集束化干預防治前列腺切除術后膀胱痙攣的研究

鄭 妍,邱建宏,牛艷萍,杜春花

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050082)

集束化干預防治前列腺切除術后膀胱痙攣的研究

鄭 妍,邱建宏,牛艷萍,杜春花

(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院，河北 石家莊 050082)

目的 探討集束化干預防治前列腺切除術后膀胱痙攣的效果。方法 將192例經尿道前列腺電汽化切除術患者隨機分為對照組和集束化組各96例，對照組實施常規(guī)護理，集束化組在此基礎上實行集束化干預。觀察2組膀胱痙攣的發(fā)生率和患者滿意度。結果 集束化組膀胱痙攣發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.001)，患者滿意度顯著高于對照組(P<0.01)。結論 應用集束化策略能有效預防前列腺電汽化切除術后膀胱痙攣的發(fā)生，提高患者的滿意度，值得臨床推廣應用。

集束化干預技術；膀胱痙攣；前列腺圍手術期

良性前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見病。隨著國人平均壽命的逐漸延長和生活質量的提高，前列腺手術已成為泌尿外科最常見的手術之一，盡管前列腺術式和儀器不斷改進，但術后膀胱痙攣發(fā)生率較高,為40%～100%[1]，是手術后最嚴重的并發(fā)癥，還可誘發(fā)手術創(chuàng)面出血，合并心血管疾病者可誘發(fā)冠心病、血壓升高等，嚴重時可危及患者生命。因此如何積極有效預防、干預前列腺切除術后膀胱痙攣的發(fā)生是泌尿專科眾多學者關注的重要問題。集束化干預又為集束化治療或捆綁式治療，是集合一系列有偱證基礎的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾患的方法[2]。2013年1月—2014年7月筆者觀察了集束化干預對防治前列腺切除術后膀胱痙攣的效果,現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期本院收治行經尿道前列腺電汽化切除術患者192例，均具有手術適應證。隨機分為2組:對照組96例，年齡68～79(73.8±4.3)歲；病程3～15年；小學28例，初中56例，高中及以上12例；伴糖尿病15例，高血壓28例，高血脂16例。集束化組96例,年齡67～79(74.5±3.6)歲；病程1～17年；小學29例，初中53例，高中及以上14例；伴糖尿病18例，高血壓27例，高血脂18例。2組年齡、文化程度、病程、伴隨疾病情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組給予傳統(tǒng)的常規(guī)護理，即患者入院后，完善各項輔助檢查，指導合理飲食，術前備皮，做好藥敏試驗，術后按前列腺術后常規(guī)護理，監(jiān)測生命體征,加強膀胱沖洗與尿道口護理，做好出院指導。集束化組在此基礎上實行集束化干預。

1.2.1 成立集束化干預小組 成立以護師為主要成員的集束化干預小組，護士長擔任組長，對小組成員進行集束化干預知識培訓，舉例講解集束化策略及重要性、文獻查閱的方法、證據的分析與評價、結合臨床經驗與患者的需求如何作出決策等，培訓結束后，對小組成員進行考核，不合格者重新培訓，直至完全掌握；其次確立循證問題及循證后集束化干預策略：小組成員通過文獻檢索、臨床護理實踐中遇到的問題，結合自身的工作經驗及患者的需求，確立與膀胱痙攣密切相關的因素與之對應的干預技術措施，經過召開討論會議，反復論證修正，最終確定集束化干預策略。

1.2.2 心理干預

1.2.2.1 循證支持 前列腺增生患者多為老年人，伴有多種基礎疾病，加之病程長，多存在不同程度的焦慮、抑郁、煩躁等情緒，從而降低交感神經的興奮性，可抑制膀胱逼尿肌的作用，導致患者容易出現膀胱痙攣癥狀[3]。陳瑞芳[4]研究表明，患者情緒緊張、焦慮、恐懼或十分注意癥狀出現時，其膀胱痙攣的次數明顯增加。

1.2.2.2 集束化干預措施 ①了解患者的心理特點，針對患者提出的問題及焦慮狀況給予個體化的心理疏導與安慰。②在巡視病房時多與患者溝通，使其情緒穩(wěn)定，精神放松，增強其對疼痛的耐受性；另外巡視過程中密切觀察患者的表現，詢問其感受，患者出現明顯尿意、便意時囑其深呼吸，輕輕呻吟，協(xié)助其更換舒適體位,并輕輕拍撫患者，鼓勵家屬多與患者聊天，以分散其注意力。

