宮內(nèi)節(jié)育器取出手術(shù)120例分析

黃堅福

(海南省計劃生育服務(wù)中心，海南 ?？?570203)

宮內(nèi)節(jié)育器取出手術(shù)120例分析

黃堅福

(海南省計劃生育服務(wù)中心，海南 ?？?570203)

目的 分析研究宮內(nèi)節(jié)育器取出困難的原因及處理方法。方法 回顧分析120例宮內(nèi)節(jié)育器已取出但取出困難患者臨床資料，統(tǒng)計分析患者宮內(nèi)節(jié)育器取出困難原因和最終處理辦法。結(jié)果 宮內(nèi)節(jié)育器取出困難與患者節(jié)育器放置時間、位置以及患者絕經(jīng)時間和醫(yī)師臨床經(jīng)驗有關(guān)。結(jié)論 醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加強計生宣傳工作，提高節(jié)育女性節(jié)育器認(rèn)知，讓女性明確適時取器的重要性。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需加強人員培訓(xùn)工作，提高自身醫(yī)務(wù)人員的節(jié)育器取出技術(shù)，用以保證節(jié)育器的正常取出，保證患者生活質(zhì)量和身心健康。

宮內(nèi)節(jié)育器；取出困難；原因；處理方法

宮內(nèi)節(jié)育器是一種常用的女性子宮內(nèi)置型避孕裝置，由于早期宮內(nèi)節(jié)育器多呈環(huán)狀，故又被稱為節(jié)育環(huán)[1]，是一種高效、安全且可逆的避孕措施，也是育齡婦女常見的避孕工具。值得注意的是，如長期佩戴宮內(nèi)節(jié)育器，患者將合并一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此節(jié)育女性在絕經(jīng)后需及時取出節(jié)育器。臨床研究顯示，生殖器粘連或者子宮形態(tài)異常以及嵌頓與斷裂等均是造成節(jié)育器取出困難的重要原因[2]。而手術(shù)時間延長是術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的常見誘因，故臨床中采取有效手段進(jìn)一步縮短手術(shù)，對減少手術(shù)并發(fā)癥具有重要的意義。筆者選取我中心2010年1月—2013年12月收治的120例宮內(nèi)節(jié)育器取出困難患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為縮短臨床宮內(nèi)節(jié)育器取出時間提供參考意見。

1 臨床資料

1.1一般資料 120例宮內(nèi)節(jié)育器已取出但取出困難患者年齡34～52(39.5±1.2)歲，節(jié)育器佩戴時間3～29(11.2±1.5)年。其中有64例為圍絕經(jīng)期女性，24例存在剖宮產(chǎn)史，32例存在1次以上流產(chǎn)史。T型宮內(nèi)節(jié)育器46例，金屬O型節(jié)育器64例，愛母環(huán)10例。均無取節(jié)育器的禁忌證。

1.2 取出方法 患者在進(jìn)行取環(huán)前均做好術(shù)前準(zhǔn)備，臨床醫(yī)師應(yīng)使用B型超聲對節(jié)育器進(jìn)行檢查，觀察宮內(nèi)節(jié)育器的位置，并設(shè)計完善地取出宮內(nèi)節(jié)育器方案。對于首次取宮內(nèi)節(jié)育器失敗的患者，術(shù)后應(yīng)給予安慰，減輕其心理負(fù)擔(dān)，患者再次取器時應(yīng)先了解其心理狀況。具體方法：對于無前列腺素禁忌的患者，手術(shù)前30 min陰道中放入1.0 mg孕栓以軟化和擴(kuò)張宮頸。同時，叮囑患者適度充盈膀胱，使其B超下能夠清晰的顯示子宮底和宮內(nèi)節(jié)育器。然后，患者取膀胱結(jié)石位，B超監(jiān)視下取出宮內(nèi)節(jié)育器，取出過程中探測宮腔的深度和方向以及屈度，指示器械頂端達(dá)到宮內(nèi)節(jié)育器位置并引導(dǎo)取環(huán)鉗鉤取節(jié)育器。宮頸內(nèi)口過緊或者宮頸輕度粘連的患者，應(yīng)先分離宮頸，便于取環(huán)鉗進(jìn)入宮腔。取環(huán)鉗的頸部為弧形，與宮頸和宮體的屈曲夾角相適應(yīng)，鉗身較長，前壁達(dá)10.0 cm，能夠直接伸到宮底。取環(huán)鉗頂端長2.0 cm，便于鉗夾節(jié)育器，尤其對斷裂和殘留以及部分嵌頓節(jié)育器的取出比較有利。整個取器過程應(yīng)綜合考慮患者的具體情況，并配合使用多種器械，提高取出率。

