血漿BNP在危重癥先天性心臟病患兒術后心功能評定中的效果

王小威+陳旻

[摘要] 目的 探討血漿B型腦鈉肽（BNP）在危重癥先天性心臟病患兒術后心功能評定中的效果。 方法 選取2013年1月～2014年7月本院收治的擬行手術治療的60例危重癥先天性心臟病患兒為研究對象，以術后是否發(fā)生低心排血量綜合征（LCOS）將患兒分為LCOS組（n=15）和非LCOS組（n=45），記錄兩組患兒的一般臨床資料如年齡、性別、體重、手術時間、體外循環(huán)時間（CBP）及術后機械通氣時間及ICU時間，患兒術后正性肌力藥物評分（IS），在術前（T0）、術畢（T1）、術后6 h（T2）、術后12 h（T3）、術后24 h（T4）及術后48 h（T5）檢測血漿BNP及心臟指數(shù)（CI）；比較兩組患兒各項指標的差異。 結果 術后LCOS的發(fā)生率為25%，與非LCOS組比較，LCOS組患兒年齡小、體重輕、LVEF較低；CBP、手術時間及主動脈阻斷時間較長、IS評分高（P<0.05）；兩組患兒BNP在T2顯著增高，在T3達到高峰后開始下降，LCOS組在T0～T5高于非LCOS組（P<0.05），而CI則呈現(xiàn)相反趨勢；以IS評分的中位數(shù)為截點（本研究中18.5為中位數(shù)），將所有患兒分為兩組，即IS<18.5分組和IS≥18.5分組，兩組患兒BNP在T2顯著增高，在T3達到高峰后開始下降，IS≥18.5分組在T0～T5高于IS<18.5分組（P<0.05），而CI則呈現(xiàn)相反趨勢；患兒血漿BNP在T0～T5均與CI呈負相關（P<0.05），與IS呈正相關（P<0.05），多因素Logistic回歸分析顯示，BNP（T0）、BNP（T3）與LCOS的發(fā)生密切相關（P<0.05）。 結論 危重癥先天性心臟病患兒圍術期血漿BNP與心功能密切相關，術前BNP、術后6 h的BNP是LCOS發(fā)生的獨立預測因子，動態(tài)監(jiān)測BNP水平對于早期評估危重癥先天性心臟病患兒心功能狀態(tài)以及術后LCOS的發(fā)生具有重要意義。

[關鍵詞] 先天性心臟?。晃Ｖ匕Y；B型腦鈉肽；心功能；低心排血量綜合征

[中圖分類號] R725.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（c）-0056-05

患有先天性心臟病的患兒中，部分因心臟大血管解剖畸形復雜造成血流動力學異常進而導致患兒嚴重低氧血癥，或因心功能不全、反復呼吸系統(tǒng)感染、呼吸衰竭，內科治療難以見效，使患兒處于急危重狀態(tài)，只有及時通過外科手術才能生存[1]。此類危重癥患兒由于自身基礎心功能較差，加之心臟畸形復雜，手術需耗時較長，術后大部分存在不同程度的心功能不全，嚴重時表現(xiàn)為低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS）[2]，因此術后早期評估患兒心功能狀態(tài)以指導術后監(jiān)護策略就顯得至關重要。已有研究證實，B型腦鈉肽（BNP）作為反映心室功能及負荷的一項敏感且無創(chuàng)的指標，在各種心血管疾病，尤其是充血性心力衰竭的診斷、危險性分層等方面的作用，已經(jīng)得到了廣泛認可并應用于臨床實踐工作中[3]。本研究旨在通過動態(tài)監(jiān)測術后患兒血清腦鈉肽水平，探討其在危重癥先天性心臟病患兒術后心功能評定中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2014年7月在本院接受治療的危重癥先天性心臟病患兒60例，其中男42例，女18例；年齡2.5～15.0個月，平均（6.4±2.3）個月；體重3.6～9.1 kg，平均（6.3±1.9） kg?；純盒g前危重的狀態(tài)主要包括：①反復呼吸系統(tǒng)感染、呼吸衰竭或心力衰竭，包括大室間隔缺損、完全性房室間隔缺損、二尖瓣狹窄、左冠狀動脈右室瘺、粗大動脈導管未閉及永存動脈干等共32例；②嚴重低氧血癥，包括重癥法樂四聯(lián)癥、嚴重肺動脈瓣狹窄反復發(fā)作性缺氧，功能性單心室、三房心等共有26例；③其他危急狀況，包括感染性心內膜炎1例、導管介入治療失敗1例。排除標準：血液病、自身免疫系統(tǒng)疾病、嚴重的肝腎功能不全、顱內出血、惡性腫瘤。

