低濃度與高濃度鹽水用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔沖洗效果比較

徐 英，朱唯一

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

低濃度與高濃度鹽水用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔沖洗效果比較

徐 英，朱唯一

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

目的 比較低濃度與高濃度鹽水用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的鼻腔沖洗效果。方法 80例鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者隨機(jī)分成高濃度組和低濃度組各40例，分別在鼻內(nèi)鏡手術(shù)后采用高滲鹽水沖洗液及0.9%鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗，均隨訪6個(gè)月，觀察2組臨床療效，并采用SNOT-20量表行生活質(zhì)量評(píng)分，采用1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)行術(shù)后術(shù)腔評(píng)分。結(jié)果 高濃度組的總有效率為98%，低濃度組為88%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(P均<0.05)，且高濃度組明顯低于低濃度組(P<0.05)；高濃度組術(shù)腔評(píng)分明顯低于低濃度組(P<0.05)。結(jié)論 高滲鹽水沖洗液能夠有效提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)的治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)，縮短治療時(shí)間，值得在臨床上推廣。

慢性鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡術(shù)后；不同濃度；鼻腔沖洗

慢性鼻竇炎、鼻息肉是耳鼻喉科常見疾病，主要臨床表現(xiàn)為膿鼻涕、鼻塞、頭痛等癥狀，嚴(yán)重干擾了患者正常的生活和工作，影響患者的社交形象。隨著功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的開展及其技術(shù)的成熟，鼻竇炎、鼻息肉的治療效果也更加滿意，但仍有2.5%～24%的患者療效欠佳[1]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的成敗影響因素較多，手術(shù)成功不僅要依靠良好的手術(shù)技術(shù)，還要靠術(shù)后的綜合治療和護(hù)理。鼻腔沖洗劑沖洗鼻腔的目的是為了減少術(shù)后鼻腔粘連和鼻息肉復(fù)發(fā)，患者具有良好的耐受性，被廣大醫(yī)生和患者所接受，已廣泛用于急性和慢性鼻竇炎、變應(yīng)性和非變應(yīng)性鼻炎、鼻腔術(shù)后、鼻腔放療后等。鼻腔沖洗液多采用鹽水，費(fèi)用較低，簡(jiǎn)單易行。正確選擇鼻腔沖洗液濃度對(duì)于改善鼻內(nèi)鏡術(shù)后效果、促進(jìn)術(shù)腔黏膜早日恢復(fù)、防止術(shù)腔粘連和竇口封閉具有重要意義。本研究比較了低濃度與高濃度鹽水用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的鼻腔沖洗效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2013年9月在我院行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的80例患者，手術(shù)原因?yàn)槁员歉]炎、鼻息肉，均符合慢性鼻竇炎、鼻息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。排除合并嚴(yán)重心臟病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或惡性腫瘤者，過敏性鼻炎、支氣管哮喘、鼻腔真菌病、免疫功能缺陷、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙和囊性纖維化等疾病，近期使用了皮質(zhì)類固醇及抗生素或近2周有感冒病史患者，大量接觸粉塵和有害化學(xué)物質(zhì)者或大量吸煙者?；颊呔橥?，愿意配合治療與檢查。采用隨機(jī)抽樣的方法將患者分為2組：高濃度組40例，男27例(68%)，女13例(32%)；年齡18～67(45.4±12.8)歲；1型2期12例(30%)，1型3期12例(30%)，2型2期3例(8%)，2型3期13例(32%)。低濃度組40例，男30例(75%)，女10例(25%)；年齡20～65(46.8±13.5)歲；1型2期12例(30%)，1型3期12例(30%)，2型2期4例(10%)，2型3期12例(30%)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組均行常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后紗條止血，常規(guī)應(yīng)用抗生素、地塞米松等全身用藥。術(shù)后24～48 h拔除鼻腔填塞物后用鼻腔沖洗液沖洗：患者取頭略偏斜前傾位，張口自然呼吸，一手持橄欖頭置入一側(cè)鼻前庭，打開沖洗開關(guān)，使沖洗液流入鼻腔后由對(duì)側(cè)鼻孔流出，兩側(cè)交替沖洗，每天2次。出院前清理鼻腔鼻竇分泌物、血痂和凝血塊等殘留物，出院后患者自己在家繼續(xù)用鹽水沖洗。高濃度組采用3%高滲鹽水沖洗液使用簡(jiǎn)易鼻腔沖洗器進(jìn)行沖洗；低濃度組采用0.9%鹽水沖洗液沖洗。術(shù)后復(fù)查、常規(guī)處理，第1個(gè)月每周復(fù)查1次，第2個(gè)月每2周復(fù)查1次，第3個(gè)月每月復(fù)查1次，有膿性分泌物時(shí)予以抗生素治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 2組均隨訪6個(gè)月，按照1997?？跁?huì)議標(biāo)準(zhǔn)[2]根據(jù)患者的恢復(fù)情況制定療效。治愈：癥狀消失，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物，各鼻竇口正常開放；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善， 少量膿性分泌物，竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成；無效：癥狀無改善，術(shù)腔粘連，部分竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。術(shù)后采用SNOT-20量表[3]行生活質(zhì)量評(píng)分；采用1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)行術(shù)后術(shù)腔評(píng)分[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 2組臨床療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

