患者治療間歇期PICC維護(hù)的效果觀察

趙青蘭,朱玉欣,李 錦,孫 莉

(1. 解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050082;2. 河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

護(hù)理研究

患者治療間歇期PICC維護(hù)的效果觀察

趙青蘭1,朱玉欣2,李 錦1,孫 莉1

(1. 解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050082;2. 河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

目的 探討患者治療間歇期經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)維護(hù)的方法和效果，為患者PICC院外維護(hù)的可行性提供依據(jù)。方法 選擇388例住院期間行B超引導(dǎo)下肘上PICC置管的患者，建立PICC置管及維護(hù)記錄手冊(cè)，進(jìn)行規(guī)范的PICC置管后宣教，患者出院前根據(jù)自己意愿選擇維護(hù)地點(diǎn),其中返回醫(yī)院維護(hù)190例作為對(duì)照組,在居住地維護(hù)198例作為觀察組。對(duì)照組由專人負(fù)責(zé)，建立了維護(hù)小組，有統(tǒng)一規(guī)范的PICC維護(hù)流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。觀察組選擇參加過河北省護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療專業(yè)委員會(huì)組織的PICC專項(xiàng)培訓(xùn)并取得了資質(zhì)證書的人員及取得國(guó)家腫瘤專科護(hù)士證書的人員建立PICC技術(shù)資源庫(kù)，患者出院前責(zé)任護(hù)士為患者選擇PICC技術(shù)資源庫(kù)維護(hù)人員并溝通患者的維護(hù)事宜，維護(hù)過程中有任何問題，資源庫(kù)的人員隨時(shí)與患者的責(zé)任護(hù)士通過電話、QQ或微信聯(lián)系，及時(shí)幫助解決維護(hù)中的問題。觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 2組PICC的穿刺部位紅腫、導(dǎo)管堵塞(包括不完全堵塞)、導(dǎo)管脫出、靜脈炎的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；對(duì)照組總并發(fā)癥發(fā)生率為18%，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為25%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 建立PICC技術(shù)資源庫(kù)，保證患者治療間歇期PICC由有培訓(xùn)資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行維護(hù)，通過相互溝通、技術(shù)指導(dǎo)、資源共享等，能夠達(dá)到維護(hù)要求，方便患者，具有可行性。

