益腎疏肝活絡方合恩替卡韋治療腎虛血瘀型慢性乙肝肝纖維化的研究

高衍義,薛敬東

(1.陜西中醫(yī)學院,陜西 咸陽 712000；2.陜西省中醫(yī)院，陜西 西安 710003)

益腎疏肝活絡方合恩替卡韋治療腎虛血瘀型慢性乙肝肝纖維化的研究

高衍義1,薛敬東2

(1.陜西中醫(yī)學院,陜西 咸陽 712000；2.陜西省中醫(yī)院，陜西 西安 710003)

目的 觀察益腎疏肝活絡方聯(lián)合恩替卡韋治療腎虛血瘀型慢性乙肝肝纖維化的臨床療效。方法 將120例慢性乙肝肝纖維化患者隨機分為2組，治療組60例給予益腎疏肝活絡方聯(lián)合恩替卡韋治療，對照組60例給予合恩替卡韋，療程均為4周。2組分別于治療前及治療24，48周后檢測HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、肝功能、血清肝纖維化指標、血常規(guī)、腎功能、尿常規(guī)，并于治療前及48周結(jié)束后行肝臟穿刺病理活檢術，統(tǒng)計肝硬化的發(fā)生率。結(jié)果 2組治療后肝纖維化分期及炎癥活動度、肝功能和肝纖維化指標均明顯改善，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05);治療后治療組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率及總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05),肝硬化發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 益腎疏肝活絡方聯(lián)合恩替卡韋可以明顯延緩和/或逆轉(zhuǎn)腎虛血瘀型慢性乙肝肝纖維化的進展。

益腎疏肝活絡方；恩替卡韋；肝纖維化

慢性乙肝肝纖維化是由乙肝病毒長期反復作用于肝實質(zhì)細胞導致其破壞，間質(zhì)細胞活化、增生，使細胞外基質(zhì)(ECM)沉積修復與重建的病理過程。其主要與肝臟星狀細胞增殖及白細胞介素(IL)-2、IL-6、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子1(TIMP-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血小板衍生因子(PDGF)等異常表達相關[1]，因而阻斷肝臟星狀細胞增殖及調(diào)控上述因子，有利于防治肝纖維化，對于防止發(fā)展為肝硬化甚至肝癌有著重要的意義。2012年1月—2013年1月本院運用自擬益腎疏肝活絡方聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙肝肝纖維化患者60例，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標準 參照2010年修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]：①有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和/或HBV DNA仍為陽性；②臨床表現(xiàn)無特異性，可無癥狀或有乏力、肝區(qū)不適、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠多夢等，可以無明顯體征，也可見蜘蛛痣、肝掌等；③實驗室檢查有肝纖維化指標異常或/和轉(zhuǎn)氨酶異常；④肝臟穿刺病理學檢查提示炎癥程度G2～G4、纖維組織程度S2～S4。同時符合①④即可診斷為慢性乙肝肝纖維化。

1.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照2006年制訂的《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[3]辨證為腎虛血瘀型，具備以下所有主癥或具備主癥中任何1項及次癥中的3項具備次癥中的4項即屬本證。主癥：①面色晦暗，或見赤縷紅絲；②脅下痞塊或脅肋疼痛；③腰膝酸軟；④舌質(zhì)暗紅或有瘀斑或舌紅少津。次癥：①頭暈目澀；②失眠多夢；③朱砂掌，蜘蛛痣；④脈細數(shù)或沉細。

1.3 納入標準 ①符合慢性乙肝診斷標準。②符合中醫(yī)腎虛瘀血阻絡證。③HBeAg陽性患者，ALT≥2正常值上限(ULN)，肝穿活檢肝纖維化分期S≥2且G≥2；HBeAg陰性患者，HBV DNA≥104copies/mL,ALT≥2 ULN, 肝穿活檢肝纖維化分期S≥2且G≥2。④年齡18～65歲，性別不限。⑤6個月內(nèi)未進行過抗肝纖維化治療,未服用抗病毒或/和抗肝纖維化藥物，同時無自身免疫性疾病和其他嚴重疾病。⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①合并感染其他病毒性肝病者；②合并其他慢性重型肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等嚴重或終末期肝病者；③伴有心、肺、腦、腎、血液、內(nèi)分泌、代謝、免疫及胃腸道等原發(fā)病且藥物控制不穩(wěn)定和/或精神病患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤過敏體質(zhì)或?qū)λ弥兴庍^敏者。

