腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)治療腹股溝疝療效觀察

劉 劍

(北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院，北京 100121)

腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)治療腹股溝疝療效觀察

劉 劍

(北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院，北京 100121)

[摘要]目的 探討腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)治療腹股溝疝的臨床價(jià)值。方法 按手術(shù)方式不同將139例行疝修補(bǔ)手術(shù)患者分為2組：腹腔鏡組61例行經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)治療，開放組78例行無張力疝修補(bǔ)術(shù)。比較2組手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 所有手術(shù)均獲成功，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長于開放組(P<0.05)，住院時(shí)間短于開放組(P<0.05)，術(shù)后1d疼痛評分明顯低于開放組(P<0.05)。2組術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后暫時(shí)性感覺異常率腹腔鏡組明顯低于開放組(P<0.05)。2組術(shù)后均無復(fù)發(fā)，慢性疼痛發(fā)生率腹腔鏡組明顯低于開放組(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)解剖清晰，手術(shù)安全，具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、切口美觀等諸多優(yōu)點(diǎn)，是治療腹股溝疝的有效方法。

腹股溝疝;腹腔鏡;疝修補(bǔ)術(shù)

腹股溝疝是外科的常見病，占各種類型腹外疝的90%～95%，目前無張力疝修補(bǔ)術(shù)是治療該病的主要術(shù)式[1]，但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)該術(shù)式術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長，并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率高。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用和腔內(nèi)技術(shù)的不斷提高，經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)越來越多地被臨床采用，其具有微創(chuàng)、切口小、美觀、疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢[2]，但是其對手術(shù)技術(shù)要求高，故其能否成為腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，還需要深入和廣泛地研究。筆者分析比較了腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)與無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝患者的療效，旨在探討腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)在腹股溝疝中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2008年6月—2014年1月在本院行手術(shù)治療的腹股溝疝患者139例，年齡18～80歲，均無腹腔手術(shù)史。排除絞窄性疝者，心肺功能差者，不能耐受全身麻醉者，凝血機(jī)制障礙者。根據(jù)治療方法不同將患者分為2組：腹腔鏡組61例(69側(cè))，男52例，女9例；年齡38～75歲，平均58.3歲；單側(cè)疝53例(斜疝43例，直疝7例，復(fù)發(fā)疝3例)，雙側(cè)疝8例；疝分型：Ⅰ型6側(cè)，Ⅱ型36側(cè)，Ⅲ型22側(cè)，Ⅳ型5側(cè)；合并高血壓18 例，冠心病3例，糖尿病4例，慢性支氣管炎5例。開放組78例(91側(cè))，男68例，女10例；年齡41～80歲，平均62.1歲；單側(cè)疝65例(斜疝54例，腹股溝直疝10例，復(fù)發(fā)疝1例)，雙側(cè)疝13例(隱匿疝4例)；疝分型：Ⅰ型11側(cè)，Ⅱ型44側(cè)，Ⅲ型27側(cè)，Ⅳ型9側(cè)；合并高血壓15 例，冠心病5 例，糖尿病6例，慢性支氣管炎4 例。2組性別、年齡、疝分型、伴發(fā)病情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 采用氣管插管全麻，術(shù)前留置尿管，患者取仰臥、頭低足高位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，臍下緣做1.0cm弧形切口，置入10mmTrocar作為進(jìn)鏡孔，建立CO2氣腹，氣壓為12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入腹腔鏡，取兩側(cè)腹壁平臍處腹直肌外緣分別置入直徑5mm、5mmTrocar，為操作孔。進(jìn)入腹腔后探查疝的類型，對側(cè)是否存在隱匿疝，緊靠疝環(huán)邊緣弧形切開臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘處腹膜，游離下緣腹膜瓣，分離疝囊，將疝囊內(nèi)容物回納，對于較大的、病程較長的斜疝疝囊，可以橫斷疝囊壁，遠(yuǎn)端曠置。分離、解剖輸精管和精索/子宮圓韌帶、腹壁下血管、Cooper韌帶、髂血管等，定位危險(xiǎn)三角、疼痛三角，操作中保護(hù)精索血管及輸精管/子宮圓韌帶和膀胱。將15cm×10cm聚丙烯補(bǔ)片送入腹腔，將補(bǔ)片覆蓋在缺損區(qū)，由于男性患者的精索可充分游離至其“腹壁化”，可將補(bǔ)片直接覆蓋在精索上，而女性患者的子宮圓韌帶與腹膜粘連而無法“腹壁化”，將補(bǔ)片剪一開口繞過子宮圓韌帶再縫合補(bǔ)片-內(nèi)環(huán)口成型。將補(bǔ)片固定于恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶、腹直肌外緣、髂恥束。最后用可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，縫合各個(gè)切口。術(shù)后患側(cè)腹股溝區(qū)小沙袋壓迫止血6h。

