哌拉西林舒巴坦鈉、左氧氟沙星聯(lián)合熱毒寧治療社區(qū)獲得性肺炎療效觀察

欒禹博，侯嘉娜

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京 100016)

哌拉西林舒巴坦鈉、左氧氟沙星聯(lián)合熱毒寧治療社區(qū)獲得性肺炎療效觀察

欒禹博，侯嘉娜

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京 100016)

目的 觀察哌拉西林舒巴坦鈉、左氧氟沙星聯(lián)合熱毒寧治療急診留觀社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床療效。方法 將社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者126例隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組，每組63例。研究組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予哌拉西林舒巴坦鈉、左氧氟沙星注射液聯(lián)合熱毒寧注射液治療，7d為1個(gè)療程。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予哌拉西林舒巴坦鈉治療。2組患者如果體溫>38.5 ℃，給予復(fù)方氨基比林注射液2mL肌肉注射，并適當(dāng)給予補(bǔ)液治療。結(jié)果 研究組患者發(fā)熱時(shí)間、白細(xì)胞正常時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間以及干濕啰音消失時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)；研究組總有效率為95%，對(duì)照組總有效率為84%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，均未發(fā)生Ⅲ級(jí)以及Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)。結(jié)論 哌拉西林舒巴坦鈉、左氧氟沙星聯(lián)合熱毒寧治療急診留觀社區(qū)獲得性肺炎臨床療效滿意，效果優(yōu)于單純常規(guī)西藥治療。

哌拉西林舒巴坦鈉；左氧氟沙星；熱毒寧；社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是臨床上常見(jiàn)的下呼吸道感染性疾病，是指在醫(yī)院外感染的肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。隨著我國(guó)人口逐年增加和空氣污染的加重，慢性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。在日本由CAP導(dǎo)致的病死率可達(dá)到第4位，美國(guó)位于第6位[1]。目前臨床對(duì)于CAP的治療研究很多，美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)以及美國(guó)胸科學(xué)會(huì)制定的《成人社區(qū)獲得性肺炎診療指南》(2007年修訂版)中在治療時(shí)仍然強(qiáng)調(diào)的是抗生素的經(jīng)驗(yàn)治療。氟喹諾酮類(lèi)、頭孢類(lèi)以及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素在CAP的治療中得到廣泛應(yīng)用[2]，筆者2010年10月—2012年10月應(yīng)用哌拉西林舒巴坦鈉、左氧氟沙星聯(lián)合熱毒寧治療急診留觀的CAP患者，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期我院收治的CAP患者126例，男86例，女40例；年齡42～71(57.7±8.7)歲。患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)修訂的《社區(qū)獲得性肺炎修訂版(2013)》的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確定為細(xì)菌感染者；實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，體溫升高；胸片或胸部CT檢查示斑片狀、片狀浸潤(rùn)性陰影，或者出現(xiàn)間質(zhì)性影像學(xué)改變；血常規(guī)WBC>10×109L-1或<4×109L-1，伴或不伴細(xì)胞核左移；自愿參加此研究，能做到按時(shí)取血，并簽署知情同意書(shū)。排除特殊病原體如肺寄生蟲(chóng)病、肺真菌病、肺結(jié)核等所致的肺炎者；單純感冒或臨床癥狀以及實(shí)驗(yàn)室檢查支持僅病毒感染者；肺癌、間質(zhì)性肺疾病、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺肉芽腫、肺栓塞、肺不張等肺部肺感染性疾病者；存在多重耐藥的危險(xiǎn)因素(MDR)者；長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑以及HIV感染者；既往存在心力衰竭、腎功能不全、肝功能障礙等嚴(yán)重的慢性系統(tǒng)性疾病者；具有言語(yǔ)、神經(jīng)障礙，無(wú)法配合實(shí)驗(yàn)者；妊娠或哺乳期婦女；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者。伴糖尿病12例，高血壓18例，冠心病10例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分成研究組和對(duì)照組，每組63例，2組患者年齡、性別構(gòu)成比、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均體溫、胸部X射線檢查、既往病史、臨床主要癥狀等情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 所有患者給予痰液標(biāo)本、咽拭子培養(yǎng)，根據(jù)臨床情況給予化痰、鎮(zhèn)咳、霧化吸入治療，體溫>38.5 ℃時(shí)給予復(fù)方氨基比林注射液2mL肌肉注射，并適當(dāng)給予補(bǔ)液治療。研究組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予哌拉西林舒巴坦鈉2.5g+0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，2次/d；左氧氟沙星注射液0.4g靜脈滴注，1次/d；生理鹽水或5%葡萄糖注射液250mL+熱毒寧注射液30mL靜脈滴注，1次/d。對(duì)照組在此基礎(chǔ)治療上給予哌拉西林舒巴坦鈉2.5g+0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，2次/d。2組均以7d為1個(gè)療程。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察患者治療前后臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查改變情況。①檢查CAP患者病原菌。痰培養(yǎng)標(biāo)本嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行。②2組癥狀恢復(fù)時(shí)間,包括發(fā)熱時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、干濕啰音消失時(shí)間。③不良反應(yīng)發(fā)生情況。藥物治療安全評(píng)價(jià)分級(jí)：Ⅰ級(jí)，實(shí)驗(yàn)藥物安全性高，未發(fā)生任何相關(guān)不良反應(yīng)；Ⅱ級(jí)，治療過(guò)程中發(fā)生輕微不良反應(yīng)，但并不影響藥物繼續(xù)應(yīng)用；Ⅲ級(jí)，不良反應(yīng)發(fā)生程度中等以上，需要給予臨床處理和治療，不良反應(yīng)消失后可繼續(xù)臨床藥物治療；Ⅳ級(jí)，不良反應(yīng)發(fā)生嚴(yán)重，需要緊急終止藥物治療，給予相應(yīng)抗不良反應(yīng)藥物。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：咳嗽、咳痰及氣促癥狀消失，肺部啰音消失，體溫逐漸下降并恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常，X射線檢查無(wú)異常；有效：用藥后體溫逐漸下降，臨床癥狀和體征明顯減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查接近正常，X射線檢查明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效：用藥后體溫下降不明顯，仍出現(xiàn)升高反復(fù)，臨床癥狀、體征及輔助檢查無(wú)改善。有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1CAP患者病原菌檢查結(jié)果 病原菌第一位的是大腸埃希菌共有36例占28.57%，其次為肺炎克雷伯菌感染32例占25.4%，再次為金黃色葡萄球菌共16例占12.7%，其他病原依次為肺炎鏈球菌14例占11.11%，副流感嗜血桿菌10例占7.94%，糞球菌8例占6.35%，流感嗜血桿菌6例占4.76%，鮑曼不動(dòng)桿菌4例占3.17%。

