舒芬太尼用于小兒腹部手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果的最佳劑量研究

王 璐,張瑞冬,白 潔

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心,上海 200127)

舒芬太尼用于小兒腹部手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果的最佳劑量研究

王 璐,張瑞冬,白 潔

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心,上海 200127)

目的 探討舒芬太尼用于小兒腹部手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果的最佳劑量，為臨床選用合適劑量提供依據(jù)。方法 選擇符合條件的患兒隨機(jī)分為A、B、C 3組各40例，其中A組舒芬太尼負(fù)荷劑量為0.04 μg/kg，維持劑量0.032 μg/(kg·h)，B組舒芬太尼負(fù)荷劑量為0.05 μg/kg，維持劑量0.04 μg/(kg·h)，C組嗎啡負(fù)荷劑量為40 μg/kg，維持劑量8 μg/(kg·h)。觀察并記錄1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h疼痛評(píng)分、氧飽和度、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 ①3組患兒疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.573，P=0.565)，疼痛評(píng)分隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而降低(F=34.72，P=0.565)，時(shí)間和分組無(wú)交互作用(F=1.536，P=0.219)；②三組患兒氧飽和度上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.812，P=0.168)，氧飽和度隨著時(shí)間的延長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.192，P=0.307)，時(shí)間和分組無(wú)交互作用(F=1.674，P=0.192)；③A組和B組相比C組，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=32.237，P=0.000;2=32.237，P=0.000)，A組和B組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.000，P=1.000)。結(jié)論 選用舒芬太尼負(fù)荷劑量0.04 μg/kg，維持劑量0.032 μg/kg/h可作為小兒腹部手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的最佳劑量。

舒芬太尼；兒科；鎮(zhèn)痛；劑量

術(shù)后疼痛是手術(shù)傷害性刺激作用于機(jī)體與術(shù)后所引起的痛感覺(jué)，屬于機(jī)體本身應(yīng)對(duì)傷害的一系列防御性保護(hù)反應(yīng)。因此，術(shù)后疼痛不僅影響著患者的生理及心理變化，給患者帶來(lái)精神及身體壓力，從而影響患者術(shù)后的恢復(fù)，延緩患者的出院時(shí)間，甚至增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，增加了圍術(shù)期的危險(xiǎn)性。因此，如何選擇有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施意義重大。舒芬太尼是一種阿片受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠的作用，鎮(zhèn)痛效果顯著，使用相對(duì)安全，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中尤為適用[1-3]。國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究認(rèn)為術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛中將舒芬太尼單獨(dú)或與布比卡因、羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果較好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，使用相對(duì)安全，但大部分研究對(duì)象為成人，以小兒為對(duì)象的研究極少[4]。舒芬太尼的脂溶性高，在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生同樣的術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)時(shí)，靜脈途徑給藥劑量能顯著低于硬膜外途徑給藥，因此，采用靜脈輸注途徑給予舒芬太尼。筆者于2012年6月—2014年6月探討了不同劑量下的舒芬太尼用于小兒腹部手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果，為臨床選用合適劑量提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期在本院擇期行腹部外科手術(shù)的患兒共120例，年齡3個(gè)月～3歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，所有患兒均無(wú)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等軀體性疾病。采用隨機(jī)數(shù)字分組法將所有患兒隨機(jī)分為A組、B組、C組3組，每組40例。3組患兒性別、年齡、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患兒一般資料比較

1.2 麻醉方法 術(shù)前選用阿托品0.02 mg/kg，苯巴比妥鈉5 mg/kg鎮(zhèn)靜，并應(yīng)用丙泊酚3 mg/kg，咪唑安定0.1 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg、芬太尼3 μg/kg誘導(dǎo)麻醉，術(shù)中持續(xù)吸入O2、笑氣、七氟醚，其中O2與笑氣比例為1∶2，七氟醚濃度根據(jù)術(shù)中患兒心腦血管反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，并將維庫(kù)溴銨及芬太尼間斷給予補(bǔ)充。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 A組：舒芬太尼負(fù)荷劑量為0.04 μg/kg，維持劑量0.032 μg/(kg·h)，B組：舒芬太尼負(fù)荷劑量為0.05 μg/kg，維持劑量0.04 μg/(kg·h)，C組：?jiǎn)岱蓉?fù)荷劑量為40 μg/kg，維持劑量8 μg/(kg·h)。維持劑量中各組均于每小時(shí)加入氟哌利多0.03 mg/kg?？偣簿S持100 h，計(jì)算各組維持總量，用生理鹽水將其稀釋至100 mL，輸注速度控制在1mL/h，負(fù)荷劑量保持在1 mL，并鎖定時(shí)間10 min，最大劑量為7 mL/h，將負(fù)荷劑量稀釋至2 mL。術(shù)畢經(jīng)靜脈注入負(fù)荷量，然后接通鎮(zhèn)痛泵并持續(xù)注入。將患者家屬作為自控主體，選擇持續(xù)自控鎮(zhèn)痛，由麻醉師教會(huì)家屬在患兒難以忍受疼痛時(shí)給予一次自控劑量。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 由專人觀察并記錄1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h疼痛評(píng)分、氧飽和度、不良反應(yīng)如惡心嘔吐及尿潴留發(fā)生率。疼痛評(píng)分由專門測(cè)評(píng)醫(yī)生進(jìn)行，依據(jù)FLACC(Face, Legs, Activity, Crying, Consolability)行為疼痛評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，包括面部表情、肢體動(dòng)作、活動(dòng)、哭鬧、可撫慰性5個(gè)方面的行為變化，每一項(xiàng)為0～2分，總分為10分，見(jiàn)表2。氧飽和度經(jīng)氧飽和度監(jiān)護(hù)儀于床旁檢測(cè)，以數(shù)據(jù)平穩(wěn)時(shí)數(shù)值為記錄值。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢等。其中惡心的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為患兒只有干嘔動(dòng)作但無(wú)嘔吐物；嘔吐的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為患兒有嘔吐動(dòng)作并有嘔吐物；尿潴留評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為患兒哭鬧、無(wú)尿或少尿；瘙癢評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為患兒有哭吵或者煩躁，持續(xù)的搔抓皮膚，皮膚上會(huì)出現(xiàn)抓痕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn),兩兩比較采用卡方分割法；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，3組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 FLACC 評(píng)分表

