小柴胡湯與保和湯加減治療腹瀉的臨床療效和安全性分析

羅明英

(四川省安岳縣人民醫(yī)院，四川 安岳 642350)

小柴胡湯與保和湯加減治療腹瀉的臨床療效和安全性分析

羅明英

(四川省安岳縣人民醫(yī)院，四川 安岳 642350)

目的 觀察小柴胡湯聯(lián)合保和湯加減治療腹瀉的臨床療效和安全性。方法 將80例慢性腹瀉患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各40例。2組均給予相同的飲食指導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌散沖服，治療組給予小柴胡湯聯(lián)合保和湯加減。比較2組治療前和治療4周后主要癥狀積分、血清胃泌素、血漿胃動(dòng)素、生活質(zhì)量評(píng)分的變化，以及不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率的差異。結(jié)果 治療組治療后各項(xiàng)癥狀積分、總積分、血清胃泌素、血漿胃動(dòng)素以及生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分的改善幅度均顯著大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。2組治療期間均未發(fā)現(xiàn)血尿便常規(guī)、肝腎功能的異常以及藥物相關(guān)性不適癥狀。治療組1個(gè)月復(fù)發(fā)率以及總復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 小柴胡湯聯(lián)合保和湯加減可有效改善慢性腹瀉患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，且安全性好，其作用機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)血清胃泌素和血漿胃動(dòng)素水平，來促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，以達(dá)到改善整體生理功能的目的。

小柴胡湯；保和湯；慢性腹瀉；復(fù)發(fā)；胃泌素；胃動(dòng)素

慢性腹瀉指連續(xù)病程≥2個(gè)月或間隔2～4周復(fù)發(fā)的腹瀉，患者臨床表現(xiàn)為腹部不適、大便次數(shù)增多、性狀稀薄，甚至伴有黏液、膿血等，是臨床上常見的難治性消化系統(tǒng)疾病。該病屬于功能性腹瀉，多由胃腸道功能紊亂引起，可繼發(fā)于潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、克羅恩病、腸道腫瘤以及某些肝膽胰腺疾病等。西醫(yī)主要采取病因治療、對(duì)癥治療以及解痙止痛治療等，短期療效較好，但復(fù)發(fā)率較高，對(duì)患者生活質(zhì)量的改善并不理想。中醫(yī)將慢性腹瀉歸屬于“泄瀉”范疇[1]，病因包括感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、臟腑虛弱等，病情遷延不愈使得機(jī)體既有濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀的實(shí)證，也有肝氣乘脾的虛實(shí)夾雜之證，因此應(yīng)當(dāng)辨證論治，以發(fā)揮中醫(yī)治療的特色，進(jìn)一步提高療效，降低復(fù)發(fā)率，改善生活質(zhì)量，并減少毒副反應(yīng)[2]。我院中醫(yī)內(nèi)科從多年慢性腹瀉臨床治療經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出一套治療方案，即小柴胡湯聯(lián)合保和湯加減，筆者對(duì)該方案與雙歧桿菌制劑治療慢性腹瀉的臨床療效及安全性進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院中醫(yī)內(nèi)科2010年3月—2013年5月收治的慢性腹瀉患者80例，西醫(yī)診斷符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，中醫(yī)診斷和辨證分型參照《中醫(yī)病證診斷療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[4]。排除合并有心腦血管、呼吸、內(nèi)分泌、免疫及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病以及腸道傳染性疾病者，因手術(shù)或其他原因正在服用可影響療效指標(biāo)的藥物者，妊娠期及哺乳期婦女，對(duì)本次研究所使用藥物有過敏史者。將上述患者按照入院順序編號(hào)并隨機(jī)分為2組：治療組40例，男17例，女23例；年齡18～67(38.60±8.24)歲；病程2～24(5.87±2.49)個(gè)月；中醫(yī)辨證為感受外邪16例，食滯腸胃10例，肝氣乘脾8例，脾胃虛弱4例，腎陽(yáng)虛衰2例。對(duì)照組40例，男16例，女24例；年齡17～69(37.52±8.08)歲；病程3～24(5.64±2.74)個(gè)月；中醫(yī)辨證為感受外邪14例，食滯腸胃13例，肝氣乘脾7例，脾胃虛弱3例，腎陽(yáng)虛衰3例。2組性別、年齡、病程、中醫(yī)辨證類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法 2組均給予相同的飲食指導(dǎo)，包括低脂、少渣、高蛋白、高熱量飲食，忌食生冷、堅(jiān)硬、辛辣刺激以及高脂肪食物，并由專門人員進(jìn)行心理干預(yù)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(培菲康)沖服，2 g/次，3次/d。治療組給予小柴胡湯聯(lián)合保和湯加減：柴胡15 g、黃芩15 g、甘松10 g、法半夏10 g、大棗15 g、紅參10 g、香附15 g、厚樸15 g、谷芽15 g、麥芽15 g、萊菔子15 g、小茴香10 g、炙甘草5 g，水煎服，2 d 1劑，分早、中、晚3次服用。辨證加減：感受外邪者用上述基本方；食滯腸胃者加建曲、雞內(nèi)金；肝氣乘脾者去黃芩、法半夏、紅參、萊菔子、大棗，加白芍、陳皮、白術(shù)；脾胃虛弱者去黃芩、法半夏、萊菔子、谷芽、麥芽，加茯苓、白術(shù)、薏苡仁、砂仁、山藥；腎陽(yáng)虛衰者去黃芩、法半夏、萊菔子、大棗、谷芽、麥芽，加吳茱萸、肉蓯蓉、五味子。2組均連服4周，治療期間不得服用其他治療腹瀉的藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 癥狀積分 分別于治療前和治療4周后評(píng)估主要癥狀積分。①大便次數(shù)：1次/d計(jì)0分，2～3次/d計(jì)2分，4～5次/d計(jì)4分，≥6次/d計(jì)6分；②大便性狀：大便成形計(jì)0分，大便不成形呈糊狀計(jì)2分，大便稀溏計(jì)4分，大便如水樣計(jì)6分；③腹脹：正常計(jì)0分，輕微腹脹或僅在飯后腹脹計(jì)2分，腹脹明顯但可忍受計(jì)4分，持續(xù)腹脹、空腹?fàn)顟B(tài)下亦有腹脹感且多數(shù)情況下不能忍受計(jì)6分；④食欲：正常計(jì)0分，食欲欠佳、食量減少<1/3計(jì)2分，食欲較差、食量減少1/3～1/2計(jì)4分，終日不欲進(jìn)食、食量減少>1/2計(jì)6分；⑤乏力：正常計(jì)0分，稍有倦怠、不耐勞力但可堅(jiān)持輕體力勞動(dòng)計(jì)2分，倦怠明顯、勉強(qiáng)可堅(jiān)持日常工作計(jì)4分，全身無力、無法堅(jiān)持日常工作計(jì)6分。各項(xiàng)癥狀積分相加為總積分。

