中西醫(yī)結(jié)合治療腎性貧血療效觀察

杜粉麗，劉蘭英

(河北省沙河市中醫(yī)醫(yī)院，河北 沙河 054100)

中西醫(yī)結(jié)合治療腎性貧血療效觀察

杜粉麗，劉蘭英

(河北省沙河市中醫(yī)醫(yī)院，河北 沙河 054100)

目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病(CKD)3～5期患者并發(fā)腎性貧血(RA)的臨床療效。方法 將132例CKD 3～5期并RA患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組66例常規(guī)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素(EPO)，靜脈補(bǔ)充蔗糖鐵，口服葉酸、腺苷鈷胺，CKD 5期患者規(guī)律血液透析；治療組66例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予自擬中藥芪歸升血湯口服。2組均治療12周，觀察血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)及中醫(yī)證候改善情況。結(jié)果 治療12周后，2組Hb、HCT、SF、TSAT水平均較治療前顯著升高(P均<0.05)，并且治療組高于對(duì)照組(P均<0.05)；治療組中醫(yī)證候改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用自擬中藥芪歸升血湯治療CKD 3～5期并RA患者療效顯著。

腎性貧血；蔗糖鐵；中西醫(yī)結(jié)合療法

腎性貧血是慢性腎衰竭最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，往往隨著腎衰竭程度的進(jìn)展而加重，積極、有效地治療RA是提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期的有效手段之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素(EPO)和鐵劑治療RA療效顯著，但高血壓、胃腸道反應(yīng)、潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)等限制了藥物的臨床應(yīng)用。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎臟病(CKD)屬于“腎勞”“虛勞”“水腫”“關(guān)格”等范疇，脾腎虧虛為其病機(jī)根本。2012年10月—2014年4月我院采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療66例CKD 3～5期并發(fā)RA患者，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期我院收治的CKD 3～5期患者132例，均符合CKD 3～5期診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。血紅蛋白(Hb)>60～90 g/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%，血清鐵蛋白(SF)<100 μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)<20%?；颊哂芯氲》αΑ⑹成偌{呆、面色晦暗、氣短懶言、腰膝酸軟、畏寒肢冷、頭暈、惡心、水腫等中醫(yī)證候。除外可能引起貧血的其他疾病，如活動(dòng)性潰瘍、感染、失血、肝臟疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等。隨機(jī)分為2組：治療組66例，男39例，女27例；年齡21～65歲，平均46.5歲；出現(xiàn)貧血時(shí)間0.5～3年，平均1.6年；原發(fā)病包括慢性腎炎33例，糖尿病腎病19例，高血壓腎病8例，高尿酸性腎病2例，紫癜性腎病2例，多囊腎2例。對(duì)照組66例，男32例，女34例；年齡24～66歲，平均44.6歲；貧血時(shí)間0.5～3年，平均2.5年；原發(fā)病包括慢性腎炎30例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病11例，高尿酸腎病3例，紫癜性腎炎2例，多囊腎2例。2組性別、年齡、原發(fā)病、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 ①對(duì)照組：給予CKD常規(guī)治療，同時(shí)合理、足量使用EPO，CKD 5期患者常規(guī)血液透析，酌情應(yīng)用降血壓藥物，在此基礎(chǔ)上靜脈應(yīng)用蔗糖鐵，首次應(yīng)用時(shí)做藥物過(guò)敏試驗(yàn)：先予蔗糖鐵注射液20 mg靜脈注射，觀察0.5 h，如無(wú)不良反應(yīng)，每周應(yīng)用2～3次，每次100 mg，累計(jì)用量達(dá)1 000 mg時(shí)，改為每2周給予維持量100 mg；同時(shí)口服葉酸片10 mg、腺苷鈷胺片0.5 mg，均為每日3次，治療12周。②治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥芪歸升血湯口服，組方：黃芪30 g、熟地10 g、黨參10 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、白芍15 g、當(dāng)歸10 g、枸杞子15 g、菟絲子15 g、陳皮10 g、藿香10 g、丹參15 g、甘草6 g。隨證加減：納差食少加焦三仙，頭暈加天麻、鉤藤，水腫加澤瀉、車(chē)前子，惡心加陳皮、半夏、蘇葉。每日1劑，水煎取汁100～200 mL，分2次口服，治療12周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組貧血療效、中醫(yī)證候療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療前后Hb、HCT、SF、TSAT變化情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①貧血療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]。顯效：Hb≥110 g/L,SF≥300 μg/L,TSAT≥25%；有效：90 g/L≤Hb<110 g/L,SF與TSAT均較基礎(chǔ)值有所增加(>50%)，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效：Hb<90 g/L,SF與TSAT無(wú)明顯變化(增加<50%)。②臨床證候療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]評(píng)定。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥30%；無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚至加重，證候積分減少不足30%。中醫(yī)臨床證候療效判定計(jì)算公式(尼莫地平法)為：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

