宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床觀察

劉志玲，梁春燕，付愛(ài)民，張小玲

(廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院,廣東 韶關(guān) 512000)

宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床觀察

劉志玲，梁春燕，付愛(ài)民，張小玲

(廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院,廣東 韶關(guān) 512000)

目的 探討宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果分析。方法 選取42例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象。按照入院順序隨機(jī)分為觀察組21例與對(duì)照組21例，觀察組應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)治療，對(duì)照組應(yīng)用藥物+清宮術(shù)治療。對(duì)比2組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)及手術(shù)后恢復(fù)情況、手術(shù)滿意度評(píng)價(jià)。結(jié)果 觀察組的圍術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組手術(shù)后恢復(fù)速度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組治療滿意率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮妊娠患者臨床效果顯著，相比傳統(tǒng)清宮術(shù)方法，宮腔鏡手術(shù)具有易于操作、術(shù)中出血量少、術(shù)后患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短且患者治療滿意率高的特點(diǎn)，臨床值得廣泛推廣應(yīng)用。

宮腔鏡；剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，隨著近些年剖宮產(chǎn)率的上升，其發(fā)生率也有逐年上升趨勢(shì)，既往治療用傳統(tǒng)清宮術(shù)中易出現(xiàn)子宮破裂與大出血現(xiàn)象，常采取子宮切除來(lái)挽救患者生命，既影響患者的身心又影響患者的生存質(zhì)量[1]。我院從2009年1月開(kāi)始應(yīng)用宮腔鏡技術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，收到較好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2009年1月—2014年5月診治的42例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象。所有患者均符合子宮瘢痕妊娠的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。按照入院順序隨機(jī)分為觀察組21例與對(duì)照組21例。觀察組年齡25～33(28.5±3.3)歲；孕次1～5(3±2)次；停經(jīng)時(shí)間38～72(55±23.5)d;距離最后一次剖宮產(chǎn)時(shí)間(2.5±2)年(10個(gè)月～5年)，其中2例有2次剖宮產(chǎn)史，19例有1次剖宮產(chǎn)史。對(duì)照組年齡23～33(27.5±3.8)歲；孕次2～5(3±1)次；停經(jīng)時(shí)間36～70(56±23.8)d;距離最后一次剖宮產(chǎn)時(shí)間(2.8±2)年(11個(gè)月～5年)；其中6例有2次剖宮產(chǎn)史，15例有1次剖宮產(chǎn)史。2組基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具可比性。

1.2 手術(shù)治療方法 觀察組患者應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前如B超監(jiān)測(cè)病灶周圍血流豐富，停經(jīng)時(shí)間>45d，孕囊與子宮切口位置關(guān)系密切的患者予口服米非司酮及肌注甲氨蝶呤后手術(shù)，術(shù)前60min陰道后穹隆放置0.4mg米索前列醇及靜脈推注間苯三酚80mg軟化宮頸。硬膜外麻醉，應(yīng)用OLYMPUS公司生產(chǎn)的等離子雙極宮腔鏡系統(tǒng)，自動(dòng)膨?qū)m機(jī)，膨?qū)m遞質(zhì)為生理鹽水?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒處理，婦科探查子宮具體位置與深度，應(yīng)用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸(擴(kuò)宮器至9.5～10號(hào))給予合適的膨?qū)m壓力(通常為100～120mmHg(1mmHg=0.133kPa))，膨?qū)m液注入速度為120～250mL/min宮腔鏡慢速進(jìn)入宮頸口，緩慢推進(jìn)到達(dá)宮腔底部，細(xì)致檢查宮腔內(nèi)的組織器官位置及大小，宮腔鏡下定位確定妊娠組織位置和子宮前峽部的相關(guān)連系，B超引導(dǎo)監(jiān)測(cè)條件下完全徹底祛除妊娠病灶，且盡量保留足夠的子宮壁厚度，術(shù)中出血患者采用電凝止血，出血較明顯者可宮腔放置Foley雙腔氣囊導(dǎo)尿管并注水20mL，壓迫創(chuàng)面止血，術(shù)后24h逐漸放水并拔除氣囊導(dǎo)管，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染及縮宮素注射促進(jìn)子宮收縮，妊娠組織送病理檢驗(yàn)。術(shù)后2d復(fù)查血清β-HCG，以后每3d復(fù)查1次至正常，如血清的β-HCG下降緩慢，可考慮口服米非司酮及肌注甲氨蝶呤，間斷復(fù)查B超。對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)清宮術(shù)治療，對(duì)停經(jīng)時(shí)間<45d，B超提示病灶周圍血流不太豐富，孕囊與子宮切口位置有一定距離的患者在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)；對(duì)停經(jīng)時(shí)間>45d，B超提示病灶周圍血流較為豐富，孕囊與子宮切口關(guān)系密切的患者術(shù)前給予口服米非司酮后在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。患者取膀胱截石位，2%利多卡因局部麻醉，手術(shù)操作位置常規(guī)消毒處理，在B超引導(dǎo)監(jiān)測(cè)條件下實(shí)施傳統(tǒng)清宮手術(shù)。術(shù)中如出血多，加強(qiáng)子宮收縮或同宮腔鏡組宮腔內(nèi)放置Foley雙腔氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)后處理同觀察組。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)恢復(fù)正常水平時(shí)間與術(shù)后患者首次月經(jīng)時(shí)間。