1.5 中止、脫落及剔除病例標準及處理

1.5.1 中止病例標準 ①出現(xiàn)死亡、肝硬化、肝癌等結(jié)局事件；②患者未能按規(guī)定劑量、次數(shù)、療程服藥超過1周,或者依從性差，藥物服用率(實際服藥數(shù)量/應服藥數(shù)量)<80%或>120%,或者試驗期間合并使用具有導致肝纖維化的藥物，或服藥過程中出現(xiàn)其他疾病影響藥效觀察；③嚴重不良事件或意外妊娠者；④患者要求退出；⑤研究者認為患者有必要終止本項研究。

1.5.2 脫落病例標準 脫落病例是指所有填寫過知情同意書，并篩選合格進入臨床研究的受試者，無論何時何因退出，只要沒有完成方案所規(guī)定的治療周期，均為脫落病例。①受試者依從性差(服藥依從性<80%或>120%，或合并使用本方案禁止使用的中、西藥物或中途自行換藥或加用其他藥物)；②觀察中自然脫落、失訪、臨床數(shù)據(jù)不全等原因影響療效和安全性判斷者；③發(fā)生嚴重不良事件與并發(fā)癥，不宜繼續(xù)接受臨床研究而被中止病例。

1.5.3 剔除病例標準 ①不符合診斷及納入標準者；②在觀察中自然脫落無任何可利用數(shù)據(jù)者；③因故不能堅持治療而于基線后脫落者；④肝纖維化由其他原因引起而非慢性乙型肝炎所致者。

1.6 實驗倫理及處理 ①受試者參加試驗應遵循自愿原則，而且有權在試驗的任何階段隨時退出試驗而不會遭到歧視或報復其醫(yī)療待遇與權益不會受到影響。②必須使受試者了解，參加試驗及在試驗中的個人資料均屬保密，必要時，藥品監(jiān)督管理部門、倫理委員會或申辦者按規(guī)定可以查閱受試者資料。③試驗目的、過程與期限、檢查操作、受試者預期可能的受益和風險，告知受試者可能被分配到試驗的不同組別。④必須給受試者充足的時間考慮是否愿意參加試驗，對無能力表達同意的受試者，應向其法定代理人提供上述介紹及說明。知情同意過程應采用受試者或法定代理人能理解的語言和文字，試驗期間，受試者可隨時了解與其有關的信息資料。⑤如發(fā)生與試驗有關的損害時，受試者可以獲得治療和相應的補償。

1.7 一般資料 選擇上述時期在陜西省中醫(yī)院肝病科門診和住院的慢性乙肝肝纖維化患者120例，均符合以上標準。按隨機數(shù)字表法分為2組：治療組60例，男31例，女29例；年齡38～65(51.0±0.5)歲；病程8～15(11.0±0.5)年。對照組60例，男32例，女28例；年齡39～64(51.0±0.5)歲；病程7～16(11.0±0.5)年。2組各項資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.8 治療方法 治療組給予益腎疏肝活絡方(廣東一方制藥有限公司中藥配方免煎顆粒,國藥準字：1012131)10 g/次，2次/d，沖服;同時服用恩替卡韋分散片(蘇州東瑞制藥有限公司，國藥準字H20100129)0.5 mg/次，1次/d。對照組僅口服恩替卡韋分散片0.5 mg /次，1次/d。2組療程均為48周。

1.9 觀察指標 ①所有患者于治療前及治療48周后在超聲引導下應用活檢槍(Baibmagunbiopsy Instrument，美國)行肝臟穿刺活體組織檢查，要求穿刺出的肝組織長度≥10.0 mm，用10%甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟切片，分別行HE染色及網(wǎng)狀纖維染色，標本分別由2名病理醫(yī)師盲法讀片確定,病理診斷按乙型肝炎臨床與活體組織病理標準,炎癥活動度分級為G2～G4，纖維化程度分期為S2～S4。②所有患者于治療前及治療24周、48周后采用PCR熒光探針法檢測HBV DNA，應用全自動生化分析儀、底物酶法檢測患者肝功能(ALT、AST)，酶聯(lián)放射免疫法檢測血清肝纖維化指標(HA、Ⅳ-C、PCⅢ、LN)的濃度。③觀察治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能變化情況及肝硬化的發(fā)生率的總有效率。