2.2 2組癥狀恢復(fù)時(shí)間比較 研究組發(fā)熱時(shí)間、白細(xì)胞正常時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間以及干濕啰音消失時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 2組治療效果比較 研究組治愈27例，有效33例，無(wú)效3例，總有效率為95%;對(duì)照組治愈21例，有效32例，無(wú)效10例，總有效率為84%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組不良事件發(fā)生情況比較 2組發(fā)生Ⅰ級(jí)不良反應(yīng)均為2例，發(fā)生Ⅱ級(jí)均為1例。2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組均未發(fā)生Ⅲ級(jí)以及Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)。

3 討 論

目前CAP仍然是世界各國(guó)常見(jiàn)感染性疾病之一，雖然當(dāng)今診治手段日益進(jìn)步，但它仍然時(shí)時(shí)威脅人類(lèi)的健康，給人們?cè)斐芍卮蟮慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]?；颊吲R床主要癥狀有咳嗽、伴或不伴咳痰和胸痛，前驅(qū)癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道感染的癥狀，如輕度咳嗽、流淚、眼睛熱脹、頭昏、頭痛、聲音嘶啞、咽部異物感、咽痛、咽干、噴嚏、鼻流清涕、鼻塞等。既往研究表明CAP主要的致病原為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等，但近年來(lái)有學(xué)者報(bào)道CAP主要致病菌為肺炎支原體、肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等[4]。在本研究中發(fā)現(xiàn)病原菌第一位的是大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌感染，再次為金黃色葡萄球菌，其他病原依次為肺炎鏈球菌、副流感嗜血桿菌、糞球菌、流感嗜血桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)了本組選用抗生素較為理想，是針對(duì)培養(yǎng)出病菌的有效抗生素。

