下鼻甲骨折外移聯(lián)合低溫等離子射頻治療肥厚性鼻炎的療效觀察

張志敏，李國義，陳向軍，付艷喬

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

下鼻甲骨折外移聯(lián)合低溫等離子射頻治療肥厚性鼻炎的療效觀察

張志敏，李國義，陳向軍，付艷喬

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

目的 觀察分析實施下鼻甲骨折外移與低溫等離子射頻技術(shù)聯(lián)合治療肥厚性鼻炎的臨床療效。方法 選取肥厚性鼻炎患者95例，根據(jù)患者意愿分成觀察組與對照組實施不同治療方式，觀察組實施下鼻甲骨折外移與低溫等離子射頻技術(shù)聯(lián)合治療，對照組實施下鼻甲部分切除術(shù)治療，對比觀察2組治療前后鼻腔黏膜纖毛輸送(MTR)以及鼻塞情況(VAS評分)，并分析其臨床療效與術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 2組治療前MTR、VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后2組VAS評分明顯降低，且觀察組降低更為顯著(P<0.05)；觀察組治療前后MTR評分無明顯改變(P>0.05)，而對照組MTR評分明顯降低(P<0.05)；2組顯效率與總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而觀察組鼻出血、鼻黏膜瘢痕、鼻黏膜干燥等術(shù)后并發(fā)癥少于對照組(P<0.05)。結(jié)論 對肥厚性鼻炎患者使用下鼻甲骨折外移與低溫等離子射頻技術(shù)聯(lián)合治療，能夠有效減輕鼻塞，臨床療效較好，且對鼻黏膜保護(hù)性較好，不易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，具有理想的臨床應(yīng)用、推廣價值。

肥厚性鼻炎；下鼻甲骨折外移；低溫等離子射頻

肥厚性鼻炎是臨床耳鼻喉科常見疾病，也是最為常見的慢性鼻炎之一，臨床癥狀主要為持續(xù)性的流涕、鼻塞、通氣不暢，嚴(yán)重影響了患者的睡眠質(zhì)量，該病患者常伴有頭痛、嗜睡等癥狀[1]。同時隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，可以繼發(fā)性引起鼻竇感染、嗅覺減退等，嚴(yán)重降低了患者生活質(zhì)量。臨床上對該病治療以往通過將部分鼻甲切除以改善通氣狀況，雖然臨床療效較好，但手術(shù)對鼻部形成了創(chuàng)傷。隨著激光治療、微波治療這些微創(chuàng)療法的應(yīng)用，部分患者更傾向于應(yīng)用微創(chuàng)療法，但有研究顯示這些治療容易對鼻黏膜造成傷害而影響治療效果，因此臨床上仍有部分醫(yī)生采用鼻甲切除術(shù)治療[2]。低溫等離子射頻技術(shù)是近年來新出現(xiàn)的鼻甲肥大治療方法，筆者通過對我院部分肥厚性鼻炎患者使用這種方法與下鼻甲骨折外移進(jìn)行聯(lián)合治療，對比觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年4月—2013年7月我院收治的肥厚性鼻炎患者95例，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：臨床表現(xiàn)為間斷性、持續(xù)性鼻塞，可伴有流涕，通氣效果較差，且運動、休息后加重，而藥物治療無效；鼻腔檢查鼻黏膜呈暗紅色、粉紅色，下鼻甲明顯肥大，其前端距離鼻中隔最近處不超過0.2 cm，應(yīng)用1%麻黃素收縮效果較差或沒有收縮；鼻內(nèi)鏡與CT檢查可排除下鼻甲骨質(zhì)增生性肥厚、慢性鼻竇炎、鼻中隔明顯偏曲及鼻息肉患者；實驗前已充分了解實驗內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：伴有嚴(yán)重的或無法控制的高血壓、糖尿病、冠心病等全身性基礎(chǔ)疾病患者，凝血功能異?；蜓盒约膊』颊?，鼻甲骨折外移術(shù)或切除術(shù)相關(guān)禁忌證患者，既往精神性疾病史或癔癥患者，認(rèn)知障礙或無法準(zhǔn)確表述自身感受患者等。根據(jù)患者意愿分成觀察組與對照組實施不同治療方式。觀察組53例，男28例，女25例；年齡19～62(35.73±8.69)歲。對照組42例，男23例，女19例；年齡20～58(34.29±7.51)歲。2組患者基本情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗無顯著性差異(P均>0.05)。

