后路單純髓核摘除術與后路椎間植骨融合術治療腰椎間盤突出癥療效比較

尚 暉，郭振鵬，李兵奎，王達義，常 巍，鄧 磊，溫國宏

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

后路單純髓核摘除術與后路椎間植骨融合術治療腰椎間盤突出癥療效比較

尚 暉，郭振鵬，李兵奎，王達義，常 巍，鄧 磊，溫國宏

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

目的 比較后路單純髓核摘除術與后路椎間植骨融合術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 158例腰椎間盤突出癥患者按照治療方法不同分為腰椎髓核摘除術(LD)組和后路椎間植骨融合術(PLIF)組，分別于治療前、術后3個月及末次隨訪時參照日本骨科學會的下腰痛評估表(JOA評分)以及Oswestry功能障礙指數(shù)評價系統(tǒng)(ODI評分)對2組患者進行評分，并比較不同年齡、性別患者JOA評分及ODI評分的差異。結(jié)果 2組術后3個月ODI及JOA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義；術后末次隨訪時PLIF組JOA評分高于LD組(P<0.05)，ODI評分低于LD組(P<0.05)。LD組不同年齡間、不同性別間ODI及JOA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義；PLIF組不同年齡間術后3個月和末次隨訪時ODI及JOA評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，不同性別間比較差異均無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 LD與PLIF治療腰椎間盤突出癥近期療效相當，但遠期隨訪PLIF效果優(yōu)于LD，采用PLIF治療者年齡越小，遠、近期療效越好。

腰椎間盤突出癥；后路單純髓核摘除術；后路椎間植骨融合術

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床上腰腿痛最常見的原因之一，該病好發(fā)于20～50 歲的人群[1]，是骨科的常見病和多發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計，腰腿痛患者中約有1/5的患者由LDH引起[2-3]。長期以來，傳統(tǒng)的腰椎髓核摘除術(LD)作為LDH的常見手術方法一直在臨床上普遍應用，且近期效果良好。近年隨著后路椎間植骨融合術(PLIF)的提出，脊柱內(nèi)固定器械的不斷發(fā)展，越來越多的術者將內(nèi)固定及融合技術運用到LDH的手術治療中，使臨床工作者對治療LDH有了更多的選擇。但手術方式的選擇尚無統(tǒng)一標準[4]，其選擇與年齡、性別、病情嚴重程度等因素的關系尚有待研究。因此筆者觀察了LD 和PLIF治療LDH患者的療效,并分析了2種術式療效與患者性別、年齡的關系，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2005年6月—2011年3月收治的158例LDH手術治療患者，均符合《實用骨科學》(3版)制定的標準：①腰痛合并坐骨神經(jīng)痛，放射至小腿或足，直腿抬高試驗陽性；②腰椎棘突旁有明顯壓痛點，同時有至小腿或足的放射性痛；③伸拇(趾)肌力減弱，小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，脛后肌腱及跟腱反射減弱；④ CT/MRI檢查結(jié)果與臨床相符。排除臨床癥狀輕、行保守治療者，影像學顯示有腰椎間盤突出但體征陰性者，腰椎滑脫 、腰椎不穩(wěn)、LDH復發(fā)、腰椎管狹窄、椎間盤源性下腰痛、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤、脊柱畸形等脊柱疾病者，LDH術后復發(fā)行二次手術者，曾行椎管內(nèi)封閉治療者，合并其他骨科疾病者，合并有嚴重心腦血管、肝腎等疾病或合并感染者。按照不同手術方式將患者分成2組：LD組79例，男 43例，女36例；年齡19～67歲，平均47歲。PLIF組79例，男 54例，女25例；年齡17～63歲，平均42歲。2組患者的年齡、職業(yè)、病情等比較差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術方法

