早期綜合干預(yù)和評(píng)估對(duì)早產(chǎn)兒體格及智能發(fā)育的影響

王 綺

(天津市第四中心醫(yī)院,天津 300100)

早期綜合干預(yù)和評(píng)估對(duì)早產(chǎn)兒體格及智能發(fā)育的影響

王 綺

(天津市第四中心醫(yī)院,天津 300100)

[摘要]目的 探討早期綜合干預(yù)和評(píng)估對(duì)早產(chǎn)兒體格及智能發(fā)育的重要性。方法 納入125例早產(chǎn)兒，按照家長(zhǎng)意愿分為觀察組71例和對(duì)照組54例。對(duì)照組給予常規(guī)早產(chǎn)兒保健指導(dǎo)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予早期綜合干預(yù)和相關(guān)評(píng)估，包括個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、視聽刺激、觸覺刺激、前庭功能訓(xùn)練等。比較2組早產(chǎn)兒糾正6、12、24個(gè)月齡時(shí)身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍、智力發(fā)育指數(shù)(MDI)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)和Gesell發(fā)育量表評(píng)分的差異。結(jié)果 隨著時(shí)間推移，2組早產(chǎn)兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍、MDI、PDI和Gessell量表評(píng)分均較前有不同程度的升高(P<0.05或P<0.01)，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)變化程度均顯著大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論 早期綜合干預(yù)和評(píng)估對(duì)早產(chǎn)兒的體格和智能發(fā)育具有積極作用。以家庭為基礎(chǔ)的個(gè)性化干預(yù)模式可充分調(diào)動(dòng)家長(zhǎng)的積極性，使干預(yù)的有效性得到顯著提高，是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用、有效可行的干預(yù)措施，值得在臨床推廣。

早產(chǎn)兒；生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；早期干預(yù)；智能發(fā)育；體格發(fā)育

