中醫(yī)藥治療重型肝炎現(xiàn)狀

席 奇，李日向

(陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

中醫(yī)藥治療重型肝炎現(xiàn)狀

席 奇，李日向

(陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

重型肝炎；中醫(yī)藥；陰陽傳變；辨證分型

重型肝炎是臨床上較為常見的危重疾病之一，病死率高，病情復(fù)雜，發(fā)展較快。該病臨床上常表現(xiàn)為身目黃染、脅腹脹痛、衄血或皮下斑疹、意識改變、發(fā)熱、惡心嘔吐、乏力納少等，其主要的臨床特征是高度黃疸和意識昏蒙，故歸屬祖國醫(yī)學(xué)“黃疸”之“急黃”“瘟黃”及“厥證”之“肝厥”等范疇。對于黃疸病的描述最早見于《內(nèi)經(jīng)》“溺黃，赤安臥者，黃疸……目黃者，曰黃疸”。《諸病源候論·急黃侯》指出：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故猝然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也?！鼻濉ど蚪瘀棥渡蚴献鹕鷷S疸》篇有：“天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之蘊黃，殺人最急?！边@些都是古人對于重型肝炎的早期認(rèn)識。筆者對近年來中醫(yī)藥治療重型肝炎的文獻進行分析，從病因病機、陰陽傳變、辨證分型、治則治法、療效預(yù)后5個方面闡述了中醫(yī)藥治療重型肝炎的現(xiàn)狀。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕熱疫毒蘊結(jié)體內(nèi)，內(nèi)阻中焦，熏蒸肝膽，使肝失疏泄，膽汁外溢，身目發(fā)黃；壅滯三焦，氣化失常，氣滯血瘀水停，則腹脹尿少；熱毒熾盛，迫入營血，甚則出血；逆?zhèn)餍陌?，痰瘀蒙閉心竅或肝風(fēng)內(nèi)動，則出現(xiàn)神昏、抽搐，直至脫證、閉證而成危候。后期可出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)，肝腎陰虛甚或肝腎陽衰等證。

1.1 濕、熱(毒、疫毒)致病 康良石教授認(rèn)為疫毒內(nèi)陷是重型肝炎(肝衰竭)發(fā)生的主要病機，慢性重型肝炎多由邪氣流連，正不勝邪，痰瘀生毒，疫毒內(nèi)陷所致[1]。諶寧生教授認(rèn)為重型肝炎傳染性強，病勢兇險，易入營血，危及心包，多有變證，具有溫病的特點[2]。其發(fā)病病機有“溫乃熱之漸，熱乃溫之極，熱極必生毒”，以及“毒寓邪中，毒隨邪入，熱由毒生，變由毒起”的觀點，與一般的濕熱黃疸大不相同。

1.2 濕(痰)、熱(毒、疫毒)、瘀致病 關(guān)幼波教授認(rèn)為“黃疸主要是濕熱蘊于血分,病在百脈”[3]。所謂百脈是指周身血脈，肝又為血臟，與膽互為表里。所謂“瘀熱發(fā)黃”“瘀血發(fā)黃”都說明黃疸是血分受病。周仲瑛教授認(rèn)為濕熱疫毒侵襲為重型肝炎的主要病因；瘀熱相搏是重型肝炎的基本病理狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為瘀熱發(fā)黃、瘀熱血溢、瘀熱水結(jié)、瘀熱阻竅等證，故涼血化瘀為重型肝炎的治療大法[4]。毛德文教授提出重型肝炎“毒邪病因”新學(xué)說，認(rèn)為“毒”為本病致病之因[5]。此“毒”包括外毒與內(nèi)毒。外毒指疫癘(即肝炎病毒),內(nèi)毒指熱毒、火毒、痰毒、濕毒、瘀毒、郁毒等(即富集的各種病理性產(chǎn)物)；其基本病機為外感濕熱疫癘之毒邪(外因,始動因素),毒熱熾盛，痰毒內(nèi)閉，痰火交攻，熱迫心營，脈絡(luò)瘀阻，清竅受蒙，三焦不利，正虛邪陷，發(fā)為本病，故其病機病理可簡單概括為“毒”“瘀”“痰”膠結(jié)。病位在肝,橫連于膽，克伐脾胃，上行于腦及心包，下涉于腎，血脈受損，三焦俱病。另外,在疾病的發(fā)展過程中,“毒”與“瘀”“痰”常?；橐蚬?，交錯出現(xiàn)，貫穿于整個疾病的始終。

