基于信息服務(wù)的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式探析

萬(wàn)悅竹，嵇承棟，付強(qiáng)強(qiáng)，許 暢，馬 瑜，陳 霞

(同濟(jì)大學(xué)楊浦醫(yī)院科研管理部，上海 200090)

·醫(yī)院信息管理·

基于信息服務(wù)的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式探析

萬(wàn)悅竹，嵇承棟*，付強(qiáng)強(qiáng)，許 暢，馬 瑜，陳 霞

(同濟(jì)大學(xué)楊浦醫(yī)院科研管理部，上海 200090)

探討一種基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組信息服務(wù)的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式，以滿(mǎn)足醫(yī)務(wù)工作者對(duì)循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)日益增長(zhǎng)的需要，對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)師診療水平的提升有促進(jìn)作用。

循證醫(yī)學(xué)小組；信息服務(wù)；實(shí)踐模式

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(12)：1162-1164.

循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)新興醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科，對(duì)促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展有著重要的價(jià)值，被認(rèn)為是為每位患者做出最佳診療決策的一種醫(yī)療模式[1]，其實(shí)質(zhì)是利用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)臨床研究后發(fā)表的大量論文和數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納總結(jié)，為疾病的治療找出最佳證據(jù)，從而幫助醫(yī)師進(jìn)行臨床決策[2-3]。循證醫(yī)學(xué)價(jià)值的實(shí)現(xiàn)過(guò)程是運(yùn)用臨床流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法，檢索、閱讀和評(píng)價(jià)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，科學(xué)地尋找能有效解決臨床問(wèn)題的最新科學(xué)研究成果，并將成果用于作為臨床診斷和治療決策，從而科學(xué)地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床不僅使患者獲得最科學(xué)、合理和有效的治療，也會(huì)有助于提高醫(yī)師自學(xué)效果和診療水平，培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的醫(yī)師[4-5]。

1 傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐存在的問(wèn)題

循證醫(yī)學(xué)必須通過(guò)醫(yī)學(xué)工作者的循證實(shí)踐才能實(shí)現(xiàn)，這就意味著醫(yī)師需要敏感地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并根據(jù)問(wèn)題檢索資料和評(píng)估文獻(xiàn)，得到現(xiàn)有最好的證據(jù)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，這也是早期循證醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)任務(wù)。經(jīng)過(guò)20多年的實(shí)踐證明，依靠醫(yī)學(xué)實(shí)踐者自己檢索文獻(xiàn)、獲取證據(jù)的方式在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中存在諸多問(wèn)題，并不是實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)最有效的方法[6]。

① 隨著網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)信息資源越來(lái)越豐富，同時(shí)新的診療方法和藥物制劑研究文獻(xiàn)也層出不窮，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)出版量每天達(dá)到8 000篇[7]，但文獻(xiàn)質(zhì)量存在良莠不齊、駁雜分散的問(wèn)題[8-9]，由于檢索平臺(tái)和模式也不盡相同，這就使得在浩如煙海的文獻(xiàn)信息中篩選出最恰當(dāng)和最優(yōu)質(zhì)的證據(jù)成為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要解決的核心問(wèn)題之一。

② 作為主要循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，其首要任務(wù)是將有限的時(shí)間和精力放在醫(yī)學(xué)實(shí)踐，而不是放在收集、整理和評(píng)估文獻(xiàn)。有調(diào)查顯示，大部分醫(yī)療實(shí)踐者更希望由專(zhuān)業(yè)的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)人員或者高職業(yè)素質(zhì)的圖書(shū)館情報(bào)人員進(jìn)行證據(jù)檢索和評(píng)價(jià)工作[10]。

③ 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者大多沒(méi)有足夠的時(shí)間檢索文獻(xiàn)[11]，并且缺乏各種平臺(tái)和檢索方法技巧，無(wú)法收集和選擇循證醫(yī)學(xué)信息資源[12]，甚至無(wú)法找到循證醫(yī)學(xué)資源的出處。這種矛盾必然導(dǎo)致現(xiàn)行醫(yī)學(xué)模式仍然停留在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的狀態(tài)，嚴(yán)重阻礙臨床實(shí)踐向循證醫(yī)學(xué)模式過(guò)渡的進(jìn)程。

2 循證醫(yī)學(xué)教育及實(shí)踐在國(guó)內(nèi)外差異

歐美醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體系是精英式教育[13]，需要經(jīng)過(guò)11年甚至更長(zhǎng)的學(xué)制，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的實(shí)習(xí)和資格考試才能夠成為具有處方權(quán)主治醫(yī)師[14]。在長(zhǎng)學(xué)制的精英式教育中，醫(yī)學(xué)生需要規(guī)范地學(xué)習(xí)流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索和循證醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)[15]，以便掌握搜索、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能，為未來(lái)的臨床循證決策打下良好的知識(shí)和技能儲(chǔ)備。由于歐美就醫(yī)大多實(shí)行預(yù)約制[16]，臨床醫(yī)師每周就診量相對(duì)較少，所以除了診療工作，醫(yī)師有相對(duì)充裕的時(shí)間針對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究，以發(fā)現(xiàn)解決臨床診療問(wèn)題的方法。