1.2 方法 觀察組實施下鼻甲骨折外移聯(lián)合低溫等離子射頻治療，在鼻腔內(nèi)窺鏡的輔助下使用1%地卡因?qū)Ρ丘つみM(jìn)行2次表面麻醉，再使用1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉；使用低溫等離子射頻治療系統(tǒng)，將其輸出功率定位Ⅳ檔，下鼻甲麻醉后在其肥厚處選擇多點進(jìn)針，可分別在前、中、后部各選1點，使用浸過生理鹽水的等離子消融刀頭刺破下鼻甲肥厚處黏膜進(jìn)入黏膜下方，持續(xù)5 s后將刀頭退出，同時使用射頻予以止血；在下鼻甲的內(nèi)側(cè)面使用鼻中隔剝離子向鼻腔外側(cè)擠壓，促使下鼻甲向外移位，減少、避免術(shù)后黏膜粘連。術(shù)后不用鼻腔填塞，使用布地奈德噴鼻并服用抗生素，在術(shù)后5 d將鼻腔內(nèi)分泌物與偽膜吸除。對照組在鼻內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行下鼻甲部分切除術(shù)治療，與觀察組同樣進(jìn)行麻醉后，將下鼻甲肥厚部分予以剪除，通常切除的范圍在下鼻甲1/4～1/3；術(shù)后對鼻腔進(jìn)行填塞止血，并進(jìn)行抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后鼻黏膜情況與主觀鼻塞程度，并對其臨床療效進(jìn)行評估，記錄術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥(鼻腔出血、鼻黏膜瘢痕、粘連、干燥等)情況，對2組數(shù)據(jù)實施統(tǒng)計學(xué)對比分析。鼻黏膜情況(鼻黏膜纖毛運動速率，MTR)使用糖精試驗進(jìn)行測定[5]：控制試驗環(huán)境溫度維持在20～25 ℃、相對濕度50%～55%，受檢測者呈坐位，閉合口腔用鼻腔呼吸；將糖精顆粒(直徑為1 mm)放在下鼻甲前端的稍偏后方約1 cm處，患者以30 s為間隔做吞咽動作，當(dāng)感覺到有甜味時停止，記錄下患者所用時間(即纖毛運動傳輸時間)；從前鼻孔處插入細(xì)棉簽直到咽后壁，以此計算糖精放置處與咽后壁之間的距離(即纖毛運動傳輸距離)，將該距離除以患者所用時間即可得出鼻黏膜纖毛運動速率。鼻塞程度(主觀氣流感知)使用視覺模擬自評法(VAS)進(jìn)行評估[6]：向患者展示帶有0～10數(shù)字刻度的評分標(biāo)尺，標(biāo)尺兩端分別代表0與10，患者根據(jù)其自身主觀上對鼻部氣流通暢程度的感知選擇標(biāo)尺上的數(shù)字點予以表達(dá)，0代表無鼻塞氣流完全通暢，10代表最嚴(yán)重的鼻塞氣流基本無法有效進(jìn)出。

