本研究的局限性列舉如下：①共納入4項研究，102例患者，例數(shù)較少；②終點指標確定為動脈瘤擴張及破裂而需手術治療，其中對于“擴張”定義，僅1項研究明確寫出為每年擴張大于1cm，其余研究只是簡單描述；③各研究中并未對組間高血壓、糖尿病、吸煙及COPD等與AA進展相關的危險因素進行評估；這些都在一定程度上降低了結果的可信性。

綜上所述，PET-CT作為一種功能形態(tài)復合成像方法，可在預測AA進展中發(fā)揮重要作用，但仍需大規(guī)模臨床研究明確PET-CT在AA發(fā)展的不同階段所表現(xiàn)出的特點，進而更準確探討PETCT在預測AA進展中的作用。

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Predictive value of positron emission tomography and computed tomography to development of aortic aneurysm: a Meta-analysis

YAN Yun-feng*, ZHAO Quan-ming, ZHANG Ling, ZHANG Ming-duo, LI Xin-he.*Beijing Institute of Heart; Lung and Blood Vessel Diseases-Beijing Anzhen Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100029, China.

ZHAO Quan-ming, E-mail: zhaoquanming1@sina.com

ObjectiveTo review the predictive value of positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) to development of aortic aneurysm (AA).MethodsThe databases of PubMed, EMbase, Cochrane Library, VIP Database and CNKI were retrieved with computer for searching cohort studies or case controlled trials about PET-CT and AA from database establishment time to Dec. 2014. The literature was selected, extracted and reviewed by 2 independent researchers according to inclusion and exclusion criteria. The data was given a Metaanalysis by using RevMan5.3 software.ResultsThere were totally 4 studies included involving 102 cases. The results of Meta-analysis showed that AA development risk was higher in patients with high uptaking (PET+) of18F-fluoro-deoxy-glucose (18F-FDG) by tumor body than that in those without high uptaking (PET-, OR=6.46, 95%CI: 2.16～19.32).ConclusionThe patients with developed AA show a high uptaking of18F-FDG, so PET-CT has the predictive value to AA development.

Positron emission tomography; Positron emission tomography-computed tomography; Aortic aneurysm; Meta-analysis; Prognosis

R543.16

A

1674-4055(2015)06-0723-03

2015-06-12）

（責任編輯：田國祥）

國家自然科學基金資助(81355392)

100029 北京,首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 北京市心肺血管疾病研究所(閆云峰,趙全明,張明多,李昕禾);北京軍區(qū)總醫(yī)院京西醫(yī)院(張靈)

趙全明,E-mail:zhaoquanming1@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.01