頸叢阻滯聯(lián)合喉罩全麻對頸椎前路手術(shù)應激反應的影響研究

楊曉彬，陳永學，王清香，侯俊德，郭亞寧，魏紅芳

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

頸叢阻滯聯(lián)合喉罩全麻對頸椎前路手術(shù)應激反應的影響研究

楊曉彬，陳永學，王清香，侯俊德，郭亞寧，魏紅芳

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

目的探討頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉對頸前路手術(shù)圍手術(shù)期應激反應的影響。方法選擇行擇期頸前路手術(shù)患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為2組：對照組30例采用經(jīng)口單腔氣管插管下全憑靜脈全身麻醉，實驗組30例采用頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全憑靜脈全身麻醉。分別記錄2組入室(t0)、全麻誘導后(t1)、氣道操作后(t2)、手術(shù)開始即刻(t3)、手術(shù)開始后30min(t4)、拔除氣管導管(喉罩)時(t5)、手術(shù)結(jié)束后1h(t6)各時點平均動脈壓(MAP)及心率(HR)；檢測2組t0、t4、t6時去甲腎上腺素及腎上腺素水平。結(jié)果實驗組t2、t3、t5時間點HR率及MAP均明顯低于對照組(P均<0.05)，t4、t6時靜脈血兒茶酚胺水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論頸叢阻滯聯(lián)合喉罩全憑靜脈全身麻醉較氣管插管全憑靜脈全身麻醉能更好抑制頸前路手術(shù)患者圍手術(shù)期的應激反應。

頸叢阻滯；喉罩；頸椎前路；應激反應

頸椎前路手術(shù)創(chuàng)面小，過程短，但牽拉反射強烈，要求一定的肌肉松弛。頸神經(jīng)叢阻滯風險性高，效果欠佳。而頸椎手術(shù)患者一般常伴有的脊髓壓迫、頸部活動受限，增加了氣管插管的難度和風險。喉罩是集面罩和氣管內(nèi)插管優(yōu)點于一體的維持氣道的新型麻醉器具，尤其是由單管喉罩演化來的新型一次性雙管喉罩，在其插入和拔出時對血流動力學影響小，更加符合咽喉部生理解剖結(jié)構(gòu)，減少胃腸脹氣、反流、誤吸，同時對位更加精準、胃管置入更加方便[1]。目前臨床上頸椎前路手術(shù)多采用氣管插管全麻，也有報道頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全憑靜脈全身麻醉可以安全有效地應用于頸椎前路手術(shù)[2]。本實驗旨在通過比較頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全憑靜脈全身麻醉同氣管插管全憑靜脈全身麻醉下，頸椎前路手術(shù)圍手術(shù)期血流動力學及血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平變化，探討頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全憑靜脈全身麻醉對頸前路手術(shù)圍手術(shù)期應激反應的影響。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇邯鄲市中心醫(yī)院骨科2014年9月—2015年1月?lián)衿谛蓄i椎前路手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前無肝腎功能異常，無高血壓、冠心病、糖尿病，無急慢性肺疾病，無精神類疾病。按隨機數(shù)字表法將患者分為2組：對照組30例，男15例，女15例；年齡(45.27±12.46) 歲；體質(zhì)量(72.55±12.12)kg。實驗組30例，男16例，女14例；年齡(44.00±15.74)歲；體質(zhì)量(70.36±12.48)kg。 2組年齡、性別、體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者入室后常規(guī)開放下肢靜脈，按常規(guī)補液原則給予液體輸注，使用Detax-omedas-5監(jiān)護儀監(jiān)測ECG、Sp(O2)、HR、SBP、DBP。對照組采用氣管插管全憑靜脈全身麻醉。常規(guī)靜脈誘導氣管插管，咪達唑侖0.05mg/kg,芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1～2mg/kg，順阿曲庫胺0.2mg/kg，緊閉面罩輔助通氣，待達到最佳條件后行氣管插管，連接麻醉機IPPV模式控制通氣。呼吸機設置：潮氣量8～10mL/kg、呼吸頻率10～12次/min、吸呼比1∶2、氧流量2L/min，維持pETCO2于35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。實驗組采用頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全憑靜脈全身麻醉?；颊呷胧液笥赏桓吣曩Y麻醉醫(yī)生行術(shù)側(cè)頸深叢+頸淺叢神經(jīng)阻滯，即第4頸椎橫突注入0.5%鹽酸羅哌卡因4～5mL行頸深叢神經(jīng)阻滯，胸鎖乳突肌后緣中點作扇形注入0.375%鹽酸羅哌卡因8～10mL行頸淺叢神經(jīng)阻滯。10min后評估麻醉效果確切，無穿刺相關(guān)并發(fā)癥后靜脈麻醉誘導，藥物選擇同對照組，條件滿意后置入喉罩。喉罩置入成功標準：氣道密封良好，氣道壓力大于20cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)時無氣體從咽部漏出，雙側(cè)胸廓起伏一致，雙肺聽診呼吸音清晰一致，機械通氣參數(shù)同A組。麻醉維持：丙泊酚4～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·h)持續(xù)輸注，按需給予順阿曲庫銨維持肌松。