1.3 濕(痰)、熱(毒)、瘀、虛致病 賀江平等[6]認(rèn)為乙型慢重肝內(nèi)毒素入血，導(dǎo)致血分熱毒，而慢性病毒性肝病血瘀貫穿始終，瘀久化熱，暗傷營血，血傷氣亦傷，故有氣陰兩傷之本虛，從而認(rèn)為血瘀血熱、氣陰兩虛為本病的主要病機。錢英教授[7]、張秋云等[8]認(rèn)為，慢性重型肝炎由于病程長，在一般慢性肝炎發(fā)病演變規(guī)律的基礎(chǔ)上，存在著特殊的發(fā)病學(xué)規(guī)律，它主要表現(xiàn)為肝膽熱毒熾盛，濕毒壅盛，毒瘀膠著，肝體肝用俱損，脾腎氣陰或陰陽兩傷。

2 陰陽傳變

黃疸辨證以陰陽為綱,陽黃以濕熱與瘀熱為主,屬熱屬實；陰黃以寒濕與虛寒為主，屬寒屬虛，二者之間常相互轉(zhuǎn)化。

李瀚旻[9]認(rèn)為，慢性重型肝炎的黃疸證候在符合陽黃、陰黃演變規(guī)律的同時，亦遵循虛實轉(zhuǎn)化的演變規(guī)律。濕、熱、瘀、毒是其實邪，脾腎陽虛或肝腎精虧(肝腎陰虛)是其本虛。陽黃多實，陰黃多虛或陰陽間黃多虛實夾雜。其演變規(guī)律可從實邪傷正，由實轉(zhuǎn)虛或?qū)嵵屑嫣?；亦可因虛致實或虛中夾實。重型肝炎的黃疸證候具有陽黃、陰黃(脾腎陽虛或肝腎陰虛)、陰陽間黃和虛實證之間存在轉(zhuǎn)化的演變規(guī)律，肝再生障礙或紊亂致肝再生不足可能是陰黃虛證的生物學(xué)基礎(chǔ)。楊華升等[10]將濕熱發(fā)黃證及瘀熱發(fā)黃證合并為實證，將氣虛瘀黃證、陽虛瘀黃證及陰虛瘀黃證合并為虛證，通過對虛證和實證進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)虛證患者的中性粒細胞百分率及腹水發(fā)生率均高于實證患者,故治療的關(guān)鍵在分清虛實，辨清陽黃陰黃，截斷病勢傳變，符合《內(nèi)經(jīng)》“陽道實，陰道虛”的傳變規(guī)律。王靈臺教授提出了“介黃”之說，其本質(zhì)是從陽黃到陰黃演變過程中的一個特殊的病理階段，并認(rèn)為濕重于熱是“介黃”的主要證型，濕熱兼證是“介黃”的次要證型，“介黃”治療須護扶陽氣以防傳變[11]。

諶寧生[12]、孫克偉等[13]、彭杰等[14]亦提出了“陰陽黃證”的概念，認(rèn)為慢性重型肝炎黃疸證的主要病因病理在于濕熱、血瘀和脾虛，且三者在“陽黃證-陰陽黃證-陰黃證”之間具有一定的分布特點和變化規(guī)律：病程初期以濕熱證候為主,伴有脾虛證候和血瘀證候；病程中后期以脾虛證候和血瘀證候為主，伴有濕熱證候，慢性乙型重型肝炎早期的脾虛和血瘀證候隨著病程的延長逐漸明顯。孫克偉等[13]通過對151例慢性乙型重型肝炎患者分析，認(rèn)為導(dǎo)致黃疸向陰黃轉(zhuǎn)化的因素包括黃疸的病程、體質(zhì)學(xué)特點和治療用藥情況(如中藥寒涼藥物、糖皮質(zhì)激素、人工肝等)。過建春等[15]認(rèn)為任何體質(zhì)的HBV感染者在特定因素下均可演變成慢性重型肝炎，并因此導(dǎo)致了臨床上不同的中醫(yī)證型，而體質(zhì)因素是決定證型分化的重要內(nèi)因。