1.2.1 LD 以L5—S1病變?yōu)槔河材ね饴樽沓晒螅颊呷「┡P位，術前定位病變椎間隙，常規(guī)術野消毒鋪巾。以L5—S1椎間隙為中心，于腰部后正中取一長3～4 cm縱向手術切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，剝離左側(cè)椎旁肌，充分顯露L5、S1左側(cè)椎板。以槍狀咬骨鉗咬除L5左側(cè)椎板下緣及黃韌帶進入椎管，探查椎間盤突出方向、神經(jīng)根受壓情況，以神經(jīng)根拉鉤牽開硬膜囊及神經(jīng)根予以保護，用尖刀切開L5—S1椎間盤纖維環(huán)，以髓核鉗摘除突出的L5—S1病側(cè)椎間盤髓核組織，同時切除周圍增生骨贅，擴大神經(jīng)根管，充分松解游離S1病側(cè)神經(jīng)根，壓迫解除，硬膜囊及S1病側(cè)神經(jīng)根松弛。徹底止血，沖洗切口，清點對數(shù)無誤后，切口內(nèi)留置橡皮引流管一根自切口旁另穿孔引出，逐層縫合關閉切口。

1.2.2 PLIF 以L5—S1病變?yōu)槔喝槁樽沓晒?，患者取俯臥位，術前定位病變椎間隙，常規(guī)術野消毒鋪巾。以L5—S1椎間隙為中心，于腰部后正中取一長約5 cm縱向手術切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，剝離左側(cè)椎旁肌，充分顯露L5、S1左側(cè)椎板。以槍狀咬骨鉗咬除L5左側(cè)椎板下緣及黃韌帶進入椎管，探查椎間盤突出方向，神經(jīng)根受壓情況，以神經(jīng)根拉鉤牽開硬膜囊及神經(jīng)根予以保護，用尖刀切開L5—S1椎間盤纖維環(huán)，以髓核鉗摘除突出的L5—S1病側(cè)椎間盤髓核組織，同時切除周圍增生骨贅，擴大神經(jīng)根管，充分松解游離S1病側(cè)神經(jīng)根，壓迫解除，硬膜囊及S1病側(cè)神經(jīng)根松弛。以刮匙刮除L5—S1椎間盤殘余髓核及終板組織，然后自左側(cè)髂骨取適量髂骨塊，修剪成碎骨條后植入L5—S1椎間隙行椎間植骨。再次探查硬脊膜及神經(jīng)根有無卡壓。徹底止血，沖洗切口，清點對數(shù)無誤后，切口內(nèi)留置橡皮引流管1根，自切口旁另穿孔引出，逐層縫合關閉切口。

1.3 觀察指標 患者均得到隨訪，隨訪時間24～90個月，平均46.7個月，分別于治療前、術后3個月及末次隨訪時參照日本骨科學會的下腰痛評估表(JOA評分)以及Oswestry功能障礙指數(shù)評價系統(tǒng)(ODI評分)對2組患者進行評分，并比較不同年齡、性別患者JOA評分及ODI評分的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件處理。計量資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組JOA評分及ODI評分比較 2組術后3個月JOA評分及ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，而末次隨訪時2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組JOA評分及ODI評分比較分)

注：①與LD組比較，P<0.05。

2.2 2組JOA評分及ODI評分與年齡的關系 LD組不同年齡間ODI及JOA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；PLIF組不同年齡間術后3個月和末次隨訪時ODI及JOA評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組JOA評分及ODI評分比較分)

注：①與術后3個月比較，P<0.05。

2.3 性別關系 2組不同性別間術后3個月和末次隨訪時ODI及JOA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組JOA評分及ODI評分比較分)

3 討 論

腰椎間盤突出癥臨床常見，對于初發(fā)、癥狀不重的患者一般采取保守治療，但仍有10%～20%的患者需行手術治療。對于LDH手術治療方法的選擇問題，部分學者認為經(jīng)典的LD可以達到足夠滿意的療效[5-6]，并且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術出血量少及費用低等諸多優(yōu)點，故應為手術治療的金標準[7-8]。Loupasis等[9]對行LD后近遠期的療效進行對比發(fā)現(xiàn)近期療效滿意率約為90%，然而遠期療效與保守治療區(qū)別不明顯。PLIF由 Cloward首先提出，是目前國內(nèi)應用最為廣泛的腰椎椎間融合術[10]，其在生物力學和臨床上的優(yōu)點已經(jīng)有很多報道。但是，椎間植骨手術技術要求較高，手術時間較長，出血量較多，術中對神經(jīng)牽拉刺激較重[11]。