在我國(guó)，醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過(guò)5年的本科學(xué)制、3年的碩士學(xué)制和3年的博士學(xué)制學(xué)習(xí)后，工作一年后，如通過(guò)臨床醫(yī)師資格考試，就可以進(jìn)行臨床診療。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的大多數(shù)的情況是，文獻(xiàn)檢索是選修課，流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)雖然是必修課，但是學(xué)時(shí)都比較短[17]，循證醫(yī)學(xué)課程也是在21世紀(jì)后才逐漸開(kāi)設(shè)[18]。這些情況使得本科學(xué)歷的醫(yī)師很難具備循證技巧用于臨床決策診療，所以當(dāng)面對(duì)臨床問(wèn)題時(shí)，常常向?qū)＜易稍?xún)后做出決策。碩士和博士學(xué)歷的醫(yī)師雖然因更深入的學(xué)習(xí)和研究，掌握更多的科研思維和技巧，由于我國(guó)高級(jí)別醫(yī)院的門(mén)診量大和工作量繁重的原因，高學(xué)歷醫(yī)師沒(méi)有時(shí)間查閱文獻(xiàn)，常常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或者向上級(jí)醫(yī)師、專(zhuān)家或者導(dǎo)師咨詢(xún)后進(jìn)行決策[19](表1)。

表1 循證醫(yī)學(xué)教育及實(shí)踐在國(guó)內(nèi)外差異

3 基于醫(yī)學(xué)圖書(shū)館循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式的局限性

醫(yī)學(xué)院校的圖書(shū)館有著豐富的數(shù)據(jù)庫(kù)資源和網(wǎng)絡(luò)資源，是獲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息的主要場(chǎng)所[20]。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)收集與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)檢索相比，不僅需要較高的檢索方法和技巧，并涉及圖書(shū)情報(bào)方面的技術(shù)，而醫(yī)學(xué)圖書(shū)館員具有圖書(shū)情報(bào)專(zhuān)業(yè)的優(yōu)勢(shì)和長(zhǎng)期工作積累豐富的檢索經(jīng)驗(yàn)，所以圖書(shū)館為循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的模式得到很多專(zhuān)家學(xué)者的支持[21-23]。

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐服務(wù)過(guò)程需要具有臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和檢索方面的知識(shí)的人員共同參與完成。而圖書(shū)館情報(bào)人員在知識(shí)背景、檢索和評(píng)價(jià)專(zhuān)業(yè)技能、外語(yǔ)水平和循證醫(yī)學(xué)資源等方面還存在局限性，特別是缺乏臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的背景[21]。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要求圖書(shū)館員積極參與到醫(yī)療活動(dòng)中，提供切實(shí)可行服務(wù)。要成為合格的服務(wù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的臨床醫(yī)學(xué)圖書(shū)館員，不僅要為臨床醫(yī)師提供高質(zhì)量的證據(jù)信息，還要參與查房、病歷討論，幫助臨床醫(yī)師妥善解決問(wèn)題，更要針對(duì)醫(yī)師的信息服務(wù)要求，主動(dòng)提供咨詢(xún)服務(wù)，以滿(mǎn)足臨床醫(yī)師應(yīng)用最新證據(jù)進(jìn)行治療決策和管理決策的需要。顯然，圖書(shū)館循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式尚不夠完善，難以滿(mǎn)足廣大醫(yī)務(wù)人員日益增長(zhǎng)的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)需求。

4 基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的模式的探討

4.1 醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組的素質(zhì)要求基于臨床循證過(guò)程所涉及的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，建議建立專(zhuān)業(yè)化的循證醫(yī)學(xué)小組為臨床提供信息服務(wù)，這個(gè)小組應(yīng)具備以下要求。①有一定的臨床醫(yī)學(xué)背景，對(duì)循證醫(yī)學(xué)理解更透徹；②扎實(shí)的流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，能對(duì)證據(jù)等級(jí)有充分的認(rèn)識(shí)，能按照證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)；③具有良好的文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)，能對(duì)檢索要求進(jìn)行針對(duì)性的搜索。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)小組要建立在醫(yī)院，這樣小組人員可以定期參加臨床查房工作，依據(jù)臨床實(shí)際診療情況進(jìn)行科學(xué)的證據(jù)的評(píng)價(jià)，也便于小組人員及時(shí)與臨床醫(yī)師對(duì)循證過(guò)程進(jìn)行商討和調(diào)整。臨床查房工作不僅有利于提高小組人員的臨床知識(shí)水平，也有利于培養(yǎng)和提高醫(yī)護(hù)人員的循證醫(yī)學(xué)意識(shí)和思維。