1.3 節(jié)育器取出困難原因 120例取器困難患者中，絕經(jīng)時間過長42例(35.0%)，節(jié)育器放置時間超過年限35例(29.2%)，節(jié)育器移位32例(26.7%)，合并人工流產(chǎn)21例(17.5%)，哺乳期放置節(jié)育器10例(8.3%)，伴宮頸電灼術(shù)史6例(5.0%)，節(jié)育器老化3例(2.5%)，合并子宮良性腫瘤1例(0.8%)。

2 討 論

節(jié)育器最早出現(xiàn)于波蘭。早期的節(jié)育器具有較為明顯的缺陷，患者易出現(xiàn)盆腔感染[3]。1920年德國醫(yī)師Grafenberg發(fā)明了由合金制成的環(huán)形節(jié)育器，即格氏環(huán)。此后較長時間內(nèi)的節(jié)育器發(fā)展情況均建立在格氏環(huán)基礎(chǔ)上，這種格氏環(huán)及類格氏環(huán)節(jié)育器在節(jié)育具有較好療效。調(diào)查顯示，類格氏環(huán)節(jié)育器其失敗率僅2.0%，且患者均無明顯并發(fā)癥[4]。我國應(yīng)用最為廣泛的節(jié)育器即為類格氏環(huán)產(chǎn)品，該種節(jié)育器在控制人口泛濫、提高人口素質(zhì)方面具有顯著效果。長期佩戴節(jié)育器對人體也存在一定損害，因此患者需在絕經(jīng)后，或節(jié)育器使用年限到期后取出節(jié)育器。但是由于種種因素影響部分患者存在節(jié)育器取出困難情況，給患者帶來痛苦和并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者正常生產(chǎn)生活。

2.1 節(jié)育器取出困難的診斷 節(jié)育器無法從宮腔內(nèi)順利取出或需借助相關(guān)器材取出即稱為取出困難[5]：①無器材取出時，患者伴有嚴(yán)重疼痛，且無法忍受；②無器材取出操作時間過長；③節(jié)育器出現(xiàn)嵌頓情況；④因用力取器導(dǎo)致節(jié)育器出現(xiàn)變形或需剪短后拉絲取出。取出操作失敗1次及1次以上均需診斷為取出困難。

2.2 節(jié)育器取出方法分析 在實際臨床操作中，節(jié)育器取出方法需根據(jù)節(jié)育器類型而定，常用的方法有環(huán)鉤取法、彎鉗取器、拉取尾絲取器、B超指示下取器、宮腔鏡指示下取器和剖腹取器等[6]。

2.3 節(jié)育器難取出因素分析 宮內(nèi)節(jié)育器取出難因素主要包括以下幾點：宮頸或子宮萎縮、宮頸或?qū)m腔粘連、節(jié)育器嵌入或迷失、其他因素。

2.3.1 宮頸或子宮萎縮 宮頸或子宮萎縮是絕經(jīng)女性或伴有子宮病變女性的常見節(jié)育器難取出因素之一。該種類型患者多因子宮或者宮頸萎縮導(dǎo)致節(jié)育器嵌頓，進(jìn)而導(dǎo)致取出操作失敗[7]。因絕經(jīng)或者子宮病變導(dǎo)致患者卵巢功能衰退，雌性激素分泌量下降，導(dǎo)致陰道穹隆或?qū)m頸萎縮，宮頸口狹窄化，而狹窄化的子宮腔導(dǎo)致節(jié)育器體積相對增大，進(jìn)而與子宮肌層粘連、嵌頓，最終導(dǎo)致取出困難[8]。