1.2.2 開放組 行開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療。采用硬膜外麻醉及局部浸潤麻醉，患者取仰臥位，行腹股溝韌帶上方2cm與之平行的斜切口，采用經(jīng)典的Lichtenstein方法。手術(shù)分離疝囊，如果疝囊較大，將內(nèi)容物還納后，橫斷疝囊，近段縫合封閉后自內(nèi)環(huán)口放置腹腔，游離精索或子宮圓韌帶，將6cm×11cmBard聚丙烯網(wǎng)狀補(bǔ)片覆蓋于精索后、腹橫筋膜前，補(bǔ)片與腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合肌腱、恥骨結(jié)節(jié)骨膜和腹股溝韌帶等縫合固定，剪開近疝環(huán)處補(bǔ)片，包繞精索，精索通過補(bǔ)片的間隙不能過緊。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24h內(nèi)給予頭孢替唑[石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)(石家莊)有限公司]0.5g2次/d靜滴。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1d疼痛評分(VAS為視覺模擬評分法)及并發(fā)癥發(fā)生率，并對患者隨訪3個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)治療效果 手術(shù)均順利，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)手術(shù)者。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長于開放組(P<0.05)，住院時(shí)間短于開放組(P<0.05)，并且術(shù)后1d疼痛評分低于開放組(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后隨訪及并發(fā)癥情況的比較 2組術(shù)后1周內(nèi)術(shù)區(qū)血腫形成、尿潴留發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后暫時(shí)性感覺異常率腹腔鏡組明顯低于開放組(P<0.05)，見表2。術(shù)后患者均隨訪5～36個(gè)月，中位時(shí)間21個(gè)月，2組術(shù)后均無復(fù)發(fā)，但是腹腔鏡組出現(xiàn)慢性疼痛1例，開放組出現(xiàn)慢性疼痛5例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥比較 例

3 討 論

腹股溝疝是一種常見病和多發(fā)病，傳統(tǒng)的開放手術(shù)為用腹壁自身的肌肉、腱膜修補(bǔ)缺損，加強(qiáng)腹股溝區(qū)域張力達(dá)到治療目的，常用術(shù)式為Ferguson法、Bassini法、Halsted法、Mcvay法[1]，但是容易出現(xiàn)張力性疼痛，而且復(fù)發(fā)率高，主要原因是疝縫合修補(bǔ)術(shù)后高張力導(dǎo)致修補(bǔ)失敗。無張力疝修補(bǔ)術(shù)的出現(xiàn)彌補(bǔ)了上述缺點(diǎn)，具有操作簡單、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)可以通過腔鏡手術(shù)完成，能夠達(dá)到成人腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)“無張力”原則，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)針對腹股溝疝的發(fā)生機(jī)制，利用補(bǔ)片覆蓋薄弱的肌恥骨孔區(qū)域，并發(fā)癥發(fā)生率低。2009年，歐洲疝學(xué)會建議以腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)作為腹股溝疝治療的最佳方式[3]。腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)由Diont在1992年首先報(bào)道，此方法是在腹腔內(nèi)操作，打開腹膜進(jìn)入腹膜前間隙進(jìn)行解剖，將補(bǔ)片與Cooper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣和聯(lián)合肌腱釘合，最后關(guān)閉腹膜，這種方法符合壓力學(xué)原理，因?yàn)檠a(bǔ)片放置肌恥骨孔內(nèi)側(cè)，加強(qiáng)薄弱的腹橫筋膜，可長期有效的保護(hù)肌恥骨孔[4]。同年，McKemant報(bào)道了完全在腹膜外途徑進(jìn)行手術(shù)(TEP)，手術(shù)原則與腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)相同，但是TEP不進(jìn)入腹腔而直接進(jìn)入腹膜前間隙，手術(shù)空間小，對操作技術(shù)要求高，解剖標(biāo)志不清楚，容易損傷血管及周圍器官，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且不適于難復(fù)性疝、復(fù)發(fā)疝、滑疝及下腹部有手術(shù)瘢痕者[5]。腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)經(jīng)腹腔進(jìn)入腹膜前間隙，手術(shù)操作空間較大，容易辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，因其不通過腹股溝區(qū)域，降低精索或子宮圓韌帶損傷的概率；對成人隱性疝也能清楚發(fā)現(xiàn)，可以同時(shí)修復(fù)雙側(cè)腹股溝疝[6-7]。此外，腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)采用經(jīng)腹腔腹膜前間隙，可以適用于前入路瘢痕組織形成和解剖結(jié)構(gòu)改變的復(fù)發(fā)疝，基本不受初次手術(shù)后粘連的影響，降低了手術(shù)難度。