中心靜脈導(dǎo)管；維護(hù)；治療間歇期

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有穿刺時(shí)危險(xiǎn)性小、輸注藥物對(duì)靜脈刺激輕、患者活動(dòng)基本不受限制、留置時(shí)間長(zhǎng)(最長(zhǎng)1年)等優(yōu)點(diǎn),特別適合腫瘤患者輸注化療藥物、血管活性藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)以及需要長(zhǎng)期靜脈輸液的患者。腫瘤患者常規(guī)化療一般為3～6個(gè)療程，3～4周為1個(gè)周期[1]，每個(gè)療程治療時(shí)間3～10 d，化療間歇期一般為2～3周，此期間患者一般回家休養(yǎng)。PICC在治療間歇期至少每7 d維護(hù)1次，維護(hù)內(nèi)容包括更換輸液接頭、沖洗導(dǎo)管、更換透明敷料等[2]。對(duì)于化療間歇期PICC的維護(hù)目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的模式，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，采用不同的方式為患者服務(wù)。白求恩國(guó)際和平醫(yī)院是位于河北省省會(huì)的三級(jí)甲等醫(yī)院，患者主要來(lái)自本市區(qū)和周圍縣區(qū)，留置PICC導(dǎo)管的患者出院后導(dǎo)管維護(hù)存在著許多問題，如患者和家屬未掌握PICC日常生活中注意事項(xiàng)、往返路途的原因、家庭經(jīng)濟(jì)條件、社區(qū)及縣醫(yī)院和各級(jí)衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)人員對(duì)PICC維護(hù)技術(shù)掌握不足等，導(dǎo)致PICC維護(hù)不當(dāng)，引起導(dǎo)管堵塞(最常見)、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管脫出、靜脈血栓形成甚至導(dǎo)管斷裂等一系列并發(fā)癥[3]，影響患者的下次治療和 PICC的使用壽命，這也是醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)出院后PICC維護(hù)所擔(dān)心的問題。陸青等[4]認(rèn)為如果患者沒有后期PICC維護(hù)保障，不宜進(jìn)行PICC置管，也就是說，患者只能選擇每次化療前中心靜脈置管(需要每日維護(hù)，留置時(shí)間1個(gè)月)，化療后拔管，或者選手術(shù)置入輸液港。根據(jù)以上情況，白求恩國(guó)際和平醫(yī)院建立了PICC技術(shù)資源庫(kù)，通過相互溝通、技術(shù)指導(dǎo)、資源共享等，對(duì)治療間歇期PICC患者進(jìn)行維護(hù)，收到滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年10月—2014年4月在白求恩國(guó)際和平醫(yī)院超聲引導(dǎo)下肘上PICC置管患者403例，患者居住在河北省內(nèi)或治療期間居住在本省內(nèi)；患者和家屬的依從性好；置入PICC后，第2次住院仍選擇本院；患者均知情同意。排除中途放棄治療而拔除PICC導(dǎo)管者，突發(fā)病情變化如大咯血等意外死亡者。最終納入388例患者出院前根據(jù)自己的實(shí)際情況自愿選擇治療間歇期PICC維護(hù)的地點(diǎn)；選擇返回醫(yī)院維護(hù)192例為對(duì)照組，男101例，女91例;年齡(46.1±18.3)歲;肺癌71例，胃癌19例，食管癌15例，結(jié)腸癌17例，直腸癌10例，肝癌7例，乳腺癌30例，卵巢癌15例，淋巴瘤3例，其他5例。選擇在居住地維護(hù)196例為觀察組,男100例，女96例;年齡(45.6±17.2)歲;肺癌70例，胃癌16例，食管癌11例，結(jié)腸癌20例，直腸癌10例，肝癌6例，乳腺癌34例，卵巢癌16例，淋巴瘤4例，其他9例。2組性別、年齡、疾病、置管護(hù)士的置管水平等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組院內(nèi)處理相同，置管間歇期的維護(hù)不同。

1.2.1 PICC置管方法 均選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的SiteRite5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)(置管專用血管超聲儀)、4Fr單腔三向瓣膜式PICC、塞丁格針及導(dǎo)針套件、PICC穿刺包。置管人員經(jīng)過PICC系統(tǒng)培訓(xùn)，獲得專業(yè)資質(zhì)?；颊呔捎弥馍螾ICC置管，置管過程順利，置管后攝胸部X射線片，確認(rèn)PICC頭端位置正確。

1.2.2 建立PICC置管及維護(hù)記錄手冊(cè) 記錄患者姓名、性別、年齡、居住地址、聯(lián)系電話、PICC導(dǎo)管型號(hào)、置管時(shí)間、穿刺部位、導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、上臂臂圍、導(dǎo)管頭端的位置、置管護(hù)士的姓名、每次維護(hù)的時(shí)間、維護(hù)人員的姓名、穿刺點(diǎn)局部的情況、有無(wú)并發(fā)癥及處理情況。對(duì)每位置管患者做好個(gè)案全程跟蹤和記錄。