3 辨證分型

中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會1991年天津會議[16]將重癥肝炎分為熱毒熾盛、熱入心包、痰濁內(nèi)阻、瘀血發(fā)黃、寒濕發(fā)黃和肝腎陽虛6型。邱華等[17]通過對重型肝炎文獻統(tǒng)計分析，實證證型排在前10位的分別為熱毒熾盛、熱入營血、熱陷心包、痰濁內(nèi)閉、濕熱蘊結(jié)、瘀熱互結(jié)、邪在衛(wèi)(氣)分、蒙蔽心竅、濕毒壅盛、熱毒內(nèi)陷，虛證證型排在前 6 位的分別為肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣陰兩竭、陰陽欲脫、肝脾虛弱、肝腎陽虛，虛實夾雜證證型前 5 位分別為正虛邪陷、濕困脾虛、氣虛血瘀、氣虛熱毒、陽虛水泛，采用的辨證方法主要有臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等。并將慢性乙型重型肝炎分為熱毒熾盛型、熱毒入營型、熱入心包型、痰濁蒙竅4型[18]。

張秋云等[8]采用前瞻性橫斷面分析及多中心臨床調(diào)研方法,運用描述性統(tǒng)計和聚類分析,總結(jié)乙型慢重肝中醫(yī)證候分布及組合規(guī)律。其基本證候有肝脾血瘀證、肝腎陰虛證、肝膽熱毒熾盛證、肝脾氣虛證、腎氣虛證5種，核心證候為肝脾血瘀證、肝腎陰虛證、肝膽熱毒熾盛證；本病表現(xiàn)為多證相兼, 并以六證相兼到九證相兼多見；證候組合具體表現(xiàn)為熱毒瘀血膠著、肝脾腎氣陰兩虛證, 熱毒瘀血膠著、肝脾腎氣血陰陽俱虛證, 濕毒瘀血膠著、肝脾腎氣陰或陰陽兩虛證。胡建華等[19]研究認(rèn)為慢性乙型重型肝炎可辨證為陰毒內(nèi)結(jié)、陽毒內(nèi)結(jié)、陰陽兼證3種，兼證有肝脾血瘀、肝腎陰虛、肝脾腎氣虛、肝脾腎陽虛。采用“陰毒陽毒證”辨治重型肝炎，是以陰陽為綱、“刪繁就簡”進行辨證論治的一種辨證思路。

國家“十一五”重大專項——慢性重型肝炎證候規(guī)律及中西醫(yī)結(jié)合治療方案研究將其分為瘀熱發(fā)黃、濕熱發(fā)黃、氣虛瘀黃、陰虛瘀黃和陽虛瘀黃型。過建春等[15]通過以上證型研究浙江地區(qū)慢性乙型重型肝炎后認(rèn)為瘀熱發(fā)黃、濕熱發(fā)黃、氣虛瘀黃是慢性乙型重型肝炎的主要證型，其次為陰虛瘀黃型和陽虛瘀黃型。并且早期以氣虛瘀黃型為主，中期多以瘀熱發(fā)黃、濕熱發(fā)黃型為主，晚期以陰虛瘀黃型多見；陰虛瘀黃型患者的凝血功能明顯較氣虛瘀黃型差。

4 治則治法

在治療慢性重型肝炎中，關(guān)幼波依據(jù)其理論提出“治黃需解毒，毒解黃易除”和“治黃必治血,血行黃易卻”“治黃要治痰,痰化黃易散”等重要法則[3]。康良石以其“疫毒”理論認(rèn)為，瀉火解毒貫穿重型肝炎治療始終[20]。賀江平等[6]認(rèn)為瘀血發(fā)黃是重型肝炎的重要病機，并根據(jù)“祛瘀生新，其黃自退”的理論，重用涼血活血藥治療高度黃疸，取得明顯療效。錢英教授基于“毒損肝體”理論，強調(diào)重視“肝體陰用陽”，提倡“體用同調(diào)”[7]。而“截斷逆挽法”正是“體用同調(diào)”的具體運用，提出扶正祛邪同時進行。“截斷法”即早期截斷病情向惡化發(fā)展，主要是祛邪；“逆流挽舟法”主要是指早期調(diào)肝，以補肝為主，主要是扶正。周仲英教授依據(jù)“瘀熱論”，認(rèn)為涼血化瘀為重型肝炎的治療大法，并配合清熱利濕、通腑導(dǎo)滯、利水逐水、熄風(fēng)開竅、養(yǎng)陰益氣等法治療慢性重型肝炎[4]。諶寧生教授在重型肝炎治療中強調(diào)“毒瘀膠結(jié)”，并認(rèn)為治法重在解毒，貴在化瘀[2]；臨床觀察亦證實按照解毒化瘀、活血化瘀，辨病、辨證論治，較按照衛(wèi)氣營血辨證治療效果為佳[21]。毛德文等[22]以清熱解毒、利濕化濁、活血化瘀為基本治法，能有效地截斷逆轉(zhuǎn)病情，減緩甚至阻止病勢向脾、腦、腎、心等重要臟腑的傳變，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。趙學(xué)印教授[23-24]從“重正氣，扶陽氣”出發(fā)，認(rèn)為肝陽虛在黃疸病中普遍存在，運用溫陽化濕解毒法、溫散寒濕退黃法、溫補肝腎助陽法、溫陽活血利水法、溫陽益氣攝血法、回陽救逆固脫法等溫肝法治療肝病取得比較好的臨床療效。孫克偉等[25]報道涼血解毒、健脾溫陽法治療慢性重型肝炎陰陽黃證的療效優(yōu)于涼血解毒、清熱化濕法。伍玉南等[26]報道解毒化瘀法治療基礎(chǔ)上加用附片、砂仁(溫陽健脾組)效果優(yōu)于加黃芪、白術(shù)(益氣健脾組)。

