早期連續(xù)性血液凈化治療老年膿毒癥的臨床研究

龐榮鋒，黃永鵬，范小龍

(廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528500)

早期連續(xù)性血液凈化治療老年膿毒癥的臨床研究

龐榮鋒，黃永鵬，范小龍

(廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528500)

目的 探討早期連續(xù)性血液凈化治療老年膿毒癥的臨床治療效果。方法 選取60例老年膿毒癥患者，按就診順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。2組患者均在膿毒癥治療指南的指導(dǎo)下治療，治療組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療。觀察對(duì)比2組患者治療前后臨床癥狀的變化。結(jié)果 治療組ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣用時(shí)及病死率均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。2組治療后APACHEⅡ評(píng)分與乳酸水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 老年膿毒癥早期應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療臨床治療效果顯著，可減少I(mǎi)CU的監(jiān)護(hù)時(shí)間與機(jī)械通氣用時(shí)，患者的病死率顯著降低，值得臨床推廣應(yīng)用。

連續(xù)性血液凈化；老年人膿毒癥

膿毒癥是指患者感染后，體內(nèi)的促炎與抗炎遞質(zhì)排放過(guò)多，致使身體內(nèi)皮細(xì)胞與各種器官損傷、免疫功能降低的疾病[1]。其為感染、創(chuàng)傷等臨床危急重癥患者時(shí)常發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能不全綜合征(MODS)的重要原因。由于膿毒癥發(fā)病急驟、病情進(jìn)展快速、臨床致死率高，給臨床救治工作帶來(lái)極大困難。當(dāng)前臨床尚無(wú)針對(duì)膿毒癥的特異性療法，由于其為一種臨床綜合征，且根據(jù)病情的輕重涉及不同病理生理階段，故針對(duì)膿毒癥的治療只能根據(jù)患者的病情施行個(gè)體化的綜合方案。連續(xù)性血液凈化主要通過(guò)對(duì)血液溶質(zhì)持續(xù)緩慢清理的方法清除血液中有害物質(zhì)，從而達(dá)到凈化血液、消除血液有毒物質(zhì)、降低膿毒癥相關(guān)并發(fā)癥的目的[2]。我院從2011年1月開(kāi)始應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療老年膿毒癥取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2011年1月—2014年1月收治的老年膿毒癥病患者60例，均符合1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)聯(lián)席會(huì)議委員會(huì)制定的膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，臨床表現(xiàn)為免疫系統(tǒng)受損和消耗性營(yíng)養(yǎng)不良，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間大于3d。排除合并心腦腎肝功能不全者，患有精神疾病無(wú)法配合治療者。其中男35例，女25例；年齡65～80(70.16±10.17)歲。按就診順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為2組：治療組32例，男18例，女14例；年齡(69.0±10.2)歲。對(duì)照組28例，男17例，女11例；年齡(70.2±9.7)歲。2組患者的性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均在膿毒癥治療指南的指導(dǎo)下行常規(guī)集束化治療，包括初期的液體恢復(fù)、應(yīng)用廣譜抗菌藥物、血管活性藥物維持循環(huán)系統(tǒng)正常、呼吸機(jī)應(yīng)用和機(jī)械通氣；提高血細(xì)胞含量，將其控制在30%以上，可給予濃縮紅細(xì)胞輸注；監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用連續(xù)性血液凈化(CBP)治療。治療設(shè)備應(yīng)用美國(guó)百特公司CRRT設(shè)備，采用Aquarius血液過(guò)濾器[國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2004第3450696號(hào)],每1～3d更換1次。采用靜脈體外循環(huán)，血流量220～260mL/min，治療時(shí)間1～3d,根據(jù)患者的臨床指證變化隨時(shí)更改CBP的治療用時(shí)與抗凝劑用量。置換液碳酸氫鈉的更換依據(jù)患者的血?dú)夥治龅膒H值調(diào)節(jié)，置換液的構(gòu)成:0.9%綠化鈉溶液3 000mL;5%葡萄糖注射液50mL;注射用水800mL;25%硫酸鎂針2mL; 10%葡萄糖酸鈣針20～30mL;10%氯化鉀10～15mL；5%碳酸氫鈉100～150mL/h另行泵入。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 觀察記錄治療前與治療后1，3d血乳酸、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血常?guī)與血生化指標(biāo)、慢性健康與急性生理狀況評(píng)分(APACHEⅡ)、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣用時(shí)、30d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣用時(shí)及30d病死率比較 治療組機(jī)械通氣用時(shí)、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間及30d病死率均顯著少于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣用時(shí)及30 d病死率比較