1.3.2 血清胃泌素、血漿胃動(dòng)素 2組患者均于治療前和治療4周后采集空腹靜脈血，以放免法檢測(cè)血清胃泌素和血漿胃動(dòng)素水平。

1.3.3 生活質(zhì)量 治療前和治療4周后采用健康狀況調(diào)查問卷SF-36(漢化版)評(píng)估2組患者生活質(zhì)量的改善情況。

1.3.4 不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率 治療期間每2周隨訪1次，監(jiān)測(cè)患者服藥情況、血尿便常規(guī)、肝腎功能等，記錄藥物不良反應(yīng)。4周治療結(jié)束后繼續(xù)隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1癥狀積分 2組治療后各項(xiàng)癥狀積分和總積分均較治療前顯著下降(P均<0.01)，治療組下降幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組治療前后癥狀積分改善情況分)

注：①與治療前比較，P<0.01；②與對(duì)照組比較，P<0.05；③與對(duì)照組比較，P<0.01。

2.2 血清胃泌素、血漿胃動(dòng)素水平 2組治療后血清胃泌素和血漿胃動(dòng)素水平均較治療前顯著改善(P均<0.01)，治療組改善幅度顯著大于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清胃泌素和血漿胃動(dòng)素水平比較

注：①與治療前比較，P<0.01；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分 2組治療后生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均較治療前顯著下降(P<0.05或P<0.01)，治療組部分指標(biāo)下降幅度顯著大于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.4 不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率 2組治療期間均未發(fā)現(xiàn)血尿便常規(guī)、肝腎功能的異常以及藥物相關(guān)性不適癥狀。患者均完成了3個(gè)月的隨訪，治療組1個(gè)月復(fù)發(fā)率以及總復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