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展以及新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提高，早產(chǎn)兒的存活率較以往顯著上升，然而與足月兒相比，腦部發(fā)育尚未成熟，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受阻，加上各組織器官功能不完全，出生后容易發(fā)生缺氧、缺血、新生兒黃疸等并發(fā)癥，引發(fā)腦損傷，導(dǎo)致智力低下、視聽障礙、精神發(fā)育遲滯、驚厥性疾病甚至腦癱等不良后果，使其生長(zhǎng)發(fā)育過程受到嚴(yán)重影響，生活質(zhì)量隨之下降。因此，對(duì)早產(chǎn)兒盡早采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，并對(duì)發(fā)育過程進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，以促進(jìn)早產(chǎn)兒體格和智能發(fā)育，有效預(yù)防生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，改善生活質(zhì)量成為兒科學(xué)研究的熱點(diǎn)問題之一[1-2]。本研究通過對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施有效的早期綜合干預(yù)和評(píng)估，以探討其在早產(chǎn)兒發(fā)育過程中的重要性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年12月—2013年1月在我院兒科定期隨訪的早產(chǎn)兒125例，胎齡在29～36周，體質(zhì)量≥1.5 kg；排除先天畸形、遺傳代謝性疾病以及新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、膽紅素腦病、肺炎、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。125例早產(chǎn)兒中男71例，女54例；出生時(shí)體質(zhì)量1.5～3.3(2.13±0.54)kg；胎齡29+5～36+5(33.56±2.29)周；剖宮產(chǎn)68例，順產(chǎn)57例；母親文化程度為小學(xué)或初中11例，高中或中專42例，大專及以上72例；父親文化程度為小學(xué)或初中9例，高中或中專45例，大專及以上71例；母乳或母乳為主的混合喂養(yǎng)92例，人工喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)為主的混合喂養(yǎng)33例。按照家長(zhǎng)意愿，自愿參與早期綜合干預(yù)者納入觀察組，因各種原因不愿意或無法參與早期綜合干預(yù)者納入對(duì)照組，最終觀察組71例，對(duì)照組54例。2組性別、體質(zhì)量、胎齡、分娩方式、父母親文化程度、喂養(yǎng)方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組給予常規(guī)早產(chǎn)兒保健指導(dǎo)，早期包括保暖、吸氧、加強(qiáng)消毒、隔離等，并及時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、體溫、脈搏、皮膚顏色等，并進(jìn)行常規(guī)聽力篩查、視網(wǎng)膜病變篩查等，后期包括合理喂養(yǎng)、科學(xué)育兒、輔食和微量元素的添加、食物轉(zhuǎn)換、預(yù)防接種、常見病預(yù)防等相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)。所有早產(chǎn)兒在出院前建立隨訪記錄檔案，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予早期綜合干預(yù)和相關(guān)評(píng)估，具體措施：①與家長(zhǎng)深入交流，詳細(xì)講解早產(chǎn)兒實(shí)施早期綜合干預(yù)的重要性，盡可能地得到家長(zhǎng)的配合，并依據(jù)個(gè)體化差異制定個(gè)性化的干預(yù)方案。②個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。保證早產(chǎn)兒每日所需的熱量，并注意蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的配比，向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)的好處，無法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)或母乳不足者應(yīng)添加配方奶粉，出院后應(yīng)注意補(bǔ)充維生素D，合并有缺鐵性貧血的母體，應(yīng)注意給嬰兒補(bǔ)充鐵劑。③視聽刺激。從嬰兒出生后開始覺醒時(shí)由家長(zhǎng)用語言、音樂、玩具等進(jìn)行視聽刺激。④觸覺刺激。嬰兒出生后由家長(zhǎng)在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下以撫觸、專業(yè)捏脊、穴位按摩及嬰兒體操等方式進(jìn)行觸覺刺激，具體穴位包括太陽、聽宮、合谷、肩井、環(huán)跳、足三里等。⑤前庭功能訓(xùn)練。用語言、玩具對(duì)嬰兒進(jìn)行身體反轉(zhuǎn)和頭部轉(zhuǎn)動(dòng)的引導(dǎo)。⑥主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。在糾正月齡至12個(gè)月時(shí)由家長(zhǎng)對(duì)嬰兒進(jìn)行抬頭、俯臥、翻身、爬行、站立、獨(dú)立坐起、拉手坐起等動(dòng)作，如遇肢體活動(dòng)障礙者應(yīng)及時(shí)返院就診，進(jìn)行專業(yè)的物理治療。⑦1～2歲時(shí)，家長(zhǎng)應(yīng)以語言訓(xùn)練和生長(zhǎng)協(xié)調(diào)動(dòng)作的訓(xùn)練為主，多與其進(jìn)行言語交流，并以親切的目光微笑注視，并采取講故事、唱兒歌、做游戲、畫畫等開發(fā)知覺和辨別能力。所有早產(chǎn)兒需定期返院進(jìn)行隨訪，由專業(yè)人員評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，測(cè)量身長(zhǎng)、體質(zhì)量及頭圍等體格發(fā)育情況，并進(jìn)行神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查，以及時(shí)評(píng)估其生長(zhǎng)發(fā)育情況，并給予正確的指導(dǎo)。隨訪頻率為糾正月齡6個(gè)月前為每月隨訪1次，6個(gè)月后為每2個(gè)月隨訪1次。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組早產(chǎn)兒糾正6，12，24個(gè)月齡時(shí)身長(zhǎng)、體質(zhì)量及頭圍三項(xiàng)體格發(fā)育指標(biāo)的差異。②采用中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化的貝利量表(CDCC嬰幼兒智力發(fā)育測(cè)驗(yàn))[3]評(píng)價(jià)2組早產(chǎn)兒糾正6，12，24個(gè)月齡時(shí)的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況，包括智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)兩個(gè)部分。③采用Gesell發(fā)育量表[4]評(píng)價(jià)2組早產(chǎn)兒糾正6，12，24個(gè)月齡時(shí)的發(fā)育商，對(duì)其發(fā)育情況進(jìn)適應(yīng)性、精細(xì)動(dòng)作、大運(yùn)動(dòng)、語言和社會(huì)行為5個(gè)領(lǐng)域評(píng)測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，獨(dú)立樣本均值比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，2組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1體格發(fā)育情況 隨著時(shí)間推移，2組早產(chǎn)兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍三項(xiàng)指標(biāo)均較前顯著增長(zhǎng)(P均<0.01)，且觀察組增長(zhǎng)程度均顯著大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組體格發(fā)育情況比較

注：①與6個(gè)月比較，P<0.01；②與對(duì)照組比較，P<0.05；③與對(duì)照組比較，P<0.01。

2.2CDCC嬰幼兒智力發(fā)育測(cè)驗(yàn)結(jié)果 隨著時(shí)間推移，2組早產(chǎn)兒MDI和PDI評(píng)分均較前顯著升高(P<0.05或P<0.01)，且觀察組評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.01)。