1.2.3 PICC置管后宣教 責(zé)任護(hù)士與患者和家屬充分溝通，做好宣教。楊麗莎等[5]認(rèn)為，健康宣教應(yīng)貫穿護(hù)理的全過程，以提高患者對(duì)PICC的全面認(rèn)識(shí)，提高其依從性，從而按時(shí)進(jìn)行維護(hù)，順利完成治療。①置管側(cè)肢體可進(jìn)行日?；顒?dòng)，如洗臉、刷牙、掃地、炒菜等。教會(huì)患者和家屬熟練穿脫衣服、如何洗浴等。②保持局部干燥，不要擅自撕開貼膜，貼膜有卷邊、松動(dòng)、滲血、滲液時(shí)及時(shí)更換。③教會(huì)患者自我觀察穿刺部位的變化，有無(wú)發(fā)紅、疼痛，導(dǎo)管有無(wú)脫出等，需要及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理。④患者帶管期間盡量穿上肢寬松的衣服,保持上肢血流通暢。避免在置管側(cè)上肢測(cè)量血壓。⑤置管的上肢需要進(jìn)行握拳、松拳交替運(yùn)動(dòng)，旋腕及上肢抬高運(yùn)動(dòng)，2次/d，每次10 min；避免劇烈活動(dòng)和過度外展、上舉及頻繁的屈伸活動(dòng)，勿提重物，要求負(fù)重不超過2.5 kg。⑥注意置管的上肢有無(wú)腫脹、麻木，導(dǎo)管外露端有無(wú)紅色血液、氣泡，導(dǎo)管有無(wú)折斷等，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員，立即處理。⑦每次輸液完畢，護(hù)士要進(jìn)行沖封管，每7 d換膜1次。如不輸液，每7 d進(jìn)行維護(hù)1次(包括沖封管及更換正壓接頭和貼膜)。

1.2.4 PICC置管間歇期的維護(hù) 患者出院前要攜帶維護(hù)記錄、PICC健康宣教手冊(cè)。

1.2.4.1 對(duì)照組 指定專人負(fù)責(zé)，并成立了患者治療間歇期PICC維護(hù)組，維護(hù)人員均經(jīng)過PICC相關(guān)知識(shí)專門培訓(xùn)并取得PICC維護(hù)資質(zhì)，包括1名副主任護(hù)師、5名主管護(hù)師。維護(hù)組建立了工作制度(如24 h手機(jī)開機(jī)，每周電話隨訪患者PICC維護(hù)情況)，制定了規(guī)范的PICC維護(hù)流程和維護(hù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，維護(hù)時(shí)統(tǒng)一使用3M公司生產(chǎn)的PICC維護(hù)包，每次維護(hù)必須更換正壓接頭、使用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管、肝素鹽水(生理鹽水100 mL+肝素鈉12 500 IU 1.6 mL)3 mL正壓封管。每次維護(hù)前觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出，導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，貼膜有無(wú)卷邊等，即評(píng)價(jià)本次維護(hù)前導(dǎo)管情況。每次維護(hù)后按要求填寫維護(hù)記錄，并告知患者下次維護(hù)時(shí)間。

1.2.4.2 觀察組 選擇參加過河北省護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療專業(yè)委員會(huì)組織的PICC專項(xiàng)培訓(xùn)并取得了資質(zhì)證書的人員、取得巴德通道學(xué)院資格證書的人員以及取得國(guó)家腫瘤專科護(hù)士證書的人員(包括PICC專項(xiàng)培訓(xùn))建立PICC技術(shù)資源庫(kù)，包括單位具體地址、名稱、姓名、QQ號(hào)、微信、聯(lián)系電話等。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的居住地，遵循就近維護(hù)、方便患者的原則，選擇其居住地最近的PICC技術(shù)資源庫(kù)的老師，責(zé)任護(hù)士與老師溝通患者的相關(guān)PICC維護(hù)事宜，包括維護(hù)時(shí)間、維護(hù)流程、維護(hù)用品等，根據(jù)基層醫(yī)院的具體情況，確定患者出院時(shí)是否攜帶維護(hù)包、正壓接頭等。維護(hù)過程中有任何問題，資源庫(kù)的老師隨時(shí)與患者的責(zé)任護(hù)士通過電話、QQ或微信聯(lián)系，如靜脈炎的處理可通過手機(jī)視頻與醫(yī)院維護(hù)組的老師溝通，交換意見，及時(shí)幫助解決維護(hù)中的問題。

