利伐沙班在老年腰椎管狹窄癥術(shù)后的應(yīng)用研究

江麗強(qiáng)，岳亞玲，顏繼英，魏 萌，李建偉，劉振武，劉 利，趙偉光

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

利伐沙班在老年腰椎管狹窄癥術(shù)后的應(yīng)用研究

江麗強(qiáng)，岳亞玲，顏繼英，魏 萌，李建偉，劉振武，劉 利，趙偉光

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

目的 探討利伐沙班用于老年腰椎管狹窄癥術(shù)后預(yù)防性抗凝的安全性和有效性。方法 將71例年齡超過50歲行腰椎后路椎板減壓椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者分為2組，A組41例術(shù)后口服利伐沙班，B組30例不予利伐沙班口服，評估2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口引流量、出血事件和靜脈血栓事件發(fā)生情況。結(jié)果 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及出血事件發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，但A組靜脈血栓發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)。結(jié)論 利伐沙班在顯著降低老年腰椎管狹窄癥患者術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率的同時，并未增加出血風(fēng)險，是目前腰椎術(shù)后較理想的一種抗凝藥物。

利伐沙班；腰椎管狹窄；靜脈血栓；抗凝

人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及骨盆、髖部骨折術(shù)后具有較高的靜脈血栓形成(venous thromboembolism，VTE)的風(fēng)險，這些病種圍手術(shù)期應(yīng)用低分子肝素、利伐沙班等抗凝藥物預(yù)防VTE的發(fā)生已達(dá)成共識[1]。但脊柱術(shù)后如何預(yù)防VTE目前并無定論，隨著臨床對脊柱術(shù)后發(fā)生VTE的報道越來越多[2]，脊柱術(shù)后的抗凝也成為骨科醫(yī)生亟待解決的重要課題。自2012年12月起，本院骨一科開始建議年齡超過50歲的腰椎管狹窄癥患者術(shù)后應(yīng)用利伐沙班進(jìn)行預(yù)防性抗凝，但由于目前診療規(guī)范對脊柱術(shù)后的藥物抗凝并無明確要求[3]，因此也不要求患者術(shù)后必須藥物抗凝，這樣部分患者選擇了口服利伐沙班進(jìn)行抗凝，而部分患者則拒絕應(yīng)用抗凝藥物。筆者對2012年12月—2014年1月本院收治的71例腰椎管狹窄癥患者資料進(jìn)行了回顧性研究，分析了利伐沙班對老年腰椎管狹窄癥術(shù)后預(yù)防性抗凝的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究中71例患者年齡≥50歲，均行腰椎后路椎板減壓椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)前無抗凝藥物應(yīng)用史，化驗?zāi)δ苷?，下肢靜脈彩超已排除VTE，有術(shù)后10～14 d下肢靜脈彩超資料。根據(jù)患者術(shù)后是否口服利伐沙班分為利伐沙班組(A組)和對照組(B組)。A組41例，男23例，女18例；年齡50～82(67.2±9.1)歲；病程1～12(3.5±2.2)年；合并腰椎間盤突出28例，合并高血壓病22例，合并糖尿病8例；單節(jié)段手術(shù)16例，兩節(jié)段手術(shù)18例，三節(jié)段手術(shù)5例，四節(jié)段手術(shù)2例。B組30例，男17例，女13例；年齡50～83(66.3±10.7)歲；病程1～10(3.3±1.9)年；合并腰椎間盤突出21例，合并高血壓病14例，合并糖尿病5例；單節(jié)段手術(shù)12例，兩節(jié)段手術(shù)13例，三節(jié)段手術(shù)4例，四節(jié)段手術(shù)1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 圍手術(shù)期處理及手術(shù)方法 2組均于術(shù)前完善血液檢驗、心肺功能及下肢靜脈彩超等檢查，合并高血壓、糖尿病者藥物控制達(dá)穩(wěn)定水平。2組均行腰椎后路椎板減壓椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，合并椎間盤突出者切除髓核行椎間植骨，無明顯椎間盤突出者行橫突間植骨。2組均于術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素2～3 d，術(shù)后第3天拔除切口引流管，佩戴支具下床活動。