2 結(jié) 果

2.12組RA療效比較 治療組顯效率及總有效率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 2組貧血檢驗(yàn)指標(biāo)比較 2組治療后Hb、HCT、SF、TSAT均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且治療組較對(duì)照組改善更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組RA療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后貧血檢驗(yàn)指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 2組中醫(yī)證候療效比較 治療后治療組各中醫(yī)證候療效均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療后中醫(yī)證候療效比較 例

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 對(duì)照組有12例(18%)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，其中惡心、納呆8例，便秘2例，腹瀉2例；治療組有4例(6%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，惡心嘔吐3例，頭痛1例。對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率高于治療組(P<0.05)。

3 討 論

CKD患者隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的下降常易并發(fā)RA。國(guó)內(nèi)一些流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，CKD患者RA的發(fā)病率約70%，CKD 1期RA的發(fā)病率為22%～24%，并隨著腎功能的下降，發(fā)病率進(jìn)一步升高，CKD 5期則90%以上[4-5]。發(fā)病原因與腎臟產(chǎn)生EPO減少有關(guān)，另外也和紅細(xì)胞生存時(shí)間變短、葉酸不足、體內(nèi)蛋白質(zhì)缺乏、尿毒癥毒素對(duì)骨髓造血功能所產(chǎn)生的抑制原因有一定關(guān)系[6]。目前EPO是治療RA的主要藥物，雷建蓉[7]認(rèn)為治療CKD 3～5期并發(fā)RA的有效手段包括合理使用EPO，補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素B12等造血原料，CKD 5期患者充分血液透析。但臨床應(yīng)用EPO有導(dǎo)致難以控制的高血壓、癲癇、高血鉀等風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)鐵治療也存在胃腸道反應(yīng)、潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)等情況，臨床應(yīng)用往往有局限性。