1.2.3 氣囊導尿管的選擇及護理

1.2.3.1 循證支持 術后一般留置導尿管，可有效壓迫止血，但也可刺激誘發(fā)膀胱痙攣。李宏等[5]報道由于導管刺激誘發(fā)的膀胱痙攣率為42%。

1.2.3.2 集束化干預措施 ①選用光滑、組織相容性好、型號合適的硅膠三腔氣囊導尿管。②在有效壓迫前列腺窩創(chuàng)面的前提下，應盡量減少氣囊導尿管的注水量,以減輕對膀胱三角區(qū)的刺激。高彩霞[6]報道尿管氣囊內注水量等于切除前列腺體積時，在減少術后膀胱痙攣發(fā)生的同時并不增加患者術后繼發(fā)出血。③術后將導尿管用導管固定裝置粘貼于大腿前內側，更換體位時動作輕柔,盡量減少因尿管移動而引發(fā)膀胱痙攣。術后24 h視患者情況,氣囊及時放水,放松牽引,盡可能減少膀胱痙攣的發(fā)生。

1.2.4 膀胱沖洗液的溫度與速度

1.2.4.1 循證支持 沖洗液的溫度控制是護理的要點[7]。沖洗液溫度越低，越容易刺激膀胱引發(fā)痙攣；而溫度過高可增加局部血液循環(huán)，使創(chuàng)面滲血量增多，加重膀胱內出血。另外，沖洗速度與膀胱痙攣的發(fā)生也有密切關系，速度越快膀胱區(qū)的感應越明顯，越易發(fā)生膀胱痙攣，但沖洗速度慢易導致血塊堵塞引流管。

1.2.4.2 集束化干預措施 ①妥善固定引流管，確保膀胱密閉式沖洗。②使用加溫裝置控制好溫度進行膀胱沖洗。解丹等[8]報道沖洗液溫度保持在(35.50±1.50)℃可明顯減少膀胱痙攣發(fā)作的次數，更好地提高患者舒適度，減少術后并發(fā)癥。③調整適宜的膀胱沖洗速度。膀胱沖洗速度過快，可增加膀胱壁機械性損傷，使膀胱敏感性增高，增加痙攣次數，應結合患者出血情況，根據沖洗液顏色調整，術后當天沖洗速度一般為100～120滴/min，術后第1天的沖洗速度為80～100滴/min，術后第2天的沖洗速度為60～80滴/min。

1.2.5 繼發(fā)性出血

1.2.5.1 循證支持 ①膀胱痙攣是引起前列腺切除術后出血的常見原因。②牽引導尿管不及時，氣囊導尿管壓迫不夠及創(chuàng)面滲血。③術后咳嗽、便秘等用力引起腹壓增高，致使已經凝血的小靜脈重新出血。術后過早、過度活動及騎跨等動作均可引起前列腺手術創(chuàng)面牽拉、擠壓而致出血。引流管堵塞、膀胱痙攣、出血互相作用，形成惡性循環(huán)，嚴重者需再次進行手術。

1.2.5.2 集束化干預措施 ①密切觀察引流狀況,保持引流管通暢,引流量>沖洗量；定時擠壓導尿管，每2 h擠壓1次，一邊快速沖洗一邊擠壓，如發(fā)現引流不通暢,及時給予注射器沖洗,適當調整導尿管的位置或更換導尿管,直到引流管通暢為止，防止導尿管堵塞造成膀胱過度充盈而刺激膀胱發(fā)生痙攣。②一般出血發(fā)生在術后4 h內，在手術時應徹底止血，盡量控制手術時間在1 h內，術后密切觀察患者的生命體征及觀察引流液的顏色、量及性質。

1.2.6 腹內壓增高

1.2.6.1 循證支持 ①腹內壓增高可引起膀胱內壓力增高，當膀胱內壓超過沖洗液灌注壓時會出現沖洗液反流現象，是導致膀胱痙攣的重要因素[9]。②腹脹、便秘、劇烈咳嗽等均可使腹內壓增高，引起膀胱痙攣。

1.2.6.2 集束化干預措施 ①鼓勵患者經常翻身、拍背，避免用力咳嗽等導致腹壓增加。②術后腸蠕動恢復后，可口服中藥解痙散瘀湯，該湯劑可以通利大便，緩解前列腺術后腸道對手術創(chuàng)面的壓力，有助于腸道功能的及早恢復[10]。③鼓勵多飲水，給予流質飲食，如米湯、菜汁等，避免食易脹氣之品，逐漸過渡到半流質、軟食等，多吃蔬菜、水果等粗纖維食物，以免發(fā)生便秘；告知患者勿用力排便，若排便不暢，可使用開塞露或肥皂水灌腸，必要時掏出糞便。