2.3.2 宮頸或?qū)m腔粘連 宮頸或?qū)m腔粘連是造成取環(huán)失敗的最主要原因之一。宮頸及宮腔手術(shù)后患者子宮內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)常出現(xiàn)一定異常，局部組織可能異常粘連，粘連的組織可能導(dǎo)致節(jié)育器嵌頓或者阻擋探針及取環(huán)鉤正常進(jìn)入宮腔，最終導(dǎo)致取出困難[9]。人工流產(chǎn)術(shù)、宮頸電灼術(shù)等宮腔手術(shù)是引發(fā)宮頸黏膜損傷、感染最后粘連的主要因素之一。

2.3.3 節(jié)育器嵌入或迷失 節(jié)育器脫離正常位置或者斷裂、嵌入、外游也是節(jié)育器難取出的主要原因[10]。

2.3.4 其他因素 包括子宮形態(tài)異常、節(jié)育器老化、子宮過度傾斜以及子宮位置判斷不清等特殊狀況誘發(fā)的節(jié)育器取出困難。

2.4 取器困難的預(yù)防工作 為了有效降低取器困難的情況發(fā)生，應(yīng)做好相關(guān)的預(yù)防工作：①應(yīng)提高放置宮內(nèi)節(jié)育器的技術(shù)，將其正確地放在宮內(nèi)準(zhǔn)確位置，避免出現(xiàn)節(jié)育器異位狀況；②在放入之前應(yīng)充分了解宮內(nèi)節(jié)育器的特點，全面依據(jù)患者宮腔的大小和形態(tài)合理選擇適當(dāng)?shù)膶m內(nèi)節(jié)育器，避免宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生嵌頓；③對于絕經(jīng)后并發(fā)有其他并發(fā)癥而不能夠服用雌激素的患者，應(yīng)給予局部用藥，從而有效改善患者的陰道環(huán)境，便于整個手術(shù)的正常操作；④定期對患者宮內(nèi)節(jié)育器的狀況進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，并給予針對性的處理；⑤不明確宮內(nèi)節(jié)育器在宮內(nèi)的狀況時，不能夠盲目操作，可以采取宮腔鏡進(jìn)行取器，進(jìn)一步增加手術(shù)的安全性與成功率；⑥臨床中對于伴有宮頸手術(shù)史的患者，需要準(zhǔn)備細(xì)小的宮頸擴(kuò)張器，并在B超的監(jiān)視引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)。

2.5 節(jié)育器取出困難的處理措施

2.5.1 一般措施 醫(yī)務(wù)人員需明確患者節(jié)育器放置時間、節(jié)育器類型、使用年限及特征，詳細(xì)詢問患者既往手術(shù)史及流程史，詢問患者是否存在多處節(jié)育器取出史及上次取出時的具體資料[11]。應(yīng)用彩超、X射線等實驗室設(shè)備掃描患者子宮情況，明確子宮大小、位置以及節(jié)育器所處位置。同時，應(yīng)用B超檢查宮內(nèi)節(jié)育器的位置和子宮的相互關(guān)系，中彎鉗組取出宮內(nèi)節(jié)育器后應(yīng)復(fù)查X射線，目的是更好地了解有無節(jié)育器殘留。對于出現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器變形和輕度粘連或者嵌頓者采取取環(huán)器鉗夾取出，有效避免取環(huán)鉤對子宮與宮頸的損傷，進(jìn)一步降低手術(shù)出血和其他并發(fā)癥發(fā)生率，提高取器成功率，減輕患者的痛苦。

2.5.2 宮頸暴露困難的處理措施 由于絕經(jīng)后女性陰道出現(xiàn)嚴(yán)重萎縮，且陰道內(nèi)不能充分?jǐn)U張，且宮頸也出現(xiàn)明顯萎縮，不容易暴露。因此，應(yīng)采取長鴨嘴窺陰器擴(kuò)張陰道或者采取分葉陰道拉鉤充分暴露宮頸。對于陰道較深較長，窺陰器長度不夠的患者，可以采用長鴨嘴窺陰器擴(kuò)張陰道。對于子宮傾屈比較嚴(yán)重的患者，可在鉗夾宮頸之后再固定窺陰器。