2 結(jié) 果

2.1 疼痛評(píng)分比較 3組各時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.573，P=0. 565)，疼痛評(píng)分隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而降低(F=34.72，P=0. 565)，時(shí)間和分組無(wú)交互作用(F=1.536，P=0. 219)，見(jiàn)表3。

2.2 氧飽和度比較 3組各時(shí)點(diǎn)氧飽和度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.812，P=0.168)，氧飽和度隨著時(shí)間的延長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.192，P=0.307)，時(shí)間和分組無(wú)交互作用(F=1.674，P=0.192)，見(jiàn)表4。

表3 3組疼痛評(píng)分比較分)

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組和B組相比C組，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=32.237，P=0.000;2=32.237，P=0.000)，A組和B組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.000，P=1.000)，見(jiàn)表5。

表4 3組氧飽和度比較

3 討 論

術(shù)后疼痛是機(jī)體在手術(shù)刺激后做出的動(dòng)態(tài)反應(yīng)而呈現(xiàn)出的病理生理改變，這種改變可能對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)治療引起不良的影響，同時(shí)也會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至?xí)黾硬∷缆?。因此，采取有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施，不僅能緩解患者術(shù)后的疼痛，也能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高圍術(shù)期安全性，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，同屬于阿片類μ受體激動(dòng)劑，其通過(guò)作用于μ受體以起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果。研究表明舒芬太尼同阿片受體的結(jié)合具有飽和性、可逆性及特異性，中樞抑制效應(yīng)明顯，具有較穩(wěn)定的心血管及血流動(dòng)力學(xué)變化，可廣泛應(yīng)用于普外科、婦科、產(chǎn)科、心胸外科、神經(jīng)外科、腹部外科等復(fù)雜手術(shù)及門診手術(shù)[5-7]。由于阿片μ受體包括2種亞型，即μ1和μ2型，阿片類藥物同μ1受體結(jié)合后會(huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，與μ2受體結(jié)合后則發(fā)生呼吸抑制作用，由于舒芬太尼可特異性同μ1受體結(jié)合，故相比芬太尼，舒芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效能較強(qiáng)，為前者的5～10倍，而呼吸抑制等不良反應(yīng)相對(duì)較輕[8-10]。舒芬太尼可經(jīng)靜脈、鞘內(nèi)給藥，麻醉時(shí)通常要與N2O、O2、氟烷等吸入麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用，使用劑量應(yīng)根據(jù)手術(shù)不同而有所差異，在成人行腹部手術(shù)時(shí)，多選用大劑量即8～50 μg/kg，此劑量下鎮(zhèn)靜效果相對(duì)更強(qiáng)，心血管及血流動(dòng)力學(xué)變化相對(duì)穩(wěn)定，可完全取代芬太尼應(yīng)用于臨床實(shí)踐[11-13]。目前有關(guān)該藥應(yīng)用于小兒腹部外科手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果的研究表明，該藥的特異性決定了其在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛中的安全有效性，但應(yīng)用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳劑量報(bào)道卻不盡相同，可能同小兒用藥依從性及耐受性有關(guān)[14-16]。

表5 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例

注：①與C組比較，P<0.05。

本文研究結(jié)果顯示，舒芬太尼同嗎啡兩者各個(gè)時(shí)間段的鎮(zhèn)痛評(píng)分均無(wú)顯著性差異，且鎮(zhèn)痛安全性類似，提示舒芬太尼同嗎啡的鎮(zhèn)痛效果類似；另外，舒芬太尼在選擇0.04 μg/kg及0.05 μg/kg的不同負(fù)荷劑量時(shí)，鎮(zhèn)痛效果也無(wú)顯著性差異，鎮(zhèn)痛效果并未隨著劑量的增加而隨之增加，臨床前藥理研究也證實(shí)隨著舒芬太尼劑量增加鎮(zhèn)痛效果未再發(fā)生明顯改變[17]。3組氧飽和度平穩(wěn)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3組對(duì)氧飽和度的影響類似，均未對(duì)呼吸產(chǎn)生抑制；阿片類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心嘔吐、尿潴留和瘙癢等癥狀。相比嗎啡組，選用舒芬太尼的2組不良反應(yīng)發(fā)生率較低，組內(nèi)無(wú)顯著性差異，其原因可能同舒芬太尼作用于機(jī)體后所引起的組胺、激素釋放的程度較低有關(guān)。

總之，舒芬太尼應(yīng)用于小兒腹部手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低，選用0.04 μg/kg負(fù)荷劑量，0.032 μg/kg/h的維持劑量可以滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛需要，可作為自控靜脈鎮(zhèn)痛的最佳劑量。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.033

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2014-06-25