1.10 療效評定標準 顯效：肝組織病理學檢查肝纖維化分期下降≥2期；肝纖維化血清學標志物2項以上測定值較治療前下降≥50%或恢復正常；血清肝功能指標基本恢復正常，證候明顯改善。有效：血清肝功能指標改善和/或肝組織病理學檢查肝纖維化分期較治療前下降1期，證候改善；肝纖維化血清學標志物任何2項以上測定值較治療前下降≥25%。無效：未達到有效標準。

1.11 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料呈正態(tài)分布，組間比較用t檢驗。計數(shù)資料采用2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療完成情況 2組均無中止、脫落病例。

2.2 2組治療前治療48周后肝組織病理學比較 2組治療后肝組織炎癥活動度和纖維化程度增明顯改善(P均<0.05),且治療后組改善情況顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后肝組織炎癥活動度和纖維化程度情況比較 例(%)

注:①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組治療24，48周后HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較 治療24，48周后治療組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率均高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療24，48周后HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較 例(%)

注:①與對照組比較，P<0.05。

2.4 2組治療前后肝功能及肝纖維化指標比較 2組治療24，48周后各指標均較治療前明顯改善(P均<0.05),且治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.5 2組治療前后及肝硬化發(fā)生率比較 2組治療前腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)均在正常范圍，治療組治療48周后出現(xiàn)紅細胞降低1例，血小板降低1例，尿BLD(+)1例，發(fā)生肝硬化3例(5%)。對照組治療24周后出現(xiàn)血肌酐升高3例，尿素氮升高4例，血紅細胞降低2例，血小板降低2例，發(fā)生肝硬化4例(7%)；治療48周出現(xiàn)血肌酐升高7例，尿素氮升高7例，血白胞降低3例，血小板降低3例，尿Pro(+)2例，尿BLD(+)5例，發(fā)生肝硬化5例(8%)。治療組肝硬化發(fā)生率低于對照組(P<0.05),而對照組腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)異常率高于治療組(P均<0.05)。

表3 2組治療前后肝功能及肝纖維化指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.6 2組臨床療效比較 治療48周后治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療48周后療效比較 例(%)

注:①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

慢性乙肝肝纖維化屬中醫(yī) “脅痛”“肝著”“積聚”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”《醫(yī)學發(fā)明》云：“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝，不問何經(jīng)之傷，必留脅下。”指出本病多由正氣內(nèi)虛，感受邪毒，七情郁結(jié)，飲食所傷，使肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)，最終使寒、熱、濕、毒、瘀血、痰濁流著于肝絡而發(fā)病。然而肝纖維化纏綿難愈的原因主責之于正虛邪戀，因此本病的治療應本著扶正祛邪、以平為期、辨證施治為原則。益腎疏肝活絡方由虎杖、黃芪、菟絲子、當歸、柴胡、白芍、云苓、桂枝、太子參、穿山甲、鱉甲、半夏、炙甘草、陳皮等藥物組成，具有補腎健脾益肝、養(yǎng)血活血通絡、化痰軟堅散結(jié)、清解濕濁邪毒之功效。該組方用藥具有益先天以補后天，補后天以滋先天，調(diào)氣血和陰陽，標本同治，消補兼施，補益而不滋膩礙氣，清舒活血而不傷正，燥濕化痰(濁)而不耗陰的特點，充分體現(xiàn)了中醫(yī)扶正祛邪、辨證論治的診療特色。方中虎杖、黃芪、菟絲子、柴胡、炙甘草、白芍、云苓、桂枝、太子參、鱉甲、穿山甲能顯著降低肝纖維化患者血清HA、PCⅢ、Ⅳ-C和LN、TNF-α含量，抑制TNF-α、TGF-β1、TIMP-1 mRNA、PDGF 、ALR和羥脯氨酸的異常表達，升高MMP-13表達，同時穿山甲具有顯著減少試驗鼠肝纖維化形成的作用，可顯著降低病理HE染色、Masson三色染色膠原含量，改善病理分級[4-13]；黃芪、柴胡、甘草、茯苓、虎杖、鱉甲、穿山甲還可明顯提高血清IL-2水平，降低IL-6、IL-1及IL-13水平，進而抑制肝星狀細胞增殖、活化為肌纖維母細胞，抑制細胞外基質(zhì)的合成，增加其分解，有效減輕肝細胞器的損傷，恢復肝細胞的代謝及分泌功能，改善肝臟微循環(huán)障礙[14-22]；白芍、甘草、柴胡、虎杖可誘導人干擾素產(chǎn)生并增強其療效，提高T、B淋巴細胞的免疫功能，抑制HBV DNA的復制，使血清游離脂肪酸及肝細胞過氧化脂質(zhì)含量降低，抑制脂質(zhì)過氧化對肝細胞微粒體的損害；當歸可明顯減輕肝細胞炎癥反應，使血清ALT、AST明顯下降，改善、修復肝臟多項病理學改變，增強肝糖原、G-6-磷酸酶、5’-核苷酸酶、三磷酸腺苷酶及琥珀酸脫氫酶的活性，促進肝細胞功能的恢復，同時對于肝細胞蛋白質(zhì)、DNA、RNA的合成也有顯著促進作用，能明顯減少肝內(nèi)膠原含量，實現(xiàn)保護肝細胞的作用，達到抑制或逆轉(zhuǎn)肝纖維化的目的[23]。此外黃芪能改善腎血流灌注，抗缺氧、抗自由基，保護紅細胞的變形能力，保護腎小球基底膜的電荷屏障和機械屏障，抑制TXA2的產(chǎn)生和血小板聚集，阻斷TXA2對入球小動脈的收縮，改善微循環(huán)，減輕腎臟損害，減少尿蛋白，降低血清尿素氮和血清肌酐，對抗恩替卡韋對腎臟的損害[24]。

