依那普利聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭療效觀察

薛慶新，侯艷霞，王彥輝，王聰婕

(1.河北省淶水縣醫(yī)院，河北 淶水 074100;2.河北省易縣婦幼保健院，河北 易縣 074299)

依那普利聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭療效觀察

薛慶新1，侯艷霞1，王彥輝2，王聰婕1

(1.河北省淶水縣醫(yī)院，河北 淶水 074100;2.河北省易縣婦幼保健院，河北 易縣 074299)

目的 探討依那普利與美托洛爾聯(lián)合治療慢性心力衰竭的臨床療效。方法 將120例慢性心力衰竭患者隨機分成聯(lián)合組60例和對照組60例，對照組采用常規(guī)治療，聯(lián)合組在對照組的基礎上采用依那普利聯(lián)合美托洛爾治療。觀察2組療效及治療前后SV、CO、LVEF、LVDD變化。結果 聯(lián)合組的總有效率為92%(55/60)，對照組為72%(43/60)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療前2組SV、CO、LVEF和LVDD比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后聯(lián)合組SV、CO和LVEF均明顯高于對照組(P均<0.05)，而LVDD顯著低于對照組(P<0.05)。結論 依那普利與美托洛爾聯(lián)合用于慢性心力衰竭的治療可以顯著緩解慢性心力衰竭患者的癥狀，改善心功能，逆轉心肌重塑，安全有效，值得臨床推廣。

依那普利；美托洛爾；慢性心力衰竭

心力衰竭(心衰)是由于冠心病、高血壓病、瓣膜病和擴張型心肌病等各種原因造成心肌損傷，進而引起心臟結構和功能的變化，導致心臟泵血功能不足[1-2]。慢性心衰是臨床極為常見的危重癥，是多種器質性心臟疾病的主要并發(fā)癥[3]，其預后差，5年存活率較低[4]。隨著我國老齡化進展，老年人群中冠心病、高血壓等心腦血管疾病發(fā)病率逐漸上升，慢性心衰的發(fā)病率和病死率逐年增高[5]。近年來，β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)已廣泛應用于心衰治療，能改善心衰癥狀和心功能，逆轉和延緩心肌重塑，從而降低心衰病死率。2009年1月—2012年12月筆者使用美托洛爾與依那普利聯(lián)合治療慢性心衰患者60例，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期河北省淶水縣醫(yī)院收治的慢性心衰患者120例，均有困倦乏力、心悸、咳嗽、胸悶、氣短、不同程度呼吸困難、發(fā)紺、水腫、雙肺底濕啰音等癥狀和體征，結合胸片和心臟彩超等影像學檢查確診為慢性心衰。排除急性心衰、病態(tài)竇房結綜合征、心臟瓣膜病、活動性心肌炎、Ⅱ度以上房室傳導阻滯、糖尿病、妊娠、雙側腎動脈狹窄、對使用藥物有禁忌證以及嚴重肝腎功能不全患者。將患者隨機分成2組：聯(lián)合組男36例，女24例；年齡41～78(63.4±10.3)歲；病程(10.6±5.2)年(9個月～21年)；冠心病24例，高血壓性心臟病16例，風濕性心臟病2例，慢性肺源性心臟病8例，貧血性心臟病3例，擴張型心肌病7例；心功能NYHA分級Ⅱ級6例，Ⅲ級41例，Ⅳ級13例。對照組男34例，女26例；年齡44～80(64.8±11.2)歲；病程(9.4±4.6)年(7個月～19年)；冠心病21例，高血壓性心臟病18例，風濕性心臟病4例，慢性肺源性心臟病10例，貧血性心臟病2例，擴張型心肌病5例；心功能NYHA分級Ⅱ級9例，Ⅲ級39例，Ⅳ級12例。2組年齡、性別、病程、基礎疾病和NYHA心功能分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予安靜休息、限鹽、輕度吸氧、強心、擴管、利尿、營養(yǎng)心肌以及維持電解質平衡等常規(guī)治療。聯(lián)合組在上述常規(guī)治療的基礎上，加用依那普利(湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司生產，批號：H20066383)和美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司生產，批號：0810007)治療。依那普利初始劑量2.5 mg/次，2次/d，如患者能夠耐受且無明顯不良反應可逐漸加量到7.5～10 mg/次，2次/d。美托洛爾起始劑量6.25 mg/次，2次/d，如患者能夠耐受且無明顯不良反應可逐漸加量到12.5 mg/次，2次/d。兩種藥物維持上述耐受劑量治療3個月，若治療過程中患者出現(xiàn)嚴重不良反應可酌情減量或者停藥。治療3個月后判定療效。

1.3 觀察指標 治療期間每日監(jiān)測血壓、心率；觀察胸悶、氣短、心悸、水腫和肺底濕啰音等臨床癥狀、體征變化以及患者的藥物不良反應，定期測定肝腎功能及電解質。治療前后行超聲心動圖檢測患者心排血量(CO)、左心室舒張末內徑(LVDD)、左室射血分數(LVEF)和每搏量(SV)。

1.4 療效判斷標準 顯效：患者治療后無明顯心衰癥狀及體征，心功能改善2級以上或心功能達到Ⅰ級；有效：患者治療后癥狀、體征有所改善，心功能改善1級但心功能未達到I級；無效：患者治療后達不到上述標準，甚至加重或死亡。顯效率與有效率之和記為總有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料采用均數±標準差表示，2組均數比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間率的比較進行2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 聯(lián)合組顯效36例，有效19例，無效5例，總有效率為92%；對照組顯效26例，有效17例，無效17例，總有效率為72%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 2組治療前后心功能指標比較 治療前2組SV、CO、LVEF和LVDD比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后2組SV、CO、LVEF和LVDD均明顯改善(P均<0.05)，且聯(lián)合組改善情況優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.3 不良反應 聯(lián)合組用藥后出現(xiàn)心動過緩2例，干咳3例，可以耐受；低血壓3例，經適當藥物減量后可耐受。對照組無明顯不良反應發(fā)生。2組患者治療前后肝腎功能及電解質均無顯著異常。