本研究結(jié)果顯示，TAPP手術(shù)效果滿意，其安全性和有效性與開放手術(shù)相似，術(shù)后出現(xiàn)局部血腫、尿潴留經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。但是TAPP術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間明顯短于開放手術(shù)，術(shù)后VAS評分明顯低于開放手術(shù)，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道結(jié)果相符?？赡艿脑蚴歉骨荤R切口小、視野清楚，減少了局部神經(jīng)損傷。

TAPP術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離，辨認(rèn)解剖標(biāo)志[9]，可以有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。避免髂血管損傷，在男性患者，輸精管和精索血管在內(nèi)環(huán)口交叉點(diǎn)為頂點(diǎn)、輸精管和精索血管為兩邊的三角區(qū)被稱為危險(xiǎn)三角，內(nèi)有髂外動(dòng)靜脈和股神經(jīng)通過，在女性患者，子宮圓韌帶在進(jìn)入內(nèi)環(huán)口的外側(cè)即有髂血管通過，固定補(bǔ)片時(shí)應(yīng)避開此區(qū)域，降低髂血管損傷引起大出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，在股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)走行區(qū)避免盲目釘夾、過多分離、電凝。在男性患者精索血管外側(cè)，髂恥束下方的三角區(qū)被稱為疼痛三角，有股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)通過，在女性患者髂外動(dòng)脈外側(cè)和髂恥束下方區(qū)域也應(yīng)避免不當(dāng)操作。若引起暫時(shí)性感覺神經(jīng)異常，一般在3d～2周消失，嚴(yán)重者術(shù)后出現(xiàn)腹股溝感覺遲鈍、麻木、疼痛等不適，甚至發(fā)生神經(jīng)瘤。本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，暫時(shí)性感覺異常率腹腔鏡組明顯低于開放組，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道相似。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組的慢性疼痛發(fā)生率也明顯低于開放組，值得注意的是術(shù)中應(yīng)充分分離腹膜前間隙，使輸精管和精索血管徹底腹壁化，充分顯露 “恥骨肌孔”，為補(bǔ)片放置的更平整創(chuàng)造條件，不但可減少疝的復(fù)發(fā)，也可以減少由于補(bǔ)片卷曲或折疊而造成術(shù)后的不適感[11]，而女性患者的子宮圓韌帶與腹膜粘連而無法“腹壁化”，將補(bǔ)片內(nèi)環(huán)口成型(將補(bǔ)片剪一開口繞過子宮圓韌帶再縫合)，為補(bǔ)片放置的更平整創(chuàng)造條件減少術(shù)后疼痛和疝復(fù)發(fā)。TAPP術(shù)中應(yīng)警惕臟器損傷:包括輸精管/子宮圓韌帶、膀胱、腸管，術(shù)中要準(zhǔn)確識別輸精管及血管/子宮圓韌帶的外形及位置，損傷后可能引起睪丸萎縮/子宮下垂；剪開腹膜勿超過臍內(nèi)側(cè)韌帶，避免損傷膀胱，而且術(shù)中排空膀胱也利于手術(shù)的操作和減少膀胱損傷的概率；養(yǎng)成標(biāo)準(zhǔn)的操作習(xí)慣，要始終保證能量器械的傳導(dǎo)部位在視野當(dāng)中，防止傳導(dǎo)性損傷腸管[12]。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)采用經(jīng)腹腔進(jìn)入腹膜前間隙，解剖清晰，手術(shù)空間開闊，并且遵循了疝修補(bǔ)無張力原則，對雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝易修補(bǔ)，手術(shù)安全，具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、切口美容效果好等諸多優(yōu)點(diǎn)，是治療腹股溝疝的有效方法。

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