1.4 患者術(shù)后治療滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]①滿意：術(shù)后隨訪患者各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，自覺(jué)生活質(zhì)量等無(wú)改變；②一般：術(shù)后隨訪患者各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，自覺(jué)生活質(zhì)量有變化但不大；③不滿意：術(shù)后隨訪患者各項(xiàng)指標(biāo)均接近正常，患者生活質(zhì)量下降。患者治療滿意率=(滿意患者+一般患者)/患者總數(shù)×100%[6]。

2 結(jié) 果

2.12組圍術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比 觀察組圍術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組圍術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比

2.2 2組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 觀察組手術(shù)后恢復(fù)速度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

2.3 2組患者術(shù)后治療滿意率對(duì)比 觀察組治療滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后治療滿意率對(duì)比 例(%)

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕部位的一種特殊類型的異位妊娠，由于該處瘢痕位置肌壁薄弱纖維組織多，易出現(xiàn)妊娠初期子宮破裂或大出血，故患者臨床確診為瘢痕妊娠后需要盡早終止妊娠，以免造成嚴(yán)重后果[4]。剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠臨床較少見(jiàn)，發(fā)病多為孕6～18周，隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的逐年增多，該病的發(fā)病率也逐年上升。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕位置妊娠者發(fā)病多數(shù)與剖宮產(chǎn)手術(shù)中的子宮內(nèi)膜受損與瘢痕愈合差有關(guān)，該類患者易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象[4]。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于CSP的臨床診斷與治療方面的相關(guān)報(bào)道雖較多，但目前治療尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范化的方案。目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的CSP臨床確診依據(jù)有[5]：①患者子宮前壁峽部或剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕位置經(jīng)檢測(cè)是否存在帶心管搏動(dòng)的孕囊或包塊；②患者宮腔中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)孕囊；③宮頸管透明但其中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)孕囊；④孕囊和膀胱間的子宮前壁底端肌層喪失或時(shí)斷時(shí)連；⑤彩色多普勒超聲檢測(cè)患者妊娠組織肌層周邊血流動(dòng)力學(xué)水平偏高，血流曲線為低阻型。有報(bào)道顯示，目前經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP的最主要手段，結(jié)合剖宮產(chǎn)史、血清β-HCG陽(yáng)性、經(jīng)陰道超聲檢測(cè)瘢痕妊娠的診斷符合率較高[6]。