中醫(yī)雖無(wú)“腎性貧血”這一病名，但對(duì)貧血的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)等早有認(rèn)識(shí)，一般根據(jù)患者出現(xiàn)神疲乏力、面色晦暗、食少納呆、唇舌爪甲蒼白無(wú)華或者心悸氣短、頭暈?zāi)垦５扰R床癥狀，將其歸于“虛勞”“血虛”“腎勞”“水腫”“關(guān)格”的范疇。周世芬[8]認(rèn)為，其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，與脾、腎二臟最為相關(guān)。腎為先天之本，主藏精，主骨生髓，精血同源，精可化血，髓可生血?！毒霸廊珪?shū)·血證》載“人之初生，必從精始，而血即精之屬也”，張隱庵《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注·上古天真論》曰：“腎之精液，入心化赤而為血。脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運(yùn)化，脾主生血?！薄鹅`樞·決氣篇》載“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”?！毒霸廊珪?shū)》載：“血者水谷之精也，源源而來(lái)，生化于脾?！蹦I病病位在腎，涉及五臟，與脾關(guān)系密切，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。腎病遷延不愈，脾腎虧虛，腎精虧虛，而不能生髓，髓不能生血，精、血、髓俱虛，血源不足，則致貧血；脾虛，氣血生化乏源，亦致貧血。脾腎虛損，運(yùn)化失司，氣化失職，濕、濁、瘀諸邪內(nèi)生，耗傷氣血，壅塞三焦，阻滯氣機(jī)，臟腑功能失調(diào)，氣血生化失常，進(jìn)一步加重臟腑損傷，形成惡性循環(huán)，同樣是導(dǎo)致貧血加重旳原因之一。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言“腎生骨髓”；《素問(wèn)·生氣通天論》云“骨髓堅(jiān)固，氣血皆從”，《靈樞·決氣》所言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，《靈樞·邪客》所言：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”?？梢?jiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中就己經(jīng)認(rèn)識(shí)到在血液生成當(dāng)中脾、腎的重要地位。金元時(shí)期著名醫(yī)家李東垣創(chuàng)立了治療貧血的“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”，提出“血不能自生，須得生陽(yáng)氣之藥乃生，陽(yáng)生則陰長(zhǎng)，血乃旺”，對(duì)氣可生血作了精辟的論述。在治療原則上，清代費(fèi)伯雄強(qiáng)調(diào)治虛勞應(yīng)脾腎并治“虛勞內(nèi)傷不出氣血兩途，治氣血者莫重于脾腎”。綜上可見(jiàn)，健脾補(bǔ)腎是治療本病的基本治則。

筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，査閱大量中醫(yī)文獻(xiàn)，組配成中藥芪歸升血湯應(yīng)用于臨床。此方的主要功效為健脾益腎、補(bǔ)氣生血兼顧祛邪。方中黃芪、熟地共為君藥，脾腎雙補(bǔ)；四君子湯(黨參、白術(shù)、茯苓、甘草)合當(dāng)歸共用為臣，助君藥達(dá)補(bǔ)氣生血之功；白芍、丹參、枸杞子、菟絲子、陳皮、藿香為佐。熟地、枸杞子益腎精滋腎陰以生血；黃芪、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾以生血；菟絲子補(bǔ)腎陽(yáng)以助精化血；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血和血；陳皮、藿香健脾理氣、和胃化濁、助運(yùn)化；全方共用達(dá)補(bǔ)腎健脾、益氣填精之功效?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)：黃芪主要含有苷類(lèi)、多糖、氨基酸和微量元素，對(duì)骨髓造血功能有明顯的保護(hù)作用,可以提高血漿內(nèi)EPO水平，降低EPO抑制物活性[9]；黃芪含有的多糖能升高大鼠紅細(xì)胞比容，增加紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白含量[10]；黃芪多糖具有促進(jìn)粒單系祖細(xì)胞增殖的作用，可保護(hù)粒單核細(xì)胞，降低細(xì)胞凋亡率，達(dá)到促進(jìn)造血的作用[11]；苗明三等[12]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)熟地黃所含的多糖可明顯提高放血與環(huán)磷酰胺并用所致血虛模型大鼠的血象，能提高模型大鼠的IL -2、IL-6、EPO的水平；當(dāng)歸多糖促進(jìn)髓系多向性造血干細(xì)胞祖細(xì)胞、晚期紅系祖細(xì)胞、粒單系造血祖細(xì)胞的增殖分化[13]；枸杞子具有免疫調(diào)節(jié)功能和抗氧化作用，還能促進(jìn)造血功能。因此，中藥芪歸升血湯運(yùn)用健脾益腎、化濁生血的功效治療RA療效肯定，改善臨床脾腎虧虛證候療效顯著。結(jié)合本研究結(jié)果，CKD 3～5期并發(fā)RA的患者采用常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用自擬中藥芪歸升血湯口服，可以較好糾正貧血狀態(tài)，改善中醫(yī)臨床證候，療效顯著，不良反應(yīng)少，患者依從性好，值得推廣。

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