2.2 2組治療前及治療1，3d后APACHEⅡ?qū)Ρ?治療前2組患者APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組APACHEⅡ評(píng)分均顯著下降(P均<0.05),且觀察組顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組治療前及治療1，3d后血乳酸水平比較 治療前2組血乳酸水平比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組血乳酸水平均顯著下降(P均<0.05),且治療組顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組治療前及治療1，3 d后APACHEⅡ評(píng)分比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

表3 2組治療前及治療1，3 d后血乳酸水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

3 討 論

最近25年時(shí)間，膿毒癥的臨床發(fā)病率與致死率逐年上升，已經(jīng)成為非心臟重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的首要致死疾病。美國(guó)年均膿毒癥患者數(shù)量高達(dá)75萬(wàn)，死亡人數(shù)高達(dá)22萬(wàn)，致死率高達(dá)35%，我國(guó)該病病死率要更高，為48%左右[4]。早期持續(xù)性血液凈化治療是將炎癥遞質(zhì)排出以改善膿毒癥患者體內(nèi)血液中溶質(zhì)的有效方法，該方法被稱為“近30年危重患者救治方面的重要進(jìn)展”[5]。

膿毒癥是由于各種嚴(yán)重的損傷、感染、燒傷及外科大型手術(shù)后等因素導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，常并發(fā)多器官功能障礙，是危重患者高發(fā)的致死性疾病[6]。膿毒癥是嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)分解代謝增強(qiáng)的急性全身性的高消耗狀態(tài)，患者體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)短期的紊亂，免疫系統(tǒng)受損和消耗性營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象產(chǎn)生[7]。臨床中本病發(fā)病率隨患者的年齡增長(zhǎng)而升高。因?yàn)槎鄶?shù)老年患者的免疫功能已經(jīng)減弱，故老年人中膿毒癥的發(fā)病率較高，是多發(fā)的全身?yè)p傷性疾病，占該病總數(shù)的65%[8]。

隨著連續(xù)性血液凈化技術(shù)的日益發(fā)展與進(jìn)步，目前已經(jīng)不再局限于腎臟患者的腎替代治療(CRRT)中，而是較多應(yīng)用于膿毒癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)的臨床治療搶救過(guò)程中。連續(xù)性血液凈化技術(shù)包括連續(xù)性動(dòng)/靜靜脈血液濾過(guò)、連續(xù)性動(dòng)/靜靜脈血液透析、連續(xù)性動(dòng)/靜靜脈血液透析濾過(guò)、動(dòng)/靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾、連續(xù)性高通量透析、高容量血液濾過(guò)、連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附、日間連續(xù)性腎臟替代治療等。膿毒癥與MODS臨床進(jìn)展期產(chǎn)生的抗炎和促炎遞質(zhì)大部分是水溶性物質(zhì)，相對(duì)分子質(zhì)量不一，分子質(zhì)量在500D以上的中大物質(zhì)較多，通常血液濾過(guò)可以排除分子質(zhì)量低于50 000D的物質(zhì)，所以應(yīng)用連續(xù)性血液凈化可以排出絕大部分膿毒癥發(fā)病過(guò)程中產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子[9]。

APACHEⅡ評(píng)分原則是以慢性健康與急性生理狀況的客觀生理學(xué)參數(shù)為參考的，該評(píng)分將患者年齡與慢性健康狀況對(duì)疾病的作用做了充分的考慮，該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于各種重癥高?；颊哌m用度較高，是評(píng)價(jià)患者病情發(fā)展程度與預(yù)后評(píng)估的常用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

連續(xù)性血液凈化技術(shù)(CBP)與常規(guī)血液透析方法比較，優(yōu)勢(shì)顯著[10]：①連續(xù)性清除，調(diào)節(jié)電解質(zhì)、水平衡，治療氮質(zhì)血癥；②平穩(wěn)的血流，符合患者治療過(guò)程中對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的要求；③有效排除循環(huán)系統(tǒng)中的促炎與抗炎介質(zhì)的過(guò)量物質(zhì)及毒素，促進(jìn)患者體內(nèi)的生理平衡，適用范圍已經(jīng)大于替代腎臟治療方法(CRRT)，廣泛應(yīng)用與臨床危重患者的血液治療中，延長(zhǎng)患者的生命，提高患者的生存質(zhì)量，為患者的搶救贏得寶貴的時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，治療組應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療后，患者ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、機(jī)械通氣用時(shí)均顯著短于對(duì)照組，30d病死率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，APACHEⅡ評(píng)分及乳酸水平明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明老年膿毒癥早期應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療臨床治療效果顯著，能減少I(mǎi)CU監(jiān)護(hù)時(shí)間及機(jī)械通氣用時(shí)，病死率顯著降低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2014-03-30