本研究結(jié)果顯示，2組術后3個月JOA評分及ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義，末次隨訪PLIF療效優(yōu)于LD。產(chǎn)生這種差異的原因可能為：PLIF手術能充分暴露手術視野，便于椎管內(nèi)操作及處理椎管狹窄，可以徹底摘除病變的髓核，避免遠期復發(fā)與再突出，且PLIF咬除椎板后顯露的椎間間隙較LD大，有利于探查合并鄰近節(jié)段的病變，可以同時行后路減壓術及椎間融合術[12]，還可以重建腰椎后部結(jié)構(gòu)，對于腰椎不穩(wěn)及術后硬膜外粘連有較好地預防作用，且其后移再植的方法，擴大了椎管，可有效預防醫(yī)源性椎管狹窄。LD手術摘除突出部分髓核會增加同間隙同側(cè)復發(fā)的概率及椎間盤源性腰痛的概率，而完全摘除髓核后可能導致間隙變窄、椎管狹窄、繼發(fā)腰椎不穩(wěn)滑脫、神經(jīng)受壓迫等問題。而PLIF手術則避免了這些問題，故PLIF組術后遠期療效優(yōu)于LD組。

本研究結(jié)果還顯示，LD組不同年齡間、不同性別間ODI及JOA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義；PLIF組不同年齡間術后3個月和末次隨訪時ODI及JOA評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，不同性別間比較差異均無統(tǒng)計學意義。提示LD手術近遠期療效與年齡、性別無關；而PLIF手術療效與性別無關，與年齡有關，年齡<45歲者近遠期療效優(yōu)于≥45歲者。分析原因為：隨著年齡的增長，腰椎間盤開始退行性變，髓核含水量逐步減少。由于脫水，髓核張力減低，椎間盤變薄；同時髓核中的蛋白多糖含量下降，透明質(zhì)酸及角化硫酸鹽減少，原纖維變性及膠原纖維沉積增多，髓核失去彈性，椎間盤結(jié)構(gòu)松弛，軟骨板囊性變。在此基礎上，腰椎其他組成成分亦相繼發(fā)生退行性改變,并隨增齡而日趨嚴重[13-14]。并且，年齡≥45歲的LDH患者病程長,反復發(fā)作,且多屬于增生狹窄型,其病理特點是椎間盤完全失去彈性,突出的髓核呈破碎游離型或鈣化,椎間隙狹窄,椎體邊緣和后關節(jié)增生明顯,神經(jīng)根與周圍組織的粘連多較嚴重，這種情況下手術剝離神經(jīng)根與周圍組織相對困難。隨著年齡的增長，患者對疼痛的敏感性逐漸下降,或因并發(fā)癥掩蓋其神經(jīng)根受壓癥狀,或因害怕手術而不斷行保守治療,在出現(xiàn)難以忍受的疼痛時才來就診,此時椎間盤突出的程度已相當嚴重,甚至髓核發(fā)生脫出或游離,有時會產(chǎn)生神經(jīng)根的永久性損害,因此即使行PLIF治療臨床療效仍不佳。再者，中老年患者體質(zhì)下降，組織修復能力差，神經(jīng)功能恢復較慢且有不同程度的骨質(zhì)疏松。而<45歲的中青年患者，外傷是LDH發(fā)生的主要危險因素，如腰部急性損傷、彎腰扭腰、提舉重物、重體力勞動等，因此中青年LDH患者病史一般較短，突出的髓核組織及破裂的纖維環(huán)與神經(jīng)根粘連較輕,一般不伴有椎管狹窄,手術操作較容易；且中青年患者組織修復能力強，預后好。

臨床上對于每個LDH患者均應綜合考慮，以個體化治療為原則。筆者建議，對于能夠耐受手術的<45歲的青壯年患者推薦選用PLIF，對于耐受能力不強的中老年患者則可選用具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術出血量少的LD。但具體方案的選擇還有待進一步探討。

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溫國宏，E-mail：leidsure@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.020

R0681.53

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1008-8849(2015)13-1420-03

2014-05-19