4.2 醫(yī)院循證小組信息服務(wù)流程建立在醫(yī)院的循證醫(yī)學(xué)小組醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。將以往的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式流程與實(shí)際醫(yī)院的臨床工作相結(jié)合，提出基于醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組的信息服務(wù)流程。①循證小組成員參加臨床醫(yī)師的定期查房工作，了解臨床方面的知識(shí)，并主動(dòng)提供最新的臨床診療信息；②臨床醫(yī)師進(jìn)行查房討論，發(fā)現(xiàn)診療問(wèn)題，循證小組人員參與查房討論，便于后續(xù)提供高質(zhì)量的證據(jù)提供服務(wù)，臨床醫(yī)師制定PICOS(Patient Intervention Control Outcome Studydesign)并提交給小組成員；③小組根據(jù)PICOS制定檢索策略，依據(jù)“5s”證據(jù)等級(jí)金字塔[3](系統(tǒng)、總結(jié)、摘要、綜述、研究)，從上至下尋找最佳證據(jù)；④對(duì)檢索證據(jù)結(jié)果進(jìn)行篩選和評(píng)價(jià)；⑤如果沒(méi)有公認(rèn)的最佳證據(jù)，如臨床指南、《臨床證據(jù)》等，對(duì)原始研究證據(jù)進(jìn)行定性或者定量分析，并形成初步總結(jié)；⑥與臨床醫(yī)師對(duì)總結(jié)進(jìn)行商討，形成最終書(shū)面報(bào)告；⑦臨床醫(yī)師依據(jù)循證報(bào)告，做出最終臨床決策(圖1)。

圖1 醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)小組信息服務(wù)流程

5 循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的改進(jìn)方面

5.1 循證醫(yī)學(xué)的全方位檢索需要豐富的數(shù)據(jù)庫(kù)資源[24]現(xiàn)在，只有醫(yī)學(xué)院校圖書(shū)館擁有大量的醫(yī)學(xué)信息資源[20]，而大多數(shù)醫(yī)院圖書(shū)館經(jīng)費(fèi)有限，資源不是很充足[25]，限制循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的獲取。此外現(xiàn)有的被動(dòng)的服務(wù)模式已經(jīng)難以滿(mǎn)足循證醫(yī)療實(shí)踐的需要。

5.2 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及醫(yī)務(wù)人員需要有循證醫(yī)學(xué)思維，以便有利于循證醫(yī)學(xué)小組與臨床醫(yī)師對(duì)決策報(bào)告進(jìn)行探討，所以應(yīng)采取多種多樣的形式增加醫(yī)務(wù)人員的循證意識(shí)，做到廣泛宣傳、全員培訓(xùn)、積極引導(dǎo)。建議可以通過(guò)系統(tǒng)規(guī)范的醫(yī)院培訓(xùn)班向醫(yī)師傳授循證醫(yī)學(xué)知識(shí)。

6 總 結(jié)

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)提高臨床診療質(zhì)量，提高患者的生命質(zhì)量有著極大的促進(jìn)作用。傳統(tǒng)依靠醫(yī)學(xué)實(shí)踐者自己檢索文獻(xiàn)，獲取證據(jù)的方式的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式存在著很大的弊端，難以滿(mǎn)足循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要；醫(yī)學(xué)圖書(shū)館雖然能提供一定的信息服務(wù)支持但是有很大的局限性，相比而言醫(yī)院循證小組更貼近臨床工作，能與醫(yī)師進(jìn)行更有效的知識(shí)對(duì)接，并且能更加主動(dòng)地提供醫(yī)療信息服務(wù)，將為循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐提供便利，這是以往基于圖書(shū)館的信息服務(wù)模式所不具備的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。基于循證小組的信息服務(wù)模式是一個(gè)新型信息服務(wù)模式，還需要在實(shí)踐中不斷地發(fā)現(xiàn)不足并不斷完善。

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(2015-07-26收稿 2015-11-01修回)

(本文編輯 丁 陶)

Evidence-based Medicine Practice Mode Based on the Medical Information Service

WAN Yue-zhu, JI Cheng-dong*, FU Qiang-qiang, XU Chang, MA Yu, CHEN Xia

(Science Research Management of Yangpu Hospital, Tongji University, Shanghai 20090)

A mode of evidence-based medicine (EBM) practice based on EBM study group providing medical information service in local hospital was discussed to meet the doctors’ increasing needs for the EBM information service and to improve the total quality of medical care and the level of diagnosis and treatment.

evidence-based medicine study group; information service; practice mode

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目(12692108700)

萬(wàn)悅竹，女，碩士，醫(yī)師，科員;電話(huà)：021-65690520

嵇承棟，E-mail:15800397667@163.com

10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.12.023

R 197.32

A

1008-9985(2015)12-1162-03