表2 2組CDCC嬰幼兒智力發(fā)育測(cè)驗(yàn)結(jié)果比較,分)

注：①與6個(gè)月比較，P<0.05；②與6個(gè)月比較，P<0.01；③與對(duì)照組比較，P<0.01。

2.3Gessell量表檢測(cè)結(jié)果 隨著時(shí)間推移，2組早產(chǎn)兒Gessell量表評(píng)分均較前顯著提高(P<0.05或P<0.01)，且觀察組均顯著高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。

表3 2組Gessell量表檢測(cè)結(jié)果比較,分)

注：①與6個(gè)月比較，P<0.05；②與6個(gè)月比較，P<0.01；③與對(duì)照組比較，P<0.05；④與對(duì)照組比較，P<0.01。

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期的最初3個(gè)月直至出生后1歲，腦神經(jīng)細(xì)胞均處于增殖期，而妊娠期的最后3個(gè)月是胎兒腦細(xì)胞增殖、髓鞘形成、大腦溝回產(chǎn)生的重要時(shí)期[5]。與足月兒相比，早產(chǎn)兒過早地從母體脫離，中樞成熟過程受到抑制，即胎兒的神經(jīng)細(xì)胞髓鞘發(fā)育尚未成熟，腦質(zhì)量相對(duì)不足，使得神經(jīng)系統(tǒng)不能正常發(fā)育，再加上機(jī)體各組織器官功能尚未發(fā)育完善，免疫功能較差，極易發(fā)生缺氧缺血甚至窒息，還可能受感染等因素的影響，引發(fā)腦損傷，從而影響小兒的體格和智能發(fā)育。以往的研究發(fā)現(xiàn)，小兒神經(jīng)系統(tǒng)傷殘與腦損傷與的發(fā)生密切相關(guān)，且與胎齡及出生體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，因此早產(chǎn)和低出生體重是引起小兒神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的重要因素[6]。雖然早產(chǎn)兒在生長(zhǎng)發(fā)育過程中會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)追趕的情況，但是仍有一定比例的小兒在各生長(zhǎng)時(shí)期身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍的數(shù)值無法達(dá)到同糾正年齡足月兒的水平，而小兒大腦發(fā)育同樣受到體格發(fā)育的影響。另外，研究已證實(shí)，腦癱、精神發(fā)育遲緩、視聽障礙、各種驚厥性疾病等均是早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的表現(xiàn)，而遠(yuǎn)期表現(xiàn)則可能表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙、語言能力低下、社會(huì)適應(yīng)力差等，對(duì)于小兒的體格、智商、社會(huì)生活能力等方面的發(fā)育均帶來不利影響，同時(shí)也給家庭和社會(huì)造成一定負(fù)擔(dān)[7]。因此，采取有效的早期綜合干預(yù)，并及時(shí)對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的改善尤為重要，也是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者今后努力的方向[8]。

早期干預(yù)是一種有組織、有目的性的豐富環(huán)境的教育活動(dòng)[9]。0～3歲是小兒神經(jīng)系統(tǒng)和智力發(fā)育最快的階段，即使是腦損傷的早產(chǎn)兒，神經(jīng)突觸仍具有很強(qiáng)的可增長(zhǎng)性，在此期間給予方向正確的良性刺激可促進(jìn)大腦突觸連接，早期干預(yù)正是利用了這個(gè)特點(diǎn)，在小兒大腦發(fā)育的最佳時(shí)期使大腦得到充分開發(fā)，使受損的腦組織盡可能地被修復(fù)，以期讓早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育追趕或達(dá)到正常兒童的水平。本研究中，筆者對(duì)胎齡在29～36周，體質(zhì)量≥1.5 kg的早產(chǎn)兒從住院病情穩(wěn)定后即開始給予早期綜合干預(yù)措施。結(jié)果顯示，觀察組的小兒在糾正6個(gè)月齡時(shí)體格、智力、運(yùn)動(dòng)、語言、性格等方面的發(fā)育情況均顯著優(yōu)于僅給予常規(guī)保健指導(dǎo)的小兒。