1.4 臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)[7]治療后鼻腔通暢無阻礙，通氣功能基本完全恢復(fù)，減充血劑停用后內(nèi)鏡下可見下鼻甲距離鼻中隔或鼻底可達(dá)到5 mm，能明顯看到中鼻甲為顯效；治療后通氣功能部分恢復(fù)，鼻腔堵塞癥狀有所改善，但仍有部分受阻，內(nèi)鏡下可見下鼻甲距離鼻中隔或鼻底3～5 mm，中鼻甲隱約可見為有效；治療后通氣功能機(jī)鼻腔堵塞癥狀沒有緩解甚至加重，內(nèi)鏡下可見下鼻甲緊靠鼻中隔或鼻底，無法看見中鼻甲與鼻道為無效?？傆行蕿轱@效與有效病例數(shù)所占百分比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用15.0版本SPSS軟件對所得數(shù)據(jù)實施統(tǒng)計學(xué)檢驗。檢驗可信區(qū)間95%，檢驗水準(zhǔn)為0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后MTR、VAS評分比較 2組治療前MTR、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后2組VAS評分均明顯降低，且觀察組降低更為顯著(P<0.05)；觀察組MTR評分相比治療前無明顯改變(P>0.05)，而對照組MTR評分相比治療前明顯降低(P<0.05)，2組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后MTR、VAS評分比較

注：①與對照組比較，P<0.05；②與本組治療前比較，P<0.05。

2.2 2組臨床治療效果比較 2組顯效率與總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，尤其鼻出血、鼻黏膜瘢痕、鼻黏膜干燥發(fā)生率明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

肥厚性鼻炎是臨床常見耳鼻喉疾病，在鼻腔黏膜與黏膜下層出現(xiàn)炎癥性改變，其具體病因尚未明確，可能與環(huán)境刺激、機(jī)體免疫等多方面因素相關(guān)。該病具有較高的發(fā)病率，相關(guān)資料顯示可達(dá)15%以上，尤其在我國氣候較為干燥而寒冷的北方更為好發(fā)[8]。在病變早期鼻黏膜的固有層出現(xiàn)動靜脈擴(kuò)張、水腫，淋巴細(xì)胞等浸潤靜脈、淋巴管引起回流障礙，靜脈通透性提高；發(fā)展到晚期后纖維組織呈彌漫性或局限性大量增生，侵犯范圍達(dá)到黏膜與黏膜下層，甚至可以影響到骨膜與骨質(zhì)，而導(dǎo)致鼻腔黏膜及黏膜下的整體肥厚。在臨床上該病以持續(xù)性的鼻塞為主要表現(xiàn)，同時可伴有流涕，病程發(fā)展較長者會出現(xiàn)嗅覺減退或者頭疼癥狀，引起的臨床癥狀較不明顯，因此常會被患者忽視，不能及時予以治療而造成其進(jìn)一步發(fā)展。當(dāng)病情發(fā)展出現(xiàn)較嚴(yán)重的鼻阻塞時，容易引起呼吸系統(tǒng)、鼻竇等繼發(fā)性感染，且治療效果較差，病情容易遷延不愈，多可導(dǎo)致睡眠障礙，對患者身心造成嚴(yán)重?fù)p傷[9]。該病病程發(fā)展時間越長病情越嚴(yán)重，使用藥物治療效果越差，因此多需要應(yīng)用外科手術(shù)或其他技術(shù)進(jìn)行臨床治療。

下鼻甲在骨表面主要為假復(fù)層纖毛柱狀上皮細(xì)胞所形成的黏膜，纖毛的運動情況對下鼻甲生理功能具有重要的意義；同時在下鼻甲黏膜中帶有十分豐富的腺體，能夠在黏膜表面分泌一層黏液毯對黏膜形成保護(hù)，而黏膜上黏液與纖毛是保障對鼻腔內(nèi)異物進(jìn)行正常生理清除功能的基礎(chǔ)，對保持黏膜濕潤、通氣濕潤及對通氣進(jìn)行過濾和行駛鼻腔免疫功能均具有重要的意義。因此在對肥厚性鼻炎進(jìn)行治療過程中，不僅要提高臨床療效，促進(jìn)通氣恢復(fù)，還需要盡量保存下鼻甲黏膜的完整性及其功能，這就需要將下鼻甲黏膜下產(chǎn)生肥厚的海綿狀組織予以有效清除，同時對表面黏膜進(jìn)行有效保護(hù)[10]。

