經陰道彩色多普勒超聲對剖宮產后瘢痕處妊娠的診斷價值

王桃英，申 健，趙華云

(1. 西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038；2. 西安高新醫(yī)院，陜西 西安 710075)

物理診斷

經陰道彩色多普勒超聲對剖宮產后瘢痕處妊娠的診斷價值

王桃英1，申 健1，趙華云2

(1. 西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038；2. 西安高新醫(yī)院，陜西 西安 710075)

目的 探討經陰道彩色多普勒超聲在剖宮產后瘢痕位置妊娠早期診斷中的臨床價值。方法 將剖宮產瘢痕妊娠50例隨機分為觀察組與對照組,分別行經陰道彩色多普勒超聲與腹部彩色多普勒超聲檢查，觀察比較2組診斷符合率及漏診率。結果 對照組診斷符合率為68%，漏診率為16%;觀察組診斷符合率為92%，漏診率為4%。觀察組診斷符合率明顯高于對照組(P<0.05)，漏診率明顯低于對照組(P<0.05)。結論 經陰道彩色多普勒超聲能夠在近距離對剖宮產后瘢痕妊娠的病灶情況與周圍血流情況進行觀察，具有較高的確診率，減少誤診的可能性，適合臨床推廣應用。

經陰道超聲；彩色多普勒超聲；剖宮產；瘢痕妊娠

剖宮產后瘢痕妊娠是異位妊娠中較為少見的類型，是受精卵在剖宮產后子宮瘢痕的位置著床發(fā)育的疾病。在近些年剖宮產率持續(xù)升高的環(huán)境下，剖宮產后瘢痕妊娠的發(fā)生率也逐漸增加。同時對該疾病的認識和經陰道超聲等診斷水平的提高，也使得瘢痕妊娠的診斷率相對提高。瘢痕妊娠的早期臨床診斷特別重要，如果為不全流產、難免流產等選擇吸宮術治療，可能引發(fā)大出血或子宮破裂，威脅到患者的生命安全。近年的臨床研究中發(fā)現，經陰道多普勒彩色超聲對早期子宮瘢痕妊娠有較高的診斷結果，有一些患者通過保守治療獲得良好的臨床效果[1-2]。筆者通過分析經陰道多普勒彩色超聲檢查患者的臨床資料，探討經陰道彩超對剖宮產后瘢痕妊娠早期診斷的臨床價值，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院及高新醫(yī)院2011年1月—2014年1月收治的瘢痕妊娠患者50例，均符合子宮瘢痕妊娠的臨床診斷標準，不存在妊娠期并發(fā)癥。排除伴隨其他系統(tǒng)疾病者，非自愿參加此項臨床研究者。所有患者剖宮產切口位置均為子宮下段橫切口，將患者隨機分為2組:觀察組25例,年齡24～46(37.2±4.6)歲，孕周8～25(16.7±3.3)周;妊娠早期20例，中期3例，晚期2例;剖宮產手術史:2例剖宮產手術3次，6例剖宮產手術2次以上，其余17例均為1次剖宮產手術史;此次妊娠距離上次剖宮產1～3(2.7±1.3)年，停經41～66(44.8±4.1)d。對照組25例,年齡23～45(36.9±4.2)歲，孕周7～23(16.4±3.5)周;早期21例，中期3例，晚期1例;2例剖宮產手術3次，7例剖宮產手術2次以上，其余15例均為1次剖宮產手術史;此次妊娠距離上次剖宮產1～4(2.6±1.5)年，停經40～64(45.2±4.5)d。2組年齡、孕周、停經時間、妊娠手術史等比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器 選擇深圳邁瑞企業(yè)生產的DC-6彩色多普勒超聲診斷儀，日本東芝智能高檔彩超Aplio500，飛利浦HD15高端智能彩色超聲系統(tǒng)。陰道探頭5.0～7.0 MHz，腹部探頭頻率3.5 MHz。

1.3 檢查方法

1.3.1 經腹部彩色超聲檢查 對照組行經腹部彩色多普勒超聲檢查，患者均在檢查前充盈膀胱，以腹部彩色多普勒超聲探頭進行檢查，主要觀察內容包括子宮的形態(tài)、大小、血流分布情況，以及妊娠囊或包塊的位置與子宮峽部肌肉厚度。

1.3.2 經陰道彩色超聲檢查 觀察組行經陰道多普勒彩色超聲檢查，所有患者在檢查前首先排空膀胱，體位選擇為膀胱截石位，以陰道探頭套入無菌避孕套，進入患者后穹隆或陰道側壁檢查，檢查內容主要為妊娠囊或包塊的形狀與大小、血流分布情況，觀察妊娠囊以及包塊的著床位置，測量其距離剖宮產切口、膀胱與宮頸的距離，測量切口妊娠位置的肌層厚度，特別注意妊娠囊與子宮切口位置的肌肉層間的分解，同時觀察子宮切口與妊娠囊的回聲情況。