2.5.3 探針進(jìn)入困難的處理措施 由于子宮位置不清楚，可導(dǎo)致探針進(jìn)入的方向錯誤。需要重新檢查子宮的位置，重新評估和判斷，進(jìn)一步明確其位置。對于子宮頸比較狹窄或者出現(xiàn)粘連的者應(yīng)采取更細(xì)的上藥探針探測子宮狀況，或采用通液軟膠管插入宮頸管進(jìn)行全面擴(kuò)張，也可用利多卡因膠注入子宮頸管中，達(dá)到擴(kuò)張宮頸的目的。多數(shù)患者由于子宮屈度相對較大，手術(shù)前應(yīng)手法糾正其位置。對于糾正比較困難的患者，子宮推平，由助手協(xié)助于趾骨聯(lián)合上輕壓子宮，或者下壓探針使得擴(kuò)宮器能夠進(jìn)入。

2.5.4 取環(huán)鉤進(jìn)入困難的處理措施 只有少數(shù)情況下探針進(jìn)入后取環(huán)鉤不能夠順利進(jìn)入，其原因主要是由于宮頸管比較狹窄，或者取環(huán)鉤相對較大。對于宮頸管狹窄的患者可以按照探針進(jìn)入困難的處理方法進(jìn)行操作。對于取環(huán)鉤較大的一般采取止血鉗鉗夾取環(huán)鉤頭，促使內(nèi)彎曲變小或者用擴(kuò)宮器擴(kuò)張其宮頸管。

2.5.5 鉤取節(jié)育器困難的處理措施 由于不能有效的鉤住節(jié)育器，導(dǎo)致整個取出相對困難，此時可以將宮內(nèi)節(jié)育器偏在子宮的一側(cè)，并在觸及金屬感比較明顯的位置進(jìn)行鉤?。粚τ谧訉m內(nèi)膜相對較厚的患者可將宮內(nèi)節(jié)育器埋入內(nèi)膜中，可用刮匙搔刮內(nèi)膜，充分暴露節(jié)育器之后再取出；對于取環(huán)鉤口出現(xiàn)彎度較大、鉤口相對較小的情況，應(yīng)將整個取環(huán)鉤進(jìn)行調(diào)整，使其鉤口變動，便于鉤住宮內(nèi)節(jié)育器。

2.5.6 節(jié)育器取出困難的處理措施 節(jié)育器取出困難是造成整個取器失敗的最主要原因，多由于環(huán)嵌頓或者扭曲引起。對此應(yīng)先將取環(huán)器旋轉(zhuǎn)180°，然后將其下拉促使環(huán)松動后再回轉(zhuǎn)180°，便可將其取出。或者是將其取出到宮頸口，用彎鉗鉗夾將其取出。

2.5.7 其他措施 醫(yī)務(wù)人員需積極準(zhǔn)備相關(guān)器械，在難以用探針及取環(huán)鉤取出時，行彩超指示下取出或者腹腔鏡指示下取，甚至可開腹取出等。取出操作時需注意[12]：①操作前明確患者子宮大小及位置，行宮頸擴(kuò)張操作時需輕柔。如出現(xiàn)宮頸難擴(kuò)張情況可行表面浸潤或麻醉操作后擴(kuò)張，忌強行擴(kuò)張。②積極應(yīng)用宮腔鏡指示來應(yīng)對難取出患者。③絕經(jīng)后女性常因?qū)m頸萎縮而導(dǎo)致探針和宮頸鉗無法進(jìn)入，可給予宮頸軟化藥物，待宮頸軟化后操作。④對節(jié)育器多次取出患者，需優(yōu)先檢測患者子宮是否合并穿孔及內(nèi)膜損傷等癥狀。

本研究中宮內(nèi)節(jié)育器難取出的主要因素：絕經(jīng)時間過長、節(jié)育器放置時間超過年限、節(jié)育器移位、合并人工流產(chǎn)、哺乳期放置節(jié)育器、伴宮頸電灼術(shù)史、節(jié)育器老化、合并子宮良性腫瘤。其中最為主要的影響因素為絕經(jīng)時間過長，但所有患者經(jīng)相關(guān)處理后均安全取出。

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2014-06-01