1.2 觀察指標及檢測方法

①記錄兩組患兒的一般臨床資料，如年齡、性別、體重、心臟超聲中左室射血分數(shù)（LVEF）、手術時間、體外循環(huán)時間（CBP）及術后機械通氣時間及ICU時間。②術后正性肌力藥物評分（IS）[4]，IS=多巴胺（×1）+多巴酚丁胺（×1）+氨力農(nóng)（×1）+米力農(nóng)（×10）+腎上腺素（×100）+異丙腎上腺素（×100），本研究中各藥物廠家及批號為：鹽酸多巴胺注射液選自江蘇亞邦強生藥業(yè)有限公司，批號H32023366；鹽酸多巴酚丁胺注射液選自上海第一生化藥業(yè)有限公司，批號H31021904；氨力農(nóng)注射液選自齊魯天和惠世制藥有限公司，批號H10950060；米力農(nóng)注射液選自魯南貝特制藥有限公司，批號H31021904；鹽酸腎上腺素注射液選自昆明制藥集團股份有限公司，批號H53020781；鹽酸異丙腎上腺素注射液選自西南藥業(yè)股份有限公司，批號H50020020；IS可直接反映患兒術后心臟功能狀況；以患兒術后IS評分的中位數(shù)為截點（本研究中60例患兒的IS評分中位數(shù)為18.5），將所有患兒分為兩組：IS<18.5分組和IS≥18.5分組，動態(tài)比較兩組血漿BNP及CI的差異。③在術前（T0）、術畢（T1）、術后6 h（T2）、術后12 h（T3）、術后24 h（T4）及術后48 h（T5）檢測血漿BNP；檢測血漿BNP應用ELISA法測定（試劑盒購自美國ADR公司）。④心臟超聲應用飛利浦公司IE33超聲心動儀檢測。⑤用PICCO測定術前及術后各時間點的心排血量指數(shù)（CI），以CI≤2.5 L/（min·m2）定義為LCOS的判定標準。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用成組t檢驗；計數(shù)資料用百分比或構成比表示，采用χ2檢驗；重復測量資料采用重復測量設計的方差分析；相關性分析采用Pearson線性相關分析，LVEF的影響因素分析采用多元逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后LCOS的發(fā)生率以及LCOS組與非LCOS組一般臨床資料及各時間點BNP、CI的比較

術后LCOS的發(fā)生率為25%，與非LCOS組比較，LCOS組患兒年齡小、體重輕、LVEF較低；CBP、手術時間及主動脈阻斷時間較長，IS評分高（P<0.05）；兩組患兒BNP在T2顯著增高，在T3達到高峰后開始下降，LCOS組在T0～T5高于非LCOS組（P<0.05），而CI則呈現(xiàn)相反趨勢（表1）。

2.2 IS評分不同組別患兒血漿BNP及CI在不同時間點的比較

兩組患兒BNP在T2顯著增高，在T3達到高峰后開始下降，IS≥18.5分組在T0～T5高于IS<18.5分組（P<0.05），而CI則呈現(xiàn)相反趨勢（表2）。

2.3 患兒血漿BNP與CI及IS的相關性分析

患兒血漿BNP在T0～T5均與CI呈負相關（P<0.05），與IS呈正相關（P<0.05）（表3）。

2.4 患兒術后發(fā)生LCOS的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、CBP時間、BNP（T0）、BNP（T3）與LCOS的發(fā)生密切相關（P<0.05）（表4）。