2 結 果

2.1臨床診斷結果比較 經陰道彩色多普勒超聲診斷符合率相比腹部彩色多普勒超聲顯著升高(P<0.05)，漏診率相比經腹彩色多普勒顯著降低(P<0.05)。對照組漏診4例中其中1例為孕囊型，2例為混合包塊型，1例為蜂窩型；觀察組漏診1例為混合包塊型。見表1。

2.2 超聲表現 瘢痕妊娠的經陰道彩色多普勒超聲圖像的主要特點包括：①宮腔內部不存在妊娠囊，妊娠囊或包塊位置在剖宮產的瘢痕位置；②宮頸的形態(tài)表現為正常狀態(tài)；③瘢痕位置的肌層血流較為豐富，血流量信號表現為低速低阻型流速曲線；④妊娠囊以及膀胱中的子宮肌層厚度減小，早孕患者的妊娠囊以及子宮切口位置的肌層界線不清晰，回聲信號由低信號改變?yōu)槲蓙y，中孕患者的胎盤后方子宮內壁肌層信號由低回聲信號逐漸減小甚至消失。

表1 2組臨床診斷結果比較 例(%)

3 討 論

剖宮產瘢痕妊娠可導致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產婦死亡，是剖宮產術后遠期潛在的嚴重并發(fā)癥[3]。但由于瘢痕妊娠總體發(fā)病率低，大部分相關文獻均系個案報道，對該疾病的診斷和處理尚缺乏統(tǒng)一的認識[4]。瘢痕妊娠的確切病因及發(fā)病機制尚不明確。瘢痕妊娠不同于宮內妊娠合并胎盤植入，后者妊娠囊位于宮腔內，由于子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤不同程度地植入子宮肌層內，而前者妊娠囊不與宮腔相連，四周被子宮瘢痕處肌層和纖維組織包繞。有關瘢痕妊娠受精卵著床，最為可能的解釋是剖宮產術中損傷子宮內膜基底層，形成與宮腔相通的細小裂隙或竇道，受精卵通過竇道侵入瘢痕處肌層內種植。竇道的形成也可源于其他創(chuàng)傷性子宮手術，如清宮、子宮肌瘤剔除術、子宮成形術、宮腔鏡手術甚至手取胎盤[5]。瘢痕妊娠子宮全切標本病理檢查發(fā)現滋養(yǎng)細胞種植于子宮下段肌層或被肌纖維包繞。

剖宮產瘢痕妊娠在異位妊娠中是較為少見的類型，臨床癥狀不典型，在并發(fā)癥沒有發(fā)生的時候，通常不存在明顯的臨床癥狀，因此容易被醫(yī)生與患者本身忽視，很可能耽誤病情的控制與治療[6]。根據當前的臨床研究發(fā)現，瘢痕妊娠中32%的患者不存在任何臨床癥狀，僅僅是在常規(guī)孕檢中發(fā)現或在產后復查中確定，而大概12%的患者僅存在輕微的下腹部墜脹感或腹痛，大約68%瘢痕妊娠患者存在停經之后不規(guī)則陰道出血的癥狀，出血量較大的患者數量較小[7]。而存在剖宮產手術史的孕產婦再次妊娠中，早孕期發(fā)生子宮破裂的患者基本都是剖宮產瘢痕妊娠所導致，所以，剖宮產瘢痕妊娠是早孕期孕婦死亡的主要原因之一。

剖宮產瘢痕妊娠的發(fā)病機制還不能夠完全明確，所以在醫(yī)學界存在幾種可能性的假說[8]。剖宮產手術能夠破壞子宮平滑肌的連續(xù)性，導致裂隙的產生，而之后再次妊娠的時候受精卵容易在這些位置著床。剖宮產手術可能導致子宮內膜的損傷。剖宮產手術會對子宮肌層的壁層造成損傷。剖宮產手術會對子宮下段的內膜基底層造成損傷，所以手術結束后內膜功能層不能有效恢復。剖宮產瘢痕妊娠可能由于著床底蛻膜的發(fā)育狀況較差絨毛會直接進入子宮肌層[9]。而剖宮產手術的縫合技術也在逐漸發(fā)展的過程中出現了一些問題。傳統(tǒng)的剖宮產切口縫合方式為雙層切口縫合，切口愈合狀況較好，而近年來單層無反轉連續(xù)縫合方式應用越來越多，這種縫合方式容易導致切口愈合不良的并發(fā)癥。切口位置的血液供應情況較差，瘢痕修復較差，存在較大的裂隙[10]。所以，剖宮產瘢痕妊娠的誘發(fā)因素較多，不會由單一的原因導致，在臨床診斷與治療中需要從多個角度考慮，根據具體致病因素進行判定。

本研究結果證明，經陰道彩色多普勒超聲診斷符合率相比腹部彩色多普勒超聲顯著升高，漏診率顯著降低。提示經陰道彩色多普勒超聲診斷相比經腹彩超更準確，效果更好，能夠觀察妊娠囊的形態(tài)、大小、位置以及血流情況，適合在剖宮產瘢痕妊娠早期診斷中臨床應用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.035

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2014-07-20