1.3監(jiān)測指標 分別記錄2組入室(t0)、全麻誘導后(t1)、氣道操作后(t2)、手術(shù)開始即刻(t3)、手術(shù)開始后30min(t4)、拔除氣管導管(對照組)拔除喉罩(實驗組)時(t5)、手術(shù)結(jié)束后1h(t6)平均動脈壓(MAP)及心率(HR)；2組分別于入室后、手術(shù)開始后30min、手術(shù)結(jié)束后1h抽靜脈血送檢血漿去甲腎上腺素、腎上腺素水平。

2 結(jié) 果

2.12組不同時點HR、MAP比較 實驗組t2、t3、t5時點HR及MAP均低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組不同時點血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較 實驗組術(shù)中及術(shù)后血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

3 討 論

頸椎前路手術(shù)創(chuàng)面小，手術(shù)時間短，最初常采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，其鎮(zhèn)痛效果比較確切、方法簡單、費用低、易于操作，患者術(shù)中可保持清醒狀態(tài)。但單一的頸叢神經(jīng)阻滯麻醉常難以取得滿意的麻醉效果，且由于頸部尚有后4對腦神經(jīng)支配，單純行頸神經(jīng)叢阻滯效果不完善[3]。同時患者恐懼，術(shù)中躁動，不配合，手術(shù)牽扯痛難以消除，手術(shù)特定體位而感到痛苦，故常需復合靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，易出現(xiàn)舌后墜，而麻醉醫(yī)師又遠離患者頭部，不易控制氣道，很難保持呼吸道通暢。再加上頸神經(jīng)叢阻滯有可能出現(xiàn)全身抽搐，而硬膜外或脊麻可能有脊神經(jīng)根或脊髓直接損傷、呼吸困難等并發(fā)癥[4]。尤其是頸椎骨折患者頸神經(jīng)叢阻滯麻醉定位困難，更加容易出現(xiàn)并發(fā)癥。頸神經(jīng)叢阻滯后及術(shù)中患者常出現(xiàn)心率快、血壓高[5]，其產(chǎn)生的機制目前尚不明確。頸神經(jīng)叢阻滯麻醉在頸椎前路術(shù)中的應用難以取得滿意的麻醉效果。

表1 2組不同時點HR、MAP比較

注：①與對照組比較，P<0.05；②與t0比較，P<0.05。

表2 2組不同時點血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較

注：①與基礎值比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

隨著麻醉技能的不斷提高和麻醉設備的不斷完善氣管內(nèi)插管全麻已較為普遍，其可以有效消除手術(shù)的傷害性刺激和大大減弱手術(shù)的牽拉反射，減輕術(shù)中心血管的應激反應，消除術(shù)中患者的躁動，便于術(shù)中呼吸道的管理，為手術(shù)創(chuàng)造更加干凈的術(shù)野。但氣管插管和拔管過程對心血管系統(tǒng)影響較大，尤其是高血壓、冠心病等患者，循環(huán)波動劇烈，甚至可引起急性心腦血管意外可能[6]。在頸部手術(shù)操作反復刺激牽拉，可能出現(xiàn)喉炎、喉痛、聲音嘶啞、氣管炎、氣管黏膜水腫，拔管后出現(xiàn)喉痙攣、喉水腫等氣道梗阻的可能，且操作相對復雜，費用較高。尤其是在沒有纖維支氣管鏡輔助氣管內(nèi)插管的情況下，對于頸椎損傷患者進行氣管內(nèi)插管有一定的難度。放置喉鏡時頸椎活動可進一步加重脊髓損傷[7]。為了保護頸椎,減少麻醉操作的繼發(fā)性損傷，靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜復合氣道表面麻醉保留自主呼吸，頸套固定，經(jīng)鼻腔氣管導管盲插也是常用的建立呼吸通路的方法。但一次性成功率低，費時費力，呼吸道黏膜損傷發(fā)生率高，患者痛苦，氣管導管對呼吸道刺激性大，心血管反應強烈。因此有必要選擇一種傷害性較小的拔管方式[8]。