恩替卡韋是新一代的核苷酸類抗HBV藥物，具有高耐藥基因屏障，口服進入肝細胞后，通過磷酸化作用可誘生內(nèi)源性的IFN-α產(chǎn)生，增強NK細胞的活力，特異性抑制HBV DNA聚合酶反轉(zhuǎn)錄活性部位，強效快速抑制HBV的復制，減輕肝細胞炎癥反應,改善肝功能，降低肝星狀細胞的活化及肝內(nèi)膠原合成酶的活性，從而改善生化及病毒學指標，延緩或/和逆轉(zhuǎn)肝纖維化。

本研究結(jié)果顯示，治療組療效和HBeAg陽轉(zhuǎn)率均高于對照組，肝硬化發(fā)生率低于對照組，肝組織病理改變輕于對照組，且治療后腎功能無明顯變化，血常規(guī)、尿常規(guī)改變率低于對照組。提示益腎疏肝活絡方聯(lián)合恩替卡韋可明顯延緩和逆轉(zhuǎn)乙肝肝纖維化的進展，同時對血液、腎臟等系統(tǒng)具有保護作用，免受恩替卡韋對其損害，兩者伍用具有審因論治、辨治求本、減毒增效、優(yōu)勢互補的作用。

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Study on Yishen Shugan Tongluo Recipe combined with entecavir in treatment of chronic hepatitis B hepatic fibrosis of kidney deficiency and blood stasis type

GAO Yanyi1, XUE Jingdong2

(1.Shaanxi University of Chinese Medicine, Xianyang 712000, Shaanxi, China; 2.Shaanxi Province Hospital of TCM, Xi’an 710003, Shaanxi, China)

Objective It is to observe the clinical effect of Yishen Shugan Tongluo Recipe (YSTR) combined with entecavir in treatment of chronic hepatitis B hepatic fibrosis of kidney deficiency and blood stasis type.Methods 120 patients with chronic hepatitis B hepatic fibrosis were divided into two groups, 60 cases in the treatment group were treated with YSTR combined with entecavir, 60 cases in the control group were treated with entecavir only, the course of treatment was 4 weeks.Before treatment and after 24 weeks and 48 weeks of treatment, the HBV DNA negative rate, liver function (ALT, AST), serum liver fibrosis indexes (HA, Ⅳ-C, PCⅢ, LN), blood routine, renal function, urine routine were detected.Before treatment and after treatment for 48 week, the liver biopsy, the incidences of cirrhosis of the liver were observed.Results The hepatic fibrosis staging and inflammation activity, liver function and the index of hepatic fibrosis and cirrhosis of the liver were significantly improved (allP<0.05), and that of the treatment group were improved significantly better than the control group (allP<0.05).The HBV DNA negative rate and the total effective rate of treatment group were higher than those of control group (allP<0.05), and the rate of liver cirrhosis of treatment group was lower than that of control group (P<0.05).Conclusion YSTR combined with entecavir can obviously delay and / or reverse the progress of chronic hepatitis B liver fibrosis reversal of kidney deficiency and blood stasis type.

Yishen Shugan Tongluo Recipe; entecavir; hepatic fibrosis

高衍義，男，主治醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)藥治療肝病。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.15.008

R512.62

A

1008-8849(2015)15-1621-04

2014-12-15