5 療效預(yù)后

李筠[27]研究結(jié)果顯示：血瘀血熱型多分布于病程的中期，脾虛濕困及脾腎陽虛型主要分布于晚期,氣陰兩虛及肝腎陰虛型以中、晚期為主。提示以實證為主者，病情相對較輕，而以虛證為主者則病情較重。治療后有效率，血瘀血熱型明顯高于氣陰兩虛型，氣陰兩虛型則預(yù)后較差,其無效率明顯高于前者。

過建春等[28]將慢性乙型重型肝炎患者分為瘀熱發(fā)黃、濕熱發(fā)黃、氣虛瘀黃、陽虛瘀黃和陰虛瘀黃5種基本證型，對 97例患者進行中醫(yī)辨證，發(fā)現(xiàn)主要證型以前3種為主，不同證型間的年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在病死率方面，氣虛瘀黃型、陰虛瘀黃型患者12周病死率明顯高于瘀熱發(fā)黃型(P<0.05)，氣虛瘀黃型患者12周病死率亦高于濕熱發(fā)黃型(P<0.05)；雖然24周的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但隨訪24 周時 5種基本證型的Kaplan-Meier生存分析顯示有差異，其中氣虛、陰虛為主癥的患者累積生存函數(shù)明顯低于其他證型的患者。

周雙男等[29]將309例慢性乙型重型肝炎分為濕熱發(fā)黃證組177例(57.3%)，瘀熱發(fā)黃證組54例(17.5%)，氣虛瘀黃證組39例(12.6%)，復(fù)合證型組39例(12.6%)，中西醫(yī)結(jié)合治療早、中期慢性乙型重型肝炎可以獲得65.0%的有效率，說明中醫(yī)藥早期干預(yù)可取得較為理想的療效；而進一步通過中醫(yī)證型與預(yù)后之間關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，濕熱發(fā)黃證組及瘀熱發(fā)黃證組預(yù)后優(yōu)于氣虛瘀黃證組及復(fù)合證型組，而濕熱發(fā)黃證組與瘀熱發(fā)黃證組之間，以及氣虛瘀黃證組與復(fù)合證型組之間預(yù)后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

6 小 結(jié)

重型肝炎的病理因素目前多考慮濕(痰)、熱(毒)、瘀、虛等因素相互夾雜，其病位多在肝、脾、腎、心包、心(腦)等；其符合陰陽、虛實轉(zhuǎn)化的特點，呈現(xiàn)出疾病的各個階段及其復(fù)雜性；對于重型肝炎辨證標(biāo)準(zhǔn)分型經(jīng)歷了較為科學(xué)的研究，這將利于中醫(yī)藥診治重型肝炎臨床研究，為中醫(yī)藥現(xiàn)代化奠定基礎(chǔ)；而近現(xiàn)代醫(yī)家對于重型肝炎的治療提出了較為系統(tǒng)的理論，并依據(jù)其理論予以相應(yīng)的治療，包括清熱利濕法、活血化瘀法、涼血解毒法、溫陽法等，都取得較好的臨床效果，值得進一步發(fā)掘整理，但大都強調(diào)致病因素的某一或幾方面，難以應(yīng)對臨床辨治的復(fù)雜性、多樣性；對于其預(yù)后，中醫(yī)藥治療重型肝炎取得了較為滿意的結(jié)果，且實證患者療效優(yōu)于虛證患者，是重型肝炎預(yù)后的影響因素，但仍需進一步大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究的證實，故中醫(yī)藥在重型肝炎診療方面的作用仍有待進一步研究。

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李日向，E-mail:wacjz@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.042

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2014-07-01