目前對(duì)于CSP患者終止妊娠方法較多：藥物與手術(shù)兩大類，兩類方法各有優(yōu)勢(shì)，由于子宮瘢痕妊娠屬于高風(fēng)險(xiǎn)異位妊娠，藥物與人工兩類方法在臨床應(yīng)用中均存在治療風(fēng)險(xiǎn)[6]。以前傳統(tǒng)清宮術(shù)多采用負(fù)壓吸引與鉗刮方法，但術(shù)中操作過(guò)程多依賴醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，清除不徹底，還易發(fā)生子宮穿孔與大出血等并發(fā)癥[7]。傳統(tǒng)的清宮術(shù)不能徹底分離妊娠組織，子宮無(wú)法完全收縮，血竇開(kāi)放后無(wú)法自然關(guān)閉，患者術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血現(xiàn)象，失血過(guò)多導(dǎo)致休克，子宮損傷少數(shù)患者需要切除子宮，嚴(yán)重影響患者日后的生活質(zhì)量，出血量較大者會(huì)危及生命[7]。

近年來(lái)隨著宮腔鏡技術(shù)日益成熟，宮腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于人工流產(chǎn)終止妊娠的手術(shù)中。有研究表明[11]，宮腔鏡對(duì)于早期疤痕妊娠效果顯著，患者陰道血流量低、血β-HCG值1 000～2 000mIU/mL左右的情況下即可對(duì)患者實(shí)施宮腔鏡下手術(shù)[8]。宮腔鏡手術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的優(yōu)勢(shì)為：①宮腔鏡下可以系統(tǒng)全方面的觀察宮腔的內(nèi)部結(jié)構(gòu)與妊娠囊所在位置周邊的血管分布情況，對(duì)子宮內(nèi)殘留組織的實(shí)際大小與位置等可以全方位的了解，醫(yī)師手術(shù)時(shí)處于直視無(wú)遮擋條件下實(shí)施手術(shù)，對(duì)于瘢痕妊娠部位的定位更加精準(zhǔn)，手術(shù)安全性大大提高，手術(shù)過(guò)程中對(duì)于其他正常組織與器官等的損傷概率最小，可降低內(nèi)膜損傷與子宮穿孔并發(fā)癥的發(fā)生概率。②術(shù)中醫(yī)師可以依據(jù)宮腔鏡下宮腔內(nèi)的瘢痕妊娠的具體位置與實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，顯著降低相同位置二次瘢痕妊娠的發(fā)生概率[9]。③術(shù)中應(yīng)用宮腔鏡可以對(duì)孕囊與妊娠部位組織血管的整體布局顯示更加清晰，這樣可以顯著減少術(shù)中對(duì)于微細(xì)血管損傷導(dǎo)致的大出血現(xiàn)象，宮腔鏡的電凝作用可以有效止血，術(shù)中整體失血量得到有效控制[10]。④宮腔鏡可以對(duì)于手術(shù)是否完全徹底清除妊娠組織具有指導(dǎo)意義，傳統(tǒng)清宮術(shù)依靠經(jīng)驗(yàn)判斷是否存在組織殘留等，無(wú)法完全清除妊娠組織，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳現(xiàn)象出現(xiàn)，宮腔鏡下宮腔內(nèi)部情況清晰可見(jiàn)，能夠更加完全徹底地祛除妊娠組織，無(wú)殘留，手術(shù)效果顯著[11]。⑤術(shù)中依靠宮腔鏡可以直觀顯示宮腔是否存在異常。⑥術(shù)中安全性高，多數(shù)患者的子宮被完整保留，患者術(shù)后生育功能無(wú)影響，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[12]。

我院通過(guò)應(yīng)用傳統(tǒng)清宮術(shù)與宮腔鏡手術(shù)兩種不同的手術(shù)方法治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠，觀察組由于術(shù)中采用了宮腔鏡技術(shù)，圍術(shù)期臨床指標(biāo)手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量及入院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組。觀察組術(shù)后β-HCG恢復(fù)正常值用時(shí)、術(shù)后首次月經(jīng)時(shí)間明顯早于對(duì)照組。觀察組術(shù)后治療滿意率顯著高于對(duì)照組。

綜上所述,宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠臨床效果顯著，相比傳統(tǒng)清宮術(shù)方法，宮腔鏡手術(shù)具有易于操作、術(shù)中出血量少、術(shù)后患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短且患者治療滿意率高的特點(diǎn)，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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