臨床上導(dǎo)致慢性腹瀉的病因較多，其中得到廣泛認(rèn)可的包括以下幾種[5-6]：①胃腸道疾病。大腸癌多發(fā)生于中老年人群，病灶位于左側(cè)結(jié)腸者多為環(huán)狀生長(zhǎng)，可導(dǎo)致排便習(xí)慣的改變，當(dāng)病灶發(fā)生潰瘍、壞死時(shí)，又會(huì)出現(xiàn)血便、里急后重等癥狀；腸易激綜合征以腹瀉型最為常見，多數(shù)患者存在胃腸動(dòng)力學(xué)異常以及嚴(yán)重的腸道菌群失調(diào)，從而導(dǎo)致腹痛、腹脹、大便形狀改變等臨床表現(xiàn)；潰瘍性結(jié)腸炎患者近年來的發(fā)病率逐漸上升，炎癥反應(yīng)刺激胃腸道，使腸蠕動(dòng)加快，腸腔內(nèi)水鈉吸收障礙，會(huì)出現(xiàn)排便次數(shù)增多，糊狀便，或伴有黏液、膿血等癥狀；克羅恩病有腹痛、腹瀉、腸梗阻、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙等臨床表現(xiàn)，雖然臨床并不十分常見，但其病因不明，只能施以對(duì)癥和支持療法。②肝膽胰疾?。阂愿篂a為首發(fā)癥狀的肝癌患者臨床上并不罕見，患者發(fā)病后肝臟解毒能力顯著下降，有害化學(xué)物質(zhì)的過濾吸收下降，可刺激腸黏膜產(chǎn)生大量腸毒素，促進(jìn)肥大細(xì)胞增殖以及組胺的分泌和釋放，導(dǎo)致腸黏膜水腫，通透性增加，使得體內(nèi)水分代謝障礙，大量水分因此而流入腸腔，引發(fā)腹瀉；另外，慢性肝炎、肝硬化、慢性胰腺炎等消化系統(tǒng)疾病均可導(dǎo)致慢性腹瀉的發(fā)生。③全身性疾病。糖尿病患者常合并有腹瀉癥狀，且多呈頑固性、間歇性發(fā)作，還有少部分患者合并有脂肪瀉，這與胃腸道自主神經(jīng)病變密切相關(guān)；甲狀腺功能亢進(jìn)的患者由于激素調(diào)節(jié)異常，胃腸道蠕動(dòng)加快，容易導(dǎo)致消化不良的發(fā)生，從而引起大便次數(shù)增多、大便不成形等癥狀，且含有未消化食物；另外，尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等患者也可能出現(xiàn)慢性腹瀉的癥狀。無論是何種原因?qū)е碌穆愿篂a，其病程均較長(zhǎng)，病情遷延反復(fù)，稍有不利因素刺激即可復(fù)發(fā)，對(duì)患者生活質(zhì)量的影響較大[7]。但是，西醫(yī)并無特殊治療方法，一般先積極治療病因，再給予止瀉、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，嚴(yán)重者還可以合并給予阿托品、山茛菪堿等解痙止痛藥。

表3 2組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療前比較，P<0.01；③與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組復(fù)發(fā)情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

中醫(yī)對(duì)于“泄瀉”的研究具有悠久的歷史，張景岳認(rèn)為“泄瀉之本，無不由于脾”，其病機(jī)在于脾氣不足，健運(yùn)失調(diào)，水濕停滯，或者在脾虛的基礎(chǔ)上，土虛木盛或腎陽(yáng)不足，導(dǎo)致脾失溫煦，不能腐熟水谷，最終引起肝、脾、腎三臟功能失調(diào)。李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中提出治瀉九法，即“淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀”。但是，無論寒熱、標(biāo)本和虛實(shí)，都應(yīng)以肝脾同調(diào)、清補(bǔ)兼施、寒熱并用為治療原則，以達(dá)到重建正常脾胃生理功能的目的[8]。小柴胡湯源自《傷寒雜病論》，主要功效為和解少陽(yáng)、和胃降逆、扶正祛邪。方中以柴胡為君藥，疏肝達(dá)表；黃芩為臣，助柴胡清肝，還可養(yǎng)陰退熱，燥濕止瀉；紅參益氣補(bǔ)脾，回陽(yáng)救逆，還可生津安神；半夏辛溫，可健脾和胃，降逆止嘔；炙甘草和中緩急，滋陰解毒，調(diào)和諸藥；姜棗之辛甘可發(fā)揮培土、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效。諸藥合用可使肝脾協(xié)調(diào)，升降有序，運(yùn)化有力，分清別濁，則泄瀉自止?！秴轻t(yī)匯講》中寫道，“治脾胃之法，莫精于升降”，小柴胡湯調(diào)整脾胃升降以治泄的意義即在于此。保和湯是將保和丸改為湯劑使用，其主要功效為消食導(dǎo)滯、和胃止痛，本研究采用小柴胡湯聯(lián)合保和丸加減的治療方案可彌補(bǔ)各自的不足，以增強(qiáng)疏肝健脾、益氣導(dǎo)滯、養(yǎng)陰和胃，燥濕止瀉之功效。李時(shí)珍在《本草綱目》中曰：“甘松芳香，能開脾郁……甚醒脾氣”，而小茴香可散寒止痛，理氣和中，兩藥配伍和加強(qiáng)芳香化濕的功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，小柴胡湯具有顯著的免疫調(diào)節(jié)作用，還可抑制嗜中性粒細(xì)胞趨化，穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜，還可誘導(dǎo)白細(xì)胞介素的產(chǎn)生，發(fā)揮抗炎作用，有效抵御有害因子的侵襲[9-10]。保和湯可以預(yù)防胃黏膜損傷和潰瘍發(fā)生，減弱小腸推進(jìn)運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，加快胃排空，對(duì)腹瀉、嘔吐等均有明顯抑制作用。本研究中，對(duì)照組給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌散，使患者腸道菌群失調(diào)情況顯著改善，但是給予小柴胡湯聯(lián)合保和湯加減的治療組在改善胃腸道功能、緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量以及降低復(fù)發(fā)率方面均較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)，說明小柴胡湯聯(lián)合保和湯加減治療慢性腹瀉的療效確切，且安全性好。