以往臨床上對肥厚性鼻炎的外科治療方式較多，如相對傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術(shù)，鼻黏膜冷凍、燒灼等，雖然通過治療能夠有效改善鼻塞等臨床癥狀，具有較好的治療效果，但術(shù)后容易出現(xiàn)鼻出血、黏膜粘連、結(jié)痂等相關(guān)并發(fā)癥，也容易導(dǎo)致萎縮性鼻炎；同時由于下鼻甲擁有豐富的血管，在進(jìn)行切除術(shù)時容易引起出血而使術(shù)野被血液污染，無法準(zhǔn)確掌握切除范圍，且術(shù)后需要進(jìn)行填塞止血，創(chuàng)面恢復(fù)較慢[11]。而近年來臨床應(yīng)用的新型治療技術(shù)如激光、微波等可以通過熱效應(yīng)炭化、消融將肥厚組織予以切除，因其溫度較高而有效減少了術(shù)中出血，但高溫亦會對黏膜產(chǎn)生傷害，而造成黏膜損傷、組織水腫等不良預(yù)后[12]。

低溫等離子消融技術(shù)是臨床上新研發(fā)應(yīng)用的治療體系，與激光、微波等作用原理相比，等離子射頻能夠使電子能夠脫離原子核而獨自運動進(jìn)入等離子態(tài)，在等離子態(tài)被激活的同時仍可以保持較低溫度成為該技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢。等離子射頻以刀頭上帶有的生理鹽水為遞質(zhì)，通過能量驅(qū)動形成含鈉的等離子體場，并在刀頭與組織之間形成等離子薄層，將射頻能量傳遞到處于深處的靶組織細(xì)胞，并在低溫狀態(tài)下將細(xì)胞間分子結(jié)合鍵打開促使黏膜下組織壞死、消融，從而達(dá)到去除肥厚組織、改善鼻腔通氣功能的治療效果。相關(guān)研究結(jié)果顯示，下鼻甲低溫射頻消融術(shù)不會對鼻黏膜的纖毛黏液系統(tǒng)造成損傷，能夠有效保持其清除、濕潤等正常生理功能[13]。本研究結(jié)果亦顯示通過低溫等離子射頻治療的觀察組患者在治療后纖毛運動能力并沒有明顯改變，與相關(guān)報道相符。

而對于病史較長、病情較重的肥厚性鼻炎，因帶有骨質(zhì)增生，單純應(yīng)用低溫等離子射頻并不能達(dá)到理想治療效果，尤其下鼻甲較大的骨角如不進(jìn)行處理，術(shù)后常會出現(xiàn)鼻黏膜粘連或復(fù)發(fā)。因此筆者應(yīng)用下鼻甲骨折外移術(shù)與低溫等離子射頻進(jìn)行聯(lián)合治療，與常規(guī)下鼻甲部分切除術(shù)對比觀察可知，2組患者治療前MTR、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后2組VAS評分均明顯降低，且觀察組下降更為顯著(P<0.05)；觀察組MTR評分無明顯改變(P>0.05)，而對照組MTR評分明顯降低(P<0.05)；2組顯效率與總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而觀察組鼻出血、鼻黏膜瘢痕、鼻黏膜粘連等術(shù)后并發(fā)癥少于對照組(P均<0.05)。由此可見，對肥厚性鼻炎患者使用下鼻甲骨折外移與低溫等離子射頻技術(shù)聯(lián)合治療，能夠有效減輕鼻塞，臨床療效較好，且對鼻黏膜保護(hù)性較好，不易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，具有理想的臨床應(yīng)用、推廣價值。

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李國義，E-mail: livv_007@sina.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.023

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1008-8849(2015)12-1315-03

2014-04-05