表1 2組治療前后心功能指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

慢性心衰是各種器質性心臟病的終末表現(xiàn)，其具有較高的發(fā)病率和病死率，已成為嚴重威脅人類生命健康的疾病之一[6]。據報道，我國慢性心衰總體發(fā)病率約為0.9%，而超過65歲的老年人其發(fā)病率可高達10%[7]。既往臨床上認為慢性心衰主要是由于心臟泵功能衰竭而引起的血流動力學紊亂，主要采用強心、利尿和擴血管等治療，主要目的是為了減輕心臟前后負荷和增加心排血量。以上的治療手段取得了一定療效，然而慢性心衰的康復率很低，病死率仍較高[8]。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展和對心衰的深入研究，對慢性心衰的認識發(fā)生了根本上的變化。目前認為心室的重構、神經內分泌激素的過度活躍以及免疫異常等是心衰的主要發(fā)病原因。具體來說，一系列神經內分泌活動激活和紊亂導致心臟重構的發(fā)生，主要為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經系統(tǒng)的過度興奮，血漿中的兒茶酚胺顯著增多，心率加快，全身外周血管收縮，心肌β受體密度下調，易誘發(fā)室性心律失常，同時血管緊張素Ⅱ及醛固酮的增多也促使心肌、血管平滑肌、血管內皮細胞等發(fā)生重構，促進了心衰的發(fā)生發(fā)展[9]。這也導致心衰的治療策略從以往短期改善癥狀轉變?yōu)殚L期延緩和逆轉心肌重構，這也是ACEI類藥物和β受體阻滯劑的應用提供了理論依據。

ACEI類制劑一直以來被公認為是治療慢性心衰的基石[10]。依那普利是一種長效ACEI藥物，其可以減少血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ的轉換，從而起到擴張血管，抑制交感神經興奮性的作用。同時它還能抑制RAS和SAS，減輕水鈉潴留，降低心臟的前后負荷，抑制和延緩心室重塑。美托洛爾為β受體阻滯劑，長期用藥則能通過阻斷交感-腎上腺素系統(tǒng)，增加心肌細胞的β受體密度，恢復心肌對兒茶酚胺的敏感性，增加心肌收縮力；此外其通過抑制腎上腺素能受體，減慢心率，降低血壓，降低心肌氧耗，改善心功能，延緩或逆轉心肌重構。

依那普利和美托洛爾單藥使用經驗目前報道較多，特別是美托洛爾在臨床上的廣泛應用取得了令人滿意的療效，然而兩藥聯(lián)合使用治療慢性心衰報道較少。本研究采用依那普利和美托洛爾聯(lián)合治療慢性心衰臨床總有效率可達92%，顯著高于僅采用常規(guī)治療的對照組；治療后聯(lián)合組SV、CO和LVEF均明顯高于對照組，而LVDD顯著低于對照組。這說明依那普利與美托洛爾聯(lián)合用于慢性心衰的治療可以顯著緩解慢性心衰患者的癥狀，改善心功能，逆轉心肌重塑。臨床上醫(yī)師可以通過合理用藥，及時調整劑量減少不良反應的發(fā)生，值得臨床推廣應用。

[1] Ning B,Qi X,Li Y,et al.Biventricular pacing cardiac contractility modulation improves cardiac contractile function via upregulating SERCA2 and miR-133 in a rabbit model of congestive heart failure[J].Cell Physiol Biochem,2014,33(5):1389-1399

[2] Jorsal A,Wiggers H,Holmager P,et al.A protocol for a randomised,double-blind,placebo-controlled study of the effect of LIraglutide on left VEntricular function in chronic heart failure patients with and without type 2 diabetes (The LIVE Study)[J].BMJ Open,2014,4(5):e004885

[3] 高子任,隋殿軍,李坤,等.補益強心片對慢性心力衰竭患者心功能和生活質量的影響[J].中國實驗方劑學雜志,2013,19(21):298-301

[4] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2007,35(12):1076-1081

[5] 馬祿重.依那普利、美托洛爾聯(lián)合治療慢性心力衰竭臨床探討[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4(13):126

[6] Wong FL,Bhatia S,Landier W,et al.Cost-effectiveness of the children's oncology group long-term follow-up screening guidelines for childhood cancer survivors at risk for treatment-related heart failure[J].Ann Intern Med,2014,160(10):672-683

[7] 鐘東.替米沙坦和辛伐他汀聯(lián)合治療慢性心力衰竭的療效觀察[J].廣西醫(yī)學,2012,34(8):1044-1045

[8] 雷小紅,苗麗,鄧萬俊.老年慢性心力衰竭藥物治療的研究現(xiàn)狀[J].中國老年學雜志，2009,29(22):2995-2999

[9] 戎菊文,趙建國.美托洛爾、依那普利、螺內酯聯(lián)合治療慢性心力衰竭療效觀察[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2012，10(2):237-238

[10] 裴文楠,李婷婷,唐渝平,等.依那普利、美托洛爾治療慢性心力衰竭83例遠期療效觀察[J].重慶醫(yī)學,2007,36(6):538

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.036

R683.42

B

1008-8849(2015)13-1456-02

2014-06-05