喉罩是集面罩和氣管內(nèi)插管優(yōu)點于一體的維持氣道的新型麻醉器具，喉罩在維持呼吸道通暢時不僅可以保持自主呼吸，也可以進行輔助和控制呼吸。由于放置喉罩對患者咽喉刺激相對較小，心血管反應輕，可以快速建立有效通氣，其應用已越來越廣泛[9]。喉罩置入與氣管內(nèi)插管相比優(yōu)點在于：①它可以免用喉鏡，不插入氣管，不會刺激會厭感受器，不會使氣管聲帶受機械損傷，對交感-腎上腺能系統(tǒng)及血管緊張素系統(tǒng)的影響小，尤其適用于高血壓、心肌缺血、心力衰竭等患者[10]。②術(shù)中可以使用纖維支氣管鏡通過喉罩觀察聲帶活動，而且視野較廣闊，避免了手術(shù)誤傷喉返神經(jīng)[11]。③全麻蘇醒期，保護性反射恢復時即可拔除喉罩而改用面罩吸氧，避免了拔管期的心血管反應，使全麻蘇醒期安靜平穩(wěn)。④喉罩操作簡便，技術(shù)難度小，成功率高，其氣道峰壓低，一般在8～11cmH2O，這可能與喉罩腔粗、罩口大、通氣阻力小有關(guān)，能大大降低呼吸肌做功。⑤并發(fā)癥少。喉罩不直接刺激聲門和氣管黏膜，需求的麻醉深度較淺，術(shù)中易于耐受，不易誘發(fā)嗆咳，術(shù)后咽喉不適與腫痛率較低；同時可降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，提高全麻的質(zhì)量。

應激反應是指機體受到創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應為主的、多系統(tǒng)參與的一系列非特異性適應反應，可以提高機體對創(chuàng)傷的適應能力、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，但是機體反應一旦過于持久或強烈，又可造成對機體的損害作用[12]。應激活動跟藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)有明確關(guān)系，圍手術(shù)期麻醉操作、手術(shù)刺激激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素增多，同時腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素迅速增加，引起心率增快、心肌收縮力增強、血壓升高、血管舒縮、支氣管擴張等連鎖反應[13]。抑制圍手術(shù)期過度的應激反應，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是現(xiàn)代麻醉工作中的重要內(nèi)容，但是麻醉中氣管插管等有創(chuàng)操作和手術(shù)一樣，也會激活機體的應激反應[14]。在此次研究中，由對照組在誘導前后及拔管前后的血流動力學變化中就可以明顯看出氣管內(nèi)插管對機體的刺激強烈。這與氣管內(nèi)插管使會厭感受器、舌跟頸部肌肉深部感受器以及氣管黏膜受機械性刺激，激活交感-腎上腺能系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)，引起交感或副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和反射有關(guān)[15]。在本組試驗中，筆者采用徒手插入LAM后血壓、心率的變化明顯小于氣管插管組(P均<0.05)。

全身麻醉藥物作用于中樞，能在一定程度上阻斷疼痛反射，同時其本身對循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用可對抗交感系統(tǒng)興奮引起的高動力循環(huán)狀態(tài)，而頸叢神經(jīng)阻滯可通過阻斷外周神經(jīng)的信號傳導完全抑制機體的疼痛反射，同時全身麻醉可以抑制患者的心理應激，肌肉松弛劑給予可保證抑制術(shù)中體動，同時可以降低喉罩通氣壓力，保證喉罩的密封性[16]。本研究結(jié)果顯示，兩種麻醉方法均可滿意的配合完成手術(shù)，但術(shù)中對照組在氣管插管即刻、切皮時、拔管時心率及平均動脈壓均高于術(shù)前基礎值，手術(shù)開始后30min開始穩(wěn)定，根據(jù)血流動力學調(diào)整全身麻醉藥物輸注速率后可以滿意完成手術(shù)，但是這種目標導向性的調(diào)整有一定的滯后性，而且麻醉誘導期及蘇醒期時麻醉深度較難控制；而實驗組圍手術(shù)期血流動力學水平更平穩(wěn)，在相同藥物麻醉誘導下，喉罩置入對機體的刺激也較氣管插管為小，切皮時刻血流動力學也沒有明顯變化。對照組手術(shù)開始后30min血漿腎上腺素及去甲腎上腺素明顯高于術(shù)前，在術(shù)后1h尚未回復到基礎水平，也可能與術(shù)后切口刺激相關(guān)；而實驗組整個圍手術(shù)期相對更為穩(wěn)定，這與2組患者術(shù)中血流動力學變化保持一致，頸叢阻滯不但可以抑制手術(shù)期間疼痛刺激傳入，也可以提供長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

綜上所述，頸叢阻滯聯(lián)合喉罩下全身麻醉可以滿意完成手術(shù)，且較單純氣管插管全身麻醉可以更好地抑制頸前路手術(shù)圍手術(shù)期應激反應。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.027

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1008-8849(2015)29-3262-03

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