1.3 觀察項(xiàng)目 患者下次住院時(shí)責(zé)任護(hù)士查看維護(hù)記錄，評(píng)估PICC導(dǎo)管的狀況，包括上肢的臂圍、皮溫的高低、穿刺部位有無(wú)紅腫、導(dǎo)管有無(wú)堵塞(包括不完全堵塞)、導(dǎo)管是否脫出、有無(wú)靜脈炎等并發(fā)癥，進(jìn)行相關(guān)處理并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組各項(xiàng)并發(fā)癥及總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

因?yàn)閻盒阅[瘤化療的特殊性以及PICC置管的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，PICC置管在腫瘤患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，置管后維護(hù)的工作量越來(lái)越大，PICC患者帶管出院后的維護(hù)問題直接影響到導(dǎo)管留置時(shí)間的長(zhǎng)短及患者的生活質(zhì)量。PICC如果維護(hù)不當(dāng)而引起相應(yīng)的并發(fā)癥，增加了患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，影響患者的繼續(xù)治療[6]。因此對(duì)于留置PICC的患者，有“置管容易，維護(hù)難”一說。PICC每周至少維護(hù)1次，但治療間歇期患者因疾病本身原因及化療后身體狀況差等，從而影響患者的出行；居住地偏遠(yuǎn)，往返醫(yī)院進(jìn)行PICC維護(hù)增加了患者體能的消耗，耗費(fèi)了往返路途的時(shí)間和費(fèi)用；有些患者單純考慮經(jīng)濟(jì)因素，未能定時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生[7]。吳紅娟等[8]研究表明，腫瘤患者PICC居家護(hù)理時(shí)各種并發(fā)癥發(fā)生率為42.5%。楊益群等[9]調(diào)查了248例腫瘤患者結(jié)果顯示，50.8%的患者表示如果其居住的社區(qū)醫(yī)院能合格地完成PICC維護(hù)，他們治療間歇期愿意到社區(qū)進(jìn)行PICC維護(hù)。趙燕等[10]對(duì)12家醫(yī)院的187例留置PICC患者進(jìn)行問卷調(diào)查，患者提出了52條對(duì)PICC維護(hù)的建議，其中23條是希望在社區(qū)進(jìn)行PICC維護(hù)。

目前，由于我國(guó)社區(qū)護(hù)理及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的護(hù)理體系發(fā)展不完善，縣級(jí)醫(yī)院PICC知識(shí)的普及面也不均衡，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)PICC技術(shù)缺乏了解，維護(hù)技術(shù)無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、不規(guī)范，維護(hù)用品欠統(tǒng)一、隨意性強(qiáng)。趙力群等[11]的調(diào)查顯示，60.18%的患者選擇去穿刺醫(yī)院維護(hù)，并發(fā)癥的發(fā)生率為25%；39.82%的患者選擇到周圍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心維護(hù)，其并發(fā)癥的發(fā)生率為46.29%，影響患者PICC的正常使用和留置時(shí)間。陳明芳等[12]對(duì)40例留置PICC患者導(dǎo)管留置時(shí)間未能達(dá)到正常需要時(shí)間的原因進(jìn)行分析提示，一個(gè)原因是患者帶管出院后因?yàn)楦鞣N原因不能或未及時(shí)返院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，導(dǎo)致拔管者占72.5%；另一個(gè)主要原因是患者在居住地附近的社區(qū)衛(wèi)生院或基層醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，護(hù)士缺乏PICC維護(hù)的相關(guān)知識(shí)(更換貼膜或沖封管的方法不當(dāng)，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞)而導(dǎo)致拔管占12.5%。