3 討論

LCOS是嬰幼兒危重癥先天性心臟病術后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高，病情進展快，是引起患兒術后死亡的主要原因。Hoffman等[5]報道顯示，重癥復雜嬰幼兒先天性心臟病術后LCOS的發(fā)生率高達23.2%；宋云海等[6]報道，LCOS的發(fā)生率高達29.4%；本研究顯示，危重癥患兒先天性心臟病術后LCOS的發(fā)生率為25.0%，與報道基本一致。因此，在圍術期早期評估患兒心功能狀態(tài)及LCOS發(fā)生風險從而指導術后監(jiān)護策略就顯得至關重要。

血漿BNP主要是由心室肌細胞儲藏及分泌的一種神經(jīng)內分泌激素，在調節(jié)循環(huán)容量、血管壓力等方面有著重要的臨床意義。目前大量研究均已證實，BNP已經(jīng)被認為是一種評估左心功能及患者預后的強有力的生物學指標[7]。Rusconi等[8]報道顯示，血漿BNP水平與心功能分級及LVEF密切相關，張鶴等[9]在評估先天性心臟病患兒心功能時認為血漿BNP可作為反映左心功能受損的敏感指標，臨床檢測BNP對于評估心力衰竭具有重要價值。本研究顯示，LCOS組與非LCOS組患兒CI在T2均顯著降低，在T3達到最低值后開始上降，提示術后6～12 h是發(fā)生LCOS的高危時期，與Nagashima等[10]及宋云海等[6]報道的基本一致。本研究中BNP則呈現(xiàn)相反趨勢，患兒血漿BNP在T0～T5均與CI呈負相關（P<0.05），這些均提示作為無創(chuàng)性生化指標的BNP可以反映有創(chuàng)性的心功能指標CI，并且BNP動態(tài)變化與其變化相吻合。由于術中手術操作、CBP低灌注的缺血缺氧效應以及炎癥介質的刺激、麻醉效應等可造成心肌損傷，加之術后早期外周循環(huán)阻力增大，由心室合成及分泌的BNP反應性增多[11-12]，當心肌損傷越重、外周血管阻力越大及CI越低時，BNP亦顯著增高。本研究中LCOS組BNP在T0～T5高于非LCOS組（P<0.05），多因素Logistic回歸分析矯正混雜因素后顯示BNP（T0）、BNP（T3）是LCOS發(fā)生的獨立預測因素（P<0.05），進一步說明了動態(tài)監(jiān)測BNP對于判斷術后LCOS的發(fā)生獨立價值，相較于未能最終進入回歸方程的LEVF，BNP相對穩(wěn)定，可排除心臟超聲檢測LEVF時的人為操作因素及判讀標準存在差異的干擾[13]。對于術前基礎心功能較差的患兒，此類患兒自身心臟血管畸形復雜，血流動力學異常明顯，BNP亦顯著增高，其手術時間、CBP時間相對較長，這些因素導致了術后LCOS發(fā)生的風險[14-15]；此外，檢測術后12 h的BNP水平應當引起關注，Shih等[16]報道了嬰幼兒先天性心臟病術后12 h BNP>674 ng/L可作為48 h內LCOS發(fā)生的獨立預測因素，靈敏度為87.0%，特異度可達90.5%。

IS是心臟外科術后評估心功能狀態(tài)的重要量化方法，其評分越高代表患者心功能越差，需要輔助循環(huán)的血管活性藥物劑量或種類越多，該評分與患兒預后密切相關，IS>20分提示患兒心功能狀態(tài)低下，若IS>40分，則患兒死亡率為100%[17-18]。本研究中，高IS評分組患兒血漿BNP在各個時間點顯著高于低IS分組，血漿BNP在T0～T5均與IS呈正相關（P<0.05），說明BNP除了能反映心功能狀態(tài)外，還能反映血管活性藥物應用的效果，對于臨床藥物療效評價具有一定意義。本研究中，LCOS發(fā)生的預測因素除BNP外，年齡及CPB時間亦影響了LCOS的發(fā)生，年齡越小的患兒其喂養