喉罩全麻聯(lián)合頸叢阻滯用于頸椎前路手術(shù)的研究

楊曉彬，陳永學(xué)，王清香，侯俊德，魏紅芳

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

喉罩全麻聯(lián)合頸叢阻滯用于頸椎前路手術(shù)的研究

楊曉彬，陳永學(xué)，王清香，侯俊德，魏紅芳

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

目的評估LMA喉罩全麻聯(lián)合頸叢阻滯在頸椎前路手術(shù)中的麻醉效果。方法擇期行頸椎前路手術(shù)患者80例， ASAⅠ或Ⅱ級，隨機分為氣管插管全麻組(對照組)和喉罩全麻聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯組(實驗組)，每組40例。觀察并記錄2組患者入室后10 min(t1)、插管(喉罩)時(t2)、插管(喉罩)后5 min(t3)、拔管(喉罩)時(t4)、拔管(喉罩)后5 min(t5) 的SBP、HR及RPP(HR與SBP乘積)、用藥劑量、復(fù)蘇及并發(fā)癥情況等。結(jié)果實驗組誘導(dǎo)、復(fù)蘇時點SBP、HR、RPP的波動幅度明顯低于對照組(P<0.05)，蘇醒時間明顯短于對照組(P<0.05)，蘇醒期躁動、術(shù)后咽喉不適的發(fā)生率明顯低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論在頸椎前路手術(shù)中，應(yīng)用喉罩全麻聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯較氣管內(nèi)插管全麻更加平穩(wěn)，麻醉藥物用量更少，蘇醒迅速，有一定臨床使用價值。

頸椎前路手術(shù)；頸叢神經(jīng)阻滯；喉罩；全麻

頸椎前路手術(shù)創(chuàng)面小、手術(shù)時間短，但牽拉反應(yīng)強烈，圍手術(shù)期循環(huán)波動較大。最初對呼吸、循環(huán)功能較好的患者常采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，但臨床發(fā)現(xiàn)此類麻醉中常出現(xiàn)心率增快、血壓升高、阻滯不良等情況。后來多采用氣管插管全麻手術(shù)，但因患者常伴脊髓壓迫、頸部活動受限等情況，插管難度和風(fēng)險較大，同時也存在插管和拔管刺激引起循環(huán)劇烈波動等不良反應(yīng)。喉罩(LMA)是一種介于面罩和氣管插管之間的氣道，可以保持自主呼吸，或是輔助/控制呼吸，其對患者咽喉刺激較小，心血管反應(yīng)輕微。筆者采用喉罩全麻聯(lián)合頸叢阻滯用于頸椎前路手術(shù)中麻醉效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇ASAⅠ或Ⅱ級，擇期行頸椎前路手術(shù)患者80例，患者均無高血壓、冠心病、糖尿病、肝腎代謝性疾病、精神類疾病、食管返流性疾病，術(shù)前未使用抗抑郁類藥物等。將其隨機分成2組：對照組40例，男20例，女20例；年齡(40±11)歲；體質(zhì)量(65±12)kg。實驗組40例，男18例，女22例；年齡(41±11)歲；體質(zhì)量(65±11)kg。2組年齡、性別、體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 術(shù)前30 min肌注長托寧0.5 mg、咪唑安定針2 mg。入室后，常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、Sp(O2)、pET(CO2)。左上肢開放靜脈通路，右側(cè)局麻下行橈動脈穿刺并置管，監(jiān)測連續(xù)動脈壓。對照組：靜脈快速誘導(dǎo)后，行氣管插管，靜吸復(fù)合維持全身麻醉。實驗組：行術(shù)側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯，即第4頸椎橫突注入0.5%鹽酸羅哌卡因4～5 mL行頸深叢神經(jīng)阻滯，胸鎖乳突肌后緣中點作扇形注入0.375%鹽酸羅哌卡因8～10 mL行頸淺叢神經(jīng)阻滯。待頸叢神經(jīng)阻滯成功后，再行全身麻醉。2組全身麻醉誘導(dǎo)藥物種類及次序為：咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg，待肌松良好后插管(喉罩)。對照組根據(jù)性別選擇ID 7.0 mm或7.5 mm單腔管(Euromedical公司，馬來西亞)行氣管內(nèi)插管，實驗組根據(jù)體質(zhì)量選擇置入3號或4號雙管喉罩(Laryugeal mask公司，英國)。喉罩置入成功的標準：雙側(cè)胸廓起伏一致，聽診雙側(cè)呼吸音清晰，氣道壓>20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)時從咽部無氣體漏出。2組均為間歇正壓通氣，潮氣量8～10 mL/kg，頻率10～12次/min，pET(CO2)維持35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：靶控(Marsh模型)輸注丙泊酚3～4 μg/mL復(fù)合1 L/min氧流量吸入1%～3%七氟烷，根據(jù)需要間斷靜注順阿曲庫銨0.05 mg/kg。當血壓下降超過基礎(chǔ)值的25%～30%時，加快靜脈輸液或靜脈注射麻黃堿10 mg，或去氧腎上腺素20 μg，糾正低血壓。手術(shù)結(jié)束前30 min給予阿扎司瓊10 mg靜脈滴注，結(jié)束前5 min停止吸入七氟烷，結(jié)束時停止輸注丙泊酚。所有操作由同一高年資麻醉醫(yī)師實施，如插管(喉罩)超過2次，則此患者不計入本研究。拔管(喉罩)標準：患者神志清楚，肌力恢復(fù)，呼吸頻率<24次/min，潮氣量≥5 mL/kg，呼吸空氣5 minSp(O2)不低于95%。

