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    心室水平的長短周期現(xiàn)象引發(fā)暈厥1例

    2015-02-07 13:51:54張艷萍顧曉麗田海燕張二箭
    關(guān)鍵詞:室速二聯(lián)心動

    張艷萍,顧曉麗,田海燕,張二箭

    ? 病例報告 ?

    心室水平的長短周期現(xiàn)象引發(fā)暈厥1例

    張艷萍,顧曉麗,田海燕,張二箭

    1 臨床資料

    患者男性,68歲,主因“反復暈厥伴有心慌2周”入院?;颊呒韧w健,無特殊病史,入院體格檢查:體溫36.0℃,脈搏72 次/min,呼吸20 次/min,血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa),神志清楚。雙側(cè)瞳孔等大同圓,光反射靈敏。頸靜脈無怒張,兩肺叩診呈清音,聽診呼吸音清晰,未聞及干濕性羅音。心界不大,心率72 次/min,律齊,心音正常,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,無心包摩擦音。腹軟,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫,四肢肌力、肌張力均正常?;炑偰懝檀?.6 mmol/L,三酰甘油 2.5 mmol/L,肝腎功能、心肌酶譜均正常,肌鈣蛋白陰性。心臟正位片示:心肺膈未見異常,心臟超聲心動圖示:射血分數(shù)(EF)58%,心臟結(jié)構(gòu)及形態(tài)正常,靜息狀態(tài)下未見室壁運動異常,左室收縮及舒張功能正常。入院診斷:冠心病 心肌缺血。入院后予以抗凝、抗血小板聚集、改善血循環(huán)、支持及對癥治療。

    住院期間佩帶24 h動態(tài)心電圖時突發(fā)暈厥,持續(xù)1~2 min,無明顯抽搐及大小便失禁,有一過性意識障礙,動態(tài)心動圖呈長周期(1340 ms)后短周期(520 ms)引發(fā)多形性室性心動過速(簡稱室速)(見圖1)。補充診斷:心律失常 陣發(fā)性室性心動過速。經(jīng)與患者及其家屬交代病情后,給予植入雙腔心臟起搏器(美國圣猶達公司,ZEPHYR XL DDDR 5826),起搏頻率70 次/min,脈寬0.5 ms,心房起搏閾值0.7 V,感知3.0 mV,電極阻抗498Ω;心室起搏閾值0.3 V,感知14.5 mV,電極阻抗968Ω。心臟起搏器植入后暈厥消失,隨診一月余,24 h動態(tài)心電圖未再發(fā)現(xiàn)長短周期引發(fā)室速現(xiàn)象。

    2 討論

    早在1955年,Langendorf注意到心房顫動患者間歇性室性早搏(簡稱室早)二聯(lián)律的出現(xiàn)與室早前的心動周期密切相關(guān),室早僅出現(xiàn)在超過600 ms的心動周期之后,該現(xiàn)象稱之為“二聯(lián)律法則”。近年來臨床與電生理資料發(fā)現(xiàn),某些惡性室性心律失常的發(fā)生也與“二聯(lián)律法則”密切相關(guān),稱之為長短周期現(xiàn)象。1985年由Denker首先用動物試驗的方法證實了長短周期現(xiàn)象在室速誘發(fā)中的作用。臨床心電圖中由長短周期現(xiàn)象引發(fā)惡性心律失常現(xiàn)象的發(fā)生機制與以下因素有關(guān):①心動周期延長時(長RR間期1340 ms),對不同部位的心室肌纖維的電生理特性影響不同,且隨心動周期長度增加這種離散程度也相應增加,這種心室肌除極的不同步及復極的離散是折返性心律失常的促發(fā)因素。②浦肯野纖維與心室肌不應期的長短均受心動周期的明顯影響,但對浦肯野纖維影響更大,造成局部組織不應期的離散,有易于折返和心律失常的形成。③心動周期延長時,心室舒張期自律細胞自動去極化時間延長,心肌細胞膜電位可降低到臨界水平,發(fā)生超極化,易引起單向阻滯和傳導障礙,為折返形成提供條件。④當心動周期(RR間期)延長時,血流動力學同樣出現(xiàn)“長間歇”,引起動脈血壓的降低,增加了心交感神經(jīng)的活性,交感神經(jīng)張力增加,促進了心律失常的誘發(fā)。

    發(fā)生心室水平長短周期現(xiàn)象的臨床意義包括:①室速與心室顫動的發(fā)生常常與長短周期的現(xiàn)象相關(guān),有半數(shù)以上的心源性猝死與該現(xiàn)象有關(guān)。②多為多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速,很少誘發(fā)單形性室速。③運動誘發(fā)的室速與此現(xiàn)象有關(guān)。④稍快的心室起搏(包括單腔、雙腔起搏)可消除這種長短周期現(xiàn)象,可預防和治療這種惡性室性心律失常。

    圖1 患者出現(xiàn)多形性室性心動過速

    [1] 田福利,李學永,永富. 雙腔起搏治療長短周期引發(fā)室性心動過速導致暈厥一例[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志2003,17(1):67-8.

    [2] 郭繼鴻. 新概念心電圖[M]. 第4版:北京大學醫(yī)學出版社.2014,214-20.

    R541.7

    A

    1674-4055(2015)04-0561-01

    2015-02-19)

    (責任編輯:孫竹)

    075000 張家口,解放軍第251醫(yī)院心內(nèi)科

    張二箭,E-mail:zhangerjian1969@163.com

    10.3969/j.1674-4055.2015.04.45

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