近年來(lái)各級(jí)護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療專業(yè)委員會(huì)每年定期進(jìn)行PICC相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。國(guó)家級(jí)和省級(jí)的腫瘤?？谱o(hù)士培訓(xùn)中，PICC技術(shù)就是一項(xiàng)重要內(nèi)容。宋葵等[13]認(rèn)為，由經(jīng)過PICC專門培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行導(dǎo)管穿刺操作和日常維護(hù)是護(hù)理工作發(fā)展的需求。經(jīng)過PICC培訓(xùn)的護(hù)士，能有效地評(píng)估管路的相關(guān)并發(fā)癥的早期癥狀并及時(shí)早期處理。張娜等[14]提出，所有患者的PICC置入與維護(hù)都要有PICC資質(zhì)的護(hù)士完成，才能減少操作過程中的不安全因素，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。保證患者得到最安全、最專業(yè)的PICC維護(hù)，是促進(jìn)PICC技術(shù)發(fā)展的重要舉措。本院建立的PICC技術(shù)資源庫(kù)，目的是建立治療間歇期PICC的維護(hù)平臺(tái)，解決醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)留置PICC的后顧之憂，同時(shí)提高基層人員PICC的專業(yè)知識(shí)和護(hù)理技術(shù)，提供相應(yīng)技術(shù)幫助和咨詢，達(dá)到互利共贏。本研究證實(shí)，無(wú)論患者選擇院內(nèi)還是院外進(jìn)行PICC維護(hù)，如果護(hù)士進(jìn)行過專門培訓(xùn)并取得了資質(zhì)，就會(huì)有相同的護(hù)理效果。

總之,建立PICC技術(shù)資源庫(kù)，保證患者治療間歇期PICC讓有培訓(xùn)資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行維護(hù)，通過相互溝通、技術(shù)指導(dǎo)、資源共享等，PICC院內(nèi)維護(hù)和院外維護(hù)無(wú)明顯差別，能夠達(dá)到維護(hù)要求，患者方便，具有可行性。

[1] 李靜玫，李海峰，馬萍，等. PICC置管導(dǎo)致醫(yī)院感染爆發(fā)事件流行病學(xué)調(diào)查[J]. 中華醫(yī)院感染雜志，2010，20(3)：345-347

[2] 王建榮. 輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2010:51

[3] 劉遠(yuǎn)玲，潘玉琴，張秋榮. 癌癥患者PICC帶管出院后并發(fā)癥的原因分析及對(duì)策[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào)，2008,15(10)：80-81

[4] 陸青，劉臘根，孟愛鳳，等. 全程無(wú)縫隙護(hù)理管理在PICC置管及維護(hù)中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2013,10(8)：88-89

[5] 楊麗莎，陳素梅，廖小玲，等. 健康教育在提高腫瘤病人留置PICC管依從性的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2009,6(14)：115-116

[6] 沈柳，范絨麗. PICC 帶管病人維護(hù)的影響因素及研究進(jìn)展[J]. 全科護(hù)理，2011,9(1A)：72-73

[7] 胡秀華，李晶，孫慧博. 深靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性感染因素及護(hù)理干預(yù)措施[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013,43(2)：134-135

[8] 吳紅娟，陳雪峰，張美英，等. 腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素的分析[J]. 中華護(hù)理雜志，2008,36(14)：1662-1663

[9] 楊益群，毛莉芬，丁蔚，等. PICC維護(hù)技術(shù)進(jìn)社區(qū)的意向調(diào)查[J]. 江蘇醫(yī)藥，2010,36(14)：1662-1663

[10] 趙燕，程敏. 影響化療間歇期患者PICC維護(hù)服務(wù)因素的調(diào)查[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012,11(5)：9-11

[11] 趙力群，趙憶文. 居家PICC患者管路維護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查分析與對(duì)策[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27(13)：1222-1223

[12] 陳明芳，王莉，陳書巧，等. 腫瘤患者帶外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)出院后的健康指導(dǎo)[J]. 哈爾濱醫(yī)藥，2008,28(2)：65

[13] 宋葵，戴雪松. PICC在腫瘤患者應(yīng)用中的護(hù)理問題與對(duì)策[J]. 中華護(hù)理雜志，2007,42(8)：742-744

[14] 張娜，姜曉新. PICC置管中存在的護(hù)理問題及原因分析[J]. 護(hù)理管理雜志，2008,8(10)：59-60

石家莊市科技指導(dǎo)計(jì)劃(111465523)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.037

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1008-8849(2015)12-1347-03

2014-11-05