注：①與低濃度組比較，P<0.05。

2.2 2組生活質(zhì)量評(píng)分及術(shù)腔評(píng)分比較 2組術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后2組生活質(zhì)量評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P均<0.05)，且高濃度組明顯低于低濃度組(P<0.05)；高濃度組術(shù)腔評(píng)分明顯低于低濃度鹽組(P<0.05)。見表2。

表2 2組生活質(zhì)量評(píng)分及術(shù)腔評(píng)分比較分)

3 討 論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)在耳鼻喉科較為常見，可獲得良好的臨床效果，能夠有效清除患者鼻道竇口復(fù)合體阻塞性病變，改善鼻腔鼻竇通氣和引流，恢復(fù)鼻腔鼻竇炎性黏膜功能；但仍有2.5%～24%的患者療效不理想,功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)(FESS)術(shù)腔的轉(zhuǎn)歸是一個(gè)比較長(zhǎng)的過程，可分為術(shù)腔清潔階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段、上皮化完成階段[4],術(shù)后處理得當(dāng)可以提高手術(shù)效果，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

術(shù)后鼻腔鼻竇黏膜充血、腫脹，但鼻腔纖毛清除分泌物能力減弱，易導(dǎo)致分泌物無法排出形成偽膜，術(shù)腔痂皮、囊泡、肉芽組織可阻塞術(shù)腔及竇口，影響竇口引流，致使竇腔粘連、竇口閉鎖等，從而導(dǎo)致鼻竇炎復(fù)發(fā)。術(shù)后早期術(shù)腔處理的首要任務(wù)是積極進(jìn)行術(shù)腔清潔，如何促進(jìn)竇腔盡快上皮化、提高治愈率、減少?gòu)?fù)發(fā)率是治療關(guān)鍵。有學(xué)者認(rèn)為定期清理和沖洗鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔是重要的治療和預(yù)防措施，不容忽視[5]。李源等[6]研究認(rèn)為內(nèi)鏡術(shù)后如果沖洗得當(dāng)，可以有效提高治愈率，較少?gòu)?fù)發(fā)率，與手術(shù)有著同等重要的地位[7]。鼻腔沖洗可以促進(jìn)黏膜的恢復(fù)，減輕水腫，防止竇腔粘連和痂皮形成，維護(hù)了正常鼻腔功能，尤其術(shù)后1個(gè)月效果明顯，縮短了臨床療程,是一種有效又安全的治療方法[8-9]。國(guó)際耳鼻喉頭頸外科聯(lián)合會(huì)將鼻腔鹽水沖洗推薦用于慢性鼻竇炎的二級(jí)預(yù)防和鼻竇炎術(shù)后恢復(fù)，但沒有詳細(xì)說明鹽水的使用濃度[10]。

鼻腔沖洗液的成分比較的研究較多，但至今沒有意見一致的方案。Degimencioglu等[11]認(rèn)為高滲鹽水能夠促進(jìn)組胺、P物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致治療過程中疼痛加劇，因此他強(qiáng)烈反對(duì)應(yīng)用高滲鹽水沖洗鼻腔，而推薦應(yīng)用等滲生理鹽水。雖然現(xiàn)在有數(shù)種濃度的鹽水和鼻腔沖洗液添加劑被推薦，然而Davidson[12]卻認(rèn)為鼻腔沖洗液的成分現(xiàn)實(shí)意義不大，重要的在于鼻腔沖洗液的物理沖刷作用。