1.3 預(yù)防VTE方案 A組術(shù)后6～10h開始口服利伐沙班10mg 1次/d，至術(shù)后14 d停藥，同時配合2次/d氣壓泵褲治療，鼓勵患者術(shù)后早期開始四肢活動鍛煉；B組未應(yīng)用任何抗凝藥物，其余措施與A組相同。2組均于術(shù)后10～14 d行下肢靜脈彩超篩查VTE。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時間及術(shù)中出血量。②切口引流量即術(shù)后至拔除引流管的總引流量。③術(shù)后出血事件發(fā)生情況，包括切口滲血、切口血腫及硬膜外血腫、皮膚淤斑、黏膜及上消化道出血、顱內(nèi)出血、肢體肌肉出血等。④VTE發(fā)生情況，包括深靜脈、淺靜脈和交通靜脈血栓形成、肺栓塞等，含彩超篩檢出的無臨床癥狀的隱匿性病例。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較 2組手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間：A組85～200(135.8±19.5)min，B組80～210(139.2±25.3)min，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中出血量：A組200～850(397.7±41.4)mL，B組150～1 000(405.8±55.1)mL，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況A組術(shù)后第2天和B組術(shù)后第1天各出現(xiàn)切口滲血1例，給予切口加壓包扎效果良好。A組術(shù)后第4天出現(xiàn)下肢感覺減退合并肌力減弱1例，檢查腰椎MRI證實硬膜外血腫形成，硬膜囊受壓，急診行血腫清除術(shù)，同時應(yīng)用甲潑尼龍注射液2g維持靜點24h，血腫清除后第2天馬尾神經(jīng)功能即明顯好轉(zhuǎn)，3周后恢復(fù)正常。2組均未出現(xiàn)皮膚淤斑、黏膜及上消化道出血、顱內(nèi)出血、肢體肌肉出血等。B組術(shù)后第10天出現(xiàn)右下肢腫脹疼痛1例，經(jīng)下肢靜脈彩超證實右側(cè)股深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈及肌間靜脈血栓形成，給予下腔靜脈濾器植入、抗凝及溶栓治療，術(shù)后2個月復(fù)查血栓消失。對于無VTE癥狀的病例，術(shù)后10～14d檢查下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)：A組肌間靜脈血栓形成1例；B組肌間靜脈血栓形成3例，腓靜脈血栓形成1例。2組均未出現(xiàn)肺栓塞。

2.3 2組術(shù)后引流量、出血事件和VTE發(fā)生情況 2組術(shù)后引流量及出血事件發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，但A組VTE發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后引流量、出血事件和VTE情況比較

3 討 論

脊柱術(shù)后是否應(yīng)該預(yù)防性使用藥物抗凝目前存在較大爭議[4]：部分學(xué)者顧慮抗凝藥物的潛在出血風(fēng)險，擔(dān)憂造成椎管內(nèi)硬膜外血腫，導(dǎo)致神經(jīng)壓迫性損傷，因此反對脊柱術(shù)后預(yù)防性藥物抗凝；而部分學(xué)者考慮靜脈血栓的高危性及高致死率[5]，尤其是深靜脈血栓形成和肺栓塞，一旦發(fā)生即嚴(yán)重威脅患者生命，因此支持脊柱術(shù)后預(yù)防性藥物抗凝。在此爭議的背景之下，本研究通過觀察利伐沙班對老年腰椎管狹窄癥患者術(shù)后的療效，總結(jié)了一些有關(guān)脊柱術(shù)后藥物抗凝的臨床經(jīng)驗，旨在為臨床醫(yī)生權(quán)衡老年人腰椎術(shù)后是否需要藥物抗凝時提供一些參考。

第一，脊柱術(shù)后藥物抗凝的必要性。中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制訂的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[6]指出，靜脈血流減緩、血管壁損傷和血液的高凝狀態(tài)是VTE的三大重要原因，而骨科大手術(shù)是VTE的極高危因素之一。脊柱手術(shù)是骨科的大手術(shù)，術(shù)后發(fā)生VTE的高危因素有：①手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致凝血因子激活，血小板聚集、黏附性增加，血液處于高凝狀態(tài)[7]。②手術(shù)切割和牽拉對肌內(nèi)血管和椎管內(nèi)靜脈叢造成損傷。③脊柱后路手術(shù)患者長時間處于俯臥位(本研究2組平均手術(shù)時間均在2h以上)，腹腔壓力及腔靜脈壓力升高，加之俯臥位墊可能會壓迫腹股溝和髂窩，導(dǎo)致下肢靜脈及盆腹腔靜脈回流受阻。④術(shù)后疼痛、臥床、四肢活動減少，導(dǎo)致肢體靜脈回流減緩或淤滯。⑤脊柱手術(shù)常采用全身麻醉，而全身麻醉的VTE發(fā)生率高于其他麻醉方式[8]，但其原因目前尚不清楚。⑥其他危險因素[9]，如輸血、金屬內(nèi)置物、異體骨等，可通過多個環(huán)節(jié)誘發(fā)VTE。本研究的觀察對象為年齡超過50歲的腰椎管狹窄癥患者，既是老年人，又是骨科大手術(shù)，并且常合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)病，因此術(shù)后有必要進(jìn)行預(yù)防性藥物抗凝。