1.2.7 疼痛干預

1.2.7.1 循證支持 膀胱痙攣時患者會有緊迫的排尿感,尿道及恥骨上區(qū)痛疼難忍。

1.2.7.2 集束化干預措施 ①行為干預：當患者出現膀胱痙攣時,護士或親屬可緊握患者的手或按壓合谷穴，屬患者深呼吸或哈氣,放松會陰部肌肉，給予心理安慰，以緩解焦慮、緊張及恐懼心理，減輕疼痛。②藥物預防治療：a.術后3 d每天予間苯三酚(每安瓿40 mg)80 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，可明顯減輕膀胱痙攣給患者帶來的痛苦[11]。b.對于持續(xù)頻繁痙攣性疼痛者,給予鹽酸山莨菪堿、度冷丁等解痙鎮(zhèn)痛藥物以緩解疼痛，協(xié)助患者采取舒適體位,將不舒感降到最低。

1.3 觀察指標 觀察2組膀胱痙攣的發(fā)生率和患者滿意度。滿意度評價使用我院自制的問卷調查表，分為滿意、較滿意和不滿意3種情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計數資料采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組膀胱痙攣發(fā)生情況 集束化組發(fā)生膀胱痙攣19例(20%)，對照組發(fā)生32例(33%)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 2組患者滿意度比較 集束化組滿意率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者滿意度比較 例(%)

注：①與對照組比較，2=10.907，P<0.01。

3 討 論

經尿道前列腺電汽化術后因手術刺激、后尿道及膀胱頸部黏膜損傷以及膀胱沖洗液的溫度與壓力等可導致膀胱逼尿肌不自主收縮，產生膀胱痙攣性疼痛。膀胱痙攣為前列腺增生手術后常見并發(fā)癥，多于術后3 d內發(fā)生，痙攣發(fā)生時,患者尿道及恥骨上區(qū)疼痛難忍，持續(xù)數十秒至數分鐘，嚴重時可導致術后患者出血增加、二次手術等嚴重后果[12]。目前膀胱痙攣的發(fā)生機制尚不十分清楚，可能與膀胱黏膜，尤其是膀胱三角區(qū)黏膜對溫度、壓力及機械性刺激及患者心理因素等有關。膀胱痙攣不僅給患者的精神、肉體帶來痛苦，而且給疾病的恢復與轉歸帶來影響，還會引起繼發(fā)性出血、感染等。

集束化干預是按照循證醫(yī)學的證據組合而成，集合了一系列護理措施和治療方法，其內容是臨床醫(yī)務人員都較為熟悉的，且每一項內容都是經臨床實踐證明其效果是可靠的，這些護理措施進行捆綁集中應用，不僅可起到較好的預防作用，而且還起到了指導臨床護理工作的指南作用，保證了最佳護理措策的實施。另外集束化干預策略是一項主動預防措施，更具有針對性和目的性，可提高護理處理方案的可行性與患者依從性。在實施集束化干預措施前，小組成員集中培訓，在實施過程中，護士扎實的理論知識和熟練的操作技能，可改變患者對護理服務的態(tài)度，使護理人員在患者心中樹立了認真、仔細、值得信賴的形象，可有效改善醫(yī)患、護患關系，使其主動參與配合治療，也使得診療及護理工作可以順利開展，從而加速患者病情恢復，提高患者滿意度。

膀胱痙攣的發(fā)生是多種因素綜合作用的結果，預防難度大，發(fā)生率高，加重了患者的痛苦及經濟負擔。本研究將科學有效的膀胱痙攣預防干預策略系統(tǒng)化、條理化，完善了前列腺術后膀胱痙攣的管理規(guī)范，并應用于臨床，結果顯示集束化干預組膀胱痙攣發(fā)生率顯著低于對照組，患者滿意度明顯高于對照組。

綜上所述，應用集束化干預能有效預防前列腺電汽化切除術后膀胱痙攣的發(fā)生，提高患者的滿意度，從而減輕了患者的痛苦，同時豐富了廣大醫(yī)務人員的專業(yè)知識，為患者提供更優(yōu)質、更貼切、更個性化的服務，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.039

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1008-8849(2015)13-1462-03

2014-10-30