小兒在發(fā)育關(guān)鍵期的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)機(jī)體各組織器官功能的完善具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響，尤其是腦部發(fā)育，因此對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化可促進(jìn)其盡快達(dá)到理想營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以滿足其對(duì)正常生長(zhǎng)和生長(zhǎng)追趕的需求。其中，頭圍是反映腦容量的重要指標(biāo)之一，頭圍增長(zhǎng)的正常與否與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育密切相關(guān)。本研究中觀察組早產(chǎn)兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍三項(xiàng)指標(biāo)的水平在同一時(shí)期均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說明早期給予全面的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)有利于早產(chǎn)兒體格發(fā)育，使其盡可能地接近或趕上足月兒。在智能干預(yù)方面，本措施的制定遵循兒童正常發(fā)育的規(guī)律，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員與家長(zhǎng)溝通后選擇個(gè)性化、全面性的家庭干預(yù)方案，并由醫(yī)生進(jìn)行定期隨訪，對(duì)小兒智力、運(yùn)動(dòng)、行為等發(fā)育情況進(jìn)行定期評(píng)估，監(jiān)測(cè)方案實(shí)施的有效性，達(dá)到科學(xué)系統(tǒng)的管理，以利于將早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。智能干預(yù)為早產(chǎn)兒創(chuàng)建了視聽、觸覺等刺激均較為豐富的環(huán)境，使其對(duì)周圍事物的感知和觀察能力均得到顯著增強(qiáng)。另外通過主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使小兒粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的能力得到明顯改善，運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性和靈活性得到提升，同時(shí)也促進(jìn)了體格發(fā)育的進(jìn)程。雖然早產(chǎn)兒的體格和智能發(fā)育受多種因素的影響，但是在發(fā)育的關(guān)鍵期給予正確的營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化和智能干預(yù)顯示了其至關(guān)重要的作用[10]。

綜上所述，早期綜合干預(yù)和評(píng)估對(duì)早產(chǎn)兒的體格和智能發(fā)育具有積極作用，以家庭為基礎(chǔ)的個(gè)性化干預(yù)模式，可充分調(diào)動(dòng)家長(zhǎng)的積極性，使干預(yù)的有效性得到顯著提高，是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用、有效可行的干預(yù)措施，值得在臨床推廣。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間不足，在今后的研究中將擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以觀察早期綜合干預(yù)和相關(guān)評(píng)估對(duì)早產(chǎn)兒預(yù)后的遠(yuǎn)期影響。

[1] 岑雪松,岑冬梅,趙璐. 發(fā)育遲緩兒童早期綜合干預(yù)的重要性[J]. 中國(guó)兒童保健雜志,2013,21(8):865-867

[2] 金巖,徐海清,熊忠貴. 早期綜合干預(yù)對(duì)早產(chǎn)低體重兒體格發(fā)育和早期發(fā)展影響的探討[J]. 中國(guó)兒童保健雜志,2012,20(8):739-741

[3] 范存仁. 嬰幼兒智能發(fā)育測(cè)驗(yàn)手冊(cè)[M]. 北京:團(tuán)結(jié)出版社,1998:38-164

[4] Accardo PJ. 50 years ago in the Journal of Pediatrics: the pedictability of Gesell developmental scales in Mongolism[J]. J Pediatr,2013,162(1):55

[5] Barros FC,Bhutta ZA,Batra M,et al. Global report on preterm birth and stillbirth (3 of 7): evidence for effectiveness of interventions[J]. BMC Pregnancy Childbirth,2010，10(Suppl 1):S3

[6] Peng NH,Bachman J,Jenkins R,et al. Relationships between environmental stressors and stress biobehavioral responses of preterm infants in NICU[J]. J Perinat Neonatal Nurs,2009,23(4):363-371

[7] 劉秀梅,初清. 晚期早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育預(yù)后及影響因素分析[J]. 中國(guó)新生兒科雜志,2012, 27(4): 233-236

[8] 岑麗婷,劉振寰. 早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷神經(jīng)發(fā)育的新進(jìn)展[J]. 中國(guó)婦幼保健,2013,28(32):5408-5410

[9] 鄭蓉,池霞,洪琴,等. 智能發(fā)育遲緩兒早期干預(yù)效果的研究[J]. 中國(guó)婦幼保健,2012,27(23):3604-3606

[10] 齊俊治,宋燕燕,黃志堅(jiān),等. 早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒早期神經(jīng)發(fā)育的影響[J]. 中國(guó)新生兒科雜志,2014,29(2):86-89

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.26.042

R473.72

B

1008-8849(2015)26-2962-03

2015-03-25