1.3觀察指標 記錄2組入室后10 min(t1)、插管(喉罩)時(t2)、插管(喉罩)后5 min(t3)、拔管(喉罩)時(t4)、拔管(喉罩)后5 min(t5)SBP、HR，計算心率收縮壓乘積(RPP)；記錄順阿曲庫銨、丙泊酚和七氟烷使用總量；觀察患者清醒和拔管時間，圍手術(shù)期不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.12組不同時點血流動力學(xué)指標比較 實驗組t2、t4時點血流動力學(xué)指標波動幅度明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組術(shù)中順阿曲庫銨、丙泊酚和七氟烷用量比較 實驗組麻醉藥物使用量明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.32組麻醉恢復(fù)及并發(fā)癥情況 實驗組患者清醒、拔管(喉罩)時間均顯著短于對照組(P<0.05)；對照組患者拔管時嗆咳、躁動發(fā)生率顯著多于實驗組(P<0.05)，咽痛發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組各時點血流動力學(xué)指標比較

注：①與對照組比較，P<0.05；②與t1比較,P<0.05。

表2 2組術(shù)中麻醉藥物用量比較

注：①與對照組比較,P<0.05。

表3 2組麻醉恢復(fù)及并發(fā)癥情況

注：①與對照組相比，P<0.05

3 討 論

頸椎前路手術(shù)位置高，難度大，而且有時需要患者能夠在術(shù)中配合，因此對于術(shù)前呼吸、循環(huán)功能良好的患者經(jīng)常采用頸叢神經(jīng)阻滯進行手術(shù)，以使患者保持術(shù)中清醒。同時頸叢阻滯還具有操作簡單。術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[1]。后來發(fā)現(xiàn)患者由于需頸平伸仰臥位，使氣管和血管受壓，術(shù)中如果牽拉頸動脈竇則有心血管不良反射事件發(fā)生的可能，嚴重者甚至可能心搏驟停。同時臨床發(fā)現(xiàn)頸叢阻滯后會抑制頸動脈竇及迷走神經(jīng)，引起交感神經(jīng)興奮，患者常出現(xiàn)心率增快、血壓升高等情況。為消除此類不良情況及患者緊張情緒，臨床上常采用靜脈輔助麻醉，以減輕以上不良反應(yīng)，但又可能出現(xiàn)呼吸抑制的風(fēng)險。