血清胃泌素由G細(xì)胞分泌，分布部位以胃竇最多，其次為胃底和十二指腸，可刺激胃酸、胃蛋白酶和胰酶的分泌，提高胃竇收縮能力，增加胃黏膜的血流供應(yīng)，還可發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)胃腸道黏膜的作用，它的升高或降低均可引起胃腸功能紊亂。血漿胃動(dòng)素由Mo細(xì)胞分泌，主要在胃腸道表達(dá)，可促進(jìn)小腸分節(jié)運(yùn)動(dòng)和結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，加快胃腸內(nèi)容物的運(yùn)行，其水平升高時(shí)，胃腸運(yùn)動(dòng)功能顯著加快，水分通過腸道時(shí)間較短，容易引發(fā)腹瀉。本研究中，治療后2組血清胃泌素顯著上升，血漿胃動(dòng)素顯著下降，且治療組的改善幅度較大，說明小柴胡湯聯(lián)合保和湯加減可有效調(diào)節(jié)機(jī)體血清胃泌素和血漿胃動(dòng)素水平，從而改善胃腸道運(yùn)動(dòng)功能，緩解腹痛、腹脹、腹瀉、食欲不振等癥狀。

綜上所述，小柴胡湯聯(lián)合保和湯加減可有效改善慢性腹瀉患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，且安全性好，其作用機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)血清胃泌素和血漿胃動(dòng)素水平，來促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，以達(dá)到改善整體生理功能的目的。

[1] 高馳.“泄瀉”病名源流考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2014,35(3):82-85

[2] 余紅運(yùn).功能性腹瀉中醫(yī)治療概況[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2013,29(5):401-402

[3] 王化虹,劉建湘,遲雁.新的功能性胃腸病診治標(biāo)準(zhǔn)——羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(18)：1451-1453

[4] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效判定標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：15

[5] 秦光明,賀曉娟.慢性腹瀉95例病因分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,13(28):954-955

[6] 劉永祥,閆平.中醫(yī)藥治療慢性腹瀉50例的療效和病因分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,31(24):52

[7] 何凌,姜國(guó)平,劉華,等.腧穴熱敏化艾灸對(duì)慢性腹瀉脾腎虧虛證患者胃泌素及胃動(dòng)素的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,32(4):460-463

[8] 韓金鳳.陳寶貴名老中醫(yī)治療慢性腹瀉經(jīng)驗(yàn)[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(6):567-568

[9] 劉菁菁,李家庚.小柴胡湯及其拆方對(duì)流感病毒感染小鼠體內(nèi)血清TNF-α、IL-2濃度的影響[J].湖北中醫(yī)雜志,2013,35(8):19-20

[10] 陳建峰,唐銘翔,周知午.保和丸對(duì)大鼠血液中胃泌素及胃動(dòng)素含量的影響[J].湖南中醫(yī)雜志,2008,24(4):89-90

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.024

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1008-8849(2015)13-1429-03

2014-06-05