第二，腰椎管狹窄癥術(shù)后采用利伐沙班進(jìn)行抗凝的安全性。①脊柱術(shù)后藥物抗凝的最大風(fēng)險就是其出血風(fēng)險，而利伐沙班作為一種新型抗凝藥物，僅選擇性抑制凝血因子Ⅹa，并不抑制凝血酶，對血小板的功能也無影響，因此對止血的初始階段影響較小，在藥理上不會增加術(shù)后出血風(fēng)險[10]。Beyer-Westendorf等[11]對比研究了利伐沙班和低分子肝素在骨科大手術(shù)后預(yù)防性抗凝的安全性，發(fā)現(xiàn)兩者引起術(shù)后明顯出血的概率分別為2.9%，7%，利伐沙班略低于低分子肝素。本研究利伐沙班組和對照組術(shù)后引流量及出血事件發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也說明利伐沙班并未增加術(shù)后的出血風(fēng)險。②由于馬尾神經(jīng)對血腫等外在壓迫具有一定的耐受性，并且腰椎管的有效容積也相對較大，因此，即使發(fā)生椎管內(nèi)出血、硬膜外血腫，馬尾神經(jīng)也有一定的緩沖余地，只要及時發(fā)現(xiàn)和及時處理，不至于造成馬尾神經(jīng)功能的不可逆性損傷[12]。本研究利伐沙班組術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫1例，患者出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓癥狀，確診后及時行血腫清除、激素沖擊和營養(yǎng)神經(jīng)等治療，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，并未造成不良后果。

第三，腰椎管狹窄癥術(shù)后采用利伐沙班進(jìn)行抗凝的有效性。利伐沙班的抗凝機(jī)制是通過直接抑制凝血因子Ⅹa，阻斷凝血瀑布的外源性及內(nèi)源性途徑，從而抑制凝血酶的產(chǎn)生和靜脈血栓形成。楊晨等[13]通過文獻(xiàn)檢索研究了利伐沙班在骨科大手術(shù)后的應(yīng)用(共15 458例患者)，發(fā)現(xiàn)其抗凝療效顯著，大大降低了下肢靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生率。大量臨床試驗表明[14]，利伐沙班在骨科大手術(shù)后的預(yù)防性抗凝及內(nèi)科預(yù)防和治療VTE方面，其臨床療效不劣于或優(yōu)于華法林和低分子肝素。本研究中利伐沙班組VTE的發(fā)生率顯著低于對照組，也說明利伐沙班在腰椎管狹窄癥術(shù)后的抗凝效果顯著。

第四，利伐沙班的優(yōu)點[15]：①口服劑型，不受就餐時間和飲食成分的限制，且治療過程不需凝血指標(biāo)監(jiān)測，患者依從性好。②吸收迅速，口服2～4h后血藥濃度達(dá)峰值。③口服生物利用度高，為80%～100%。④無需根據(jù)患者性別、種族、年齡、體質(zhì)量調(diào)整口服劑量；且藥物及其代謝物通過肝腎兩通道清除，對于輕中度腎功能不全患者也無需調(diào)整劑量。⑤藥效穩(wěn)定，與血小板聚集抑制劑、非甾體類抗炎藥(如阿司匹林、萘普生等)的相互影響較小，合用后未見藥效學(xué)的顯著相互作用和有臨床意義的出血時間延長(盡管如此，仍建議謹(jǐn)慎合用)。⑥與血漿蛋白的結(jié)合率高達(dá)92%～95%，分布容積中等，目前未發(fā)現(xiàn)其具有生物活性的代謝產(chǎn)物。

總之，利伐沙班作為一種新型的口服劑型的抗凝藥物，在顯著降低老年腰椎管狹窄癥患者術(shù)后VTE發(fā)生率的同時，并未增加出血風(fēng)險，是目前腰椎術(shù)后較理想的一種抗凝藥物，但由于頸胸髓對血腫壓迫的耐受性較差，其用在頸胸椎術(shù)后的預(yù)防性抗凝尚需謹(jǐn)慎，有待進(jìn)一步研究。

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趙偉光，E-mail:zhaoweiguang361@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.013

R0681.53

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1008-8849(2015)10-1066-03

2014-06-05