頸椎前路手術(shù)目前麻醉方法大多采用氣管插管全麻。該方法能較好完成頸椎前路手術(shù)的麻醉，但氣管插管、拔管過程中，氣管導(dǎo)管對患者的強烈刺激常引起高血壓、心率增快等血流動力學(xué)改變及躁動、嗆咳等不良事件[2]。為減少該類事件發(fā)生，常需要增加全麻藥用量，或應(yīng)用一些局麻藥、血管活性藥等，以使患者生命體征趨于平穩(wěn)[3]，但效果常不滿意。

喉罩是目前臨床麻醉領(lǐng)域?qū)獾肋M行管理的一項重要突破。其放置簡單、容易，置入時不刺激氣管、支氣管，對內(nèi)分泌系統(tǒng)影響輕微，所以喉罩置入和拔出引起的血流動力學(xué)變化輕微，患者能較好耐受，其臨床應(yīng)用正逐年擴大[4]。在頸椎前路手術(shù)中，與單純氣管內(nèi)插管全麻相比，喉罩聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯可以降低經(jīng)驗不足人員氣道管理的難度，保持麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)期血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，減少恢復(fù)期嗆咳、躁動不良事件的發(fā)生，使患者蘇醒更加舒適。同時使用喉罩比氣管內(nèi)插管所需的麻醉藥量也減少，這不但可減輕患者，尤其是低收入患者的經(jīng)濟負擔(dān)，同時肌松藥物的使用量明顯減少，使得不需常規(guī)使用新斯的明等拮抗藥，患者也能基本保證術(shù)后肌松恢復(fù)、潮氣量足夠，輕松、安全的完成全身麻醉，同時手術(shù)間換臺和患者等待時間，蘇醒室恢復(fù)時間減少。從各方面減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，提高了患者滿意度和安全性。

本研究實驗組患者在整個手術(shù)期間循環(huán)系統(tǒng)能夠保持相對平穩(wěn)，且在術(shù)畢患者自主呼吸和各種反射逐漸恢復(fù)過程中，血壓和心率的變化均能保持相對平穩(wěn)，表明患者在蘇醒過程中對喉罩耐受良好，有利于患者平穩(wěn)過渡。而對照組患者由于喉鏡、氣管導(dǎo)管的強烈刺激，插管時、拔管時血壓、心率明顯高于實驗組，并出現(xiàn)9例嗆咳，8例躁動，而實驗組無一例發(fā)生。喉罩僅對聲門上部咽腔有刺激，較氣管插管的刺激相對要弱，這可能是喉罩較雙腔氣管插管血壓更平穩(wěn)的機制。這一點在本研究中得到證實。聲門上通氣易引起咽痛、聲嘶等并發(fā)癥，這可能與通氣模式、罩內(nèi)壓力、操作手法等因素有關(guān)[5]。2組均出現(xiàn)1例咽痛患者，不能證明置入喉罩更多見。

總之，喉罩聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯在頸椎前路手術(shù)中，能使患者全身麻醉更加平穩(wěn)，并發(fā)癥更少，是一種經(jīng)濟、可行性高、安全性好的麻醉方法，值得臨床推廣。

[1] 李紅云,董敏. 頸叢阻滯聯(lián)合全身麻醉在頸椎前路手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程,2012,19(4):595-596

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[4] 王立中,胡小霞,常向陽,等. 食道引流型喉管Ⅱ與雙腔食管引流型喉罩用于全麻患者氣道管理效果的比較[J]. 中華麻醉學(xué)雜志,2011,31(5):588-560

[5] 吳財能,羅艷,霞陳鷥,等. 不同聲門上通氣裝置用于全麻患者氣道管理效果的比較[J]. 中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(12):1494-1495

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.32.036

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1008-8849(2015)32-3627-02

2014-11-16