鼻腔沖洗在慢性鼻竇炎的應(yīng)用具有良好的前景。Shoseyov等[13]發(fā)現(xiàn)3.5%的高滲生理鹽水沖洗液治療兒童鼻竇炎的療效優(yōu)于生理鹽水組。Rabago等[14]研究顯示2%的緩沖高滲鹽水鼻腔沖洗能夠有效改善患者鼻塞、鼻源性頭痛等癥狀。Bachmann等[15]使用鹽水鼻腔沖洗治療慢性鼻竇炎，沖洗7 d后，發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡檢查、X線結(jié)果、糖精試驗(yàn)均明顯好轉(zhuǎn)。Heatley等[16]研究發(fā)現(xiàn)，高滲鹽水沖洗鼻腔能夠改善70%慢性鼻竇炎患者臨床癥狀，優(yōu)于藥物治療。Papsin等[17]研究顯示，鼻腔鹽水沖洗能促進(jìn)鼻腔黏液纖毛清除功能，是一種治療費(fèi)用低廉、操作簡(jiǎn)單的鼻竇炎治療方法，能減少醫(yī)療資源，減少抗生素耐藥的發(fā)生。鼻腔沖洗在鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后的應(yīng)用也越來越廣泛。趙玉蘭[8]用生理鹽水行鼻腔沖洗作為試驗(yàn)組，鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)清理作為對(duì)照組，結(jié)果試驗(yàn)組7 d后至出院后1個(gè)月鼻腔檢查各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明鼻腔沖洗對(duì)術(shù)后鼻腔黏膜修復(fù)有促進(jìn)作用，減少術(shù)腔結(jié)痂，維護(hù)了正常鼻腔功能，尤其術(shù)后1個(gè)月效果明顯，縮短了臨床療程，提高了療效。

鼻腔沖洗的作用機(jī)制是有效促進(jìn)纖毛數(shù)量增多，排列整齊、致密，恢復(fù)鼻腔黏膜纖毛運(yùn)輸功能，提高纖毛的清除作用，促進(jìn)炎癥因子消除，降低炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)了鼻腔的濕潤(rùn)作用，保持鼻腔清潔濕潤(rùn)，有助于黏膜血液循環(huán)，減輕鼻腔黏膜腫脹、充血，降低黏膜水腫，幫助構(gòu)建鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔清潔濕潤(rùn)的微環(huán)境，促進(jìn)鼻腔鼻竇黏膜上皮修復(fù)、再生，利于創(chuàng)面的愈合[18]。3%氯化鈉溶液是晶體高滲液，可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，具有較強(qiáng)的消水腫作用，避免和減少術(shù)腔囊泡形成，提高了鼻腔鼻竇黏膜纖毛清除率，及時(shí)清除鼻腔及鼻竇腔內(nèi)血性和纖維素性分泌物，促進(jìn)炎性黏膜修復(fù)，避免或減少術(shù)腔癡皮形成，促使竇口引流的通暢，預(yù)防竇口狹窄、閉鎖及鼻腔粘連，從而降低疾病的復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后使用3%和0.9%鹽水沖洗都可以，但采用3%的鹽水沖洗臨床效果較好，臨床總有效率為98%，更有利于患者的舒適感和療效，患者鼻腔黏膜的水腫減輕，促進(jìn)炎癥恢復(fù)，減少鼻腔充血，臨床療效提高10%，與張慧敏等[19]研究相符。患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高，降低痂皮脫落、黏膜水腫、鼻腔分泌物、囊泡形成、鼻息肉、鼻腔粘連等術(shù)腔異常變化，表明3%濃度鹽水鼻腔沖洗能夠更加有效促進(jìn)黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段術(shù)腔黏膜結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)。

鼻腔沖洗時(shí)應(yīng)了解操作的注意事項(xiàng)：①?zèng)_洗器首次使用時(shí)先用清水沖洗，避免沖洗器內(nèi)滑石粉導(dǎo)致的不良反應(yīng)。②根據(jù)季節(jié)變化調(diào)節(jié)沖洗液的溫度，冬天避免沖洗液過冷引起頭痛、頭暈，也應(yīng)預(yù)防溫度過高刺激血管擴(kuò)張，引起出血。③沖洗時(shí)應(yīng)注意適宜的擠壓力度，避免沖洗力度過大，致使沖洗液進(jìn)入咽鼓管，引起中耳炎的發(fā)生，力度太小則起不到?jīng)_洗效果。④沖洗器使用完后，應(yīng)立即用清水清洗干凈并置于通風(fēng)干燥處，防止洗液器腐蝕或沖洗器潮濕導(dǎo)致真菌滋生。⑤定期更換，為避免沖洗器清潔不徹底造成的繼發(fā)感染，沖洗器最好定期更換，一般使用30次后即可更換。

鼻竇炎、鼻息肉的常規(guī)手術(shù)治療雖取得明顯進(jìn)步，但術(shù)腔的術(shù)后復(fù)查處理仍相當(dāng)繁瑣，患者依從性較差。鼻內(nèi)鏡術(shù)后使用生理鹽水沖洗可達(dá)到常規(guī)術(shù)后復(fù)查時(shí)鼻腔清理的效果，且方法簡(jiǎn)單、易學(xué)易做、安全性良好、耐受性佳，能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，3%高滲鹽水沖洗液更適合鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔的沖洗，可提高手術(shù)治愈率，有效縮短治療時(shí)間，能帶給患者舒適的治療過程及良好的治療效果，在臨床上值得推廣。

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朱唯一，E-mail:rose_xu714@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.029

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1008-8849(2015)12-1329-04

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