CAP的初始治療多為經(jīng)驗(yàn)性治療，ERS和我國(guó)CAP診治指南對(duì)于門(mén)診患者則不建議覆蓋非典型病原體治療，而對(duì)于住院的非重癥CAP則無(wú)明確規(guī)定[5]。CAP的三大主要表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽、發(fā)作性喘憋、缺氧性發(fā)紺，治療的首要措施以迅速舒緩治療支氣管痙攣，減輕氣喘，改善通氣功能為重點(diǎn)[6]，目前臨床推薦的主要治療方法為：在抗感染治療前應(yīng)先留取標(biāo)本做病原學(xué)檢測(cè)，以便進(jìn)一步選用有效的抗菌藥物，對(duì)于免疫功能正常的患者經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)選用對(duì)常見(jiàn)細(xì)菌和非典型病原體均有效的抗菌藥，可選用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合，也可選用對(duì)肺炎鏈球菌和非典型病原均有效的新氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物[7]。

哌拉西林舒巴坦鈉主要適用于對(duì)哌拉西林耐藥對(duì)本品敏感的產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶致病菌引起的呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染，其主要不良反應(yīng)為皮膚反應(yīng)(皮疹、瘙癢)、消化道反應(yīng)(腹瀉、惡心、嘔吐)以及變態(tài)反應(yīng)[8]。左氧氟沙星是喹諾酮類(lèi)藥物中的一種，具有廣譜抗菌作用，抗菌作用強(qiáng)，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、沙門(mén)菌屬、志賀菌屬和流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、淋病奈瑟菌等革蘭陰性菌有較強(qiáng)的抗菌活性[9]。對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽(yáng)性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體也有抗菌作用，符合本研究患者病原體的分布特點(diǎn)。熱毒寧注射液是中藥復(fù)方制劑，主要有效成分由梔子、金銀花、青蒿組成，臨床功能主治急性氣管炎、支氣管炎以及上呼吸道感染導(dǎo)致的外感風(fēng)熱、微惡風(fēng)寒、痰黃、咳嗽、頭痛身痛、高熱等癥[10]。梔子是茜草科植物梔子的果實(shí)，其提取物證實(shí)具有護(hù)肝、利膽、降壓、鎮(zhèn)靜、止血、消腫等作用[11]；金銀花具有抗病原微生物(對(duì)肺炎球菌、腦膜炎雙球菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌、大腸桿菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌均有抑制作用)、抗炎、解熱、增強(qiáng)免疫功能、中樞興奮、抗內(nèi)毒素以及降血脂作用[12]；青蒿是菊科植物黃花蒿的地上部分，用于暑邪發(fā)熱，陰虛發(fā)熱，夜熱早涼，骨蒸勞熱，瘧疾寒熱，濕熱黃疸，青蒿水煎液對(duì)表皮葡萄球菌、卡他球菌、炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌有較強(qiáng)的抑菌作用，對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌均有一定的抑制作用[13]。李晶等[14]應(yīng)用Meta分析方法評(píng)價(jià)熱毒寧聯(lián)合喹諾酮類(lèi)藥物治療CAP的文獻(xiàn)資料，證實(shí)熱毒寧聯(lián)合喹諾酮類(lèi)藥物治療CAP較單用喹諾酮類(lèi)藥物總有效率高，肺部啰音消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間均較單用喹諾酮類(lèi)藥物短。閆妍[15]在觀察哌拉西林和氨芐西林舒巴坦治療急診留觀的CAP療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，50例CAP急診留觀患者治療總有效率達(dá)84%，細(xì)菌學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，92%以上的患者細(xì)菌完全清除。

本研究結(jié)果顯示研究組發(fā)熱時(shí)間、白細(xì)胞正常時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間以及干濕啰音消失時(shí)間均短于對(duì)照組，而且臨床有效率也明顯增高。此外，患者Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組均未發(fā)生Ⅲ級(jí)以及Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)，證實(shí)2組用藥均安全可靠。

綜上所述，哌拉西林舒巴坦鈉、左氧氟沙星聯(lián)合熱毒寧治療急診留觀CAP患者安全可靠、療效確切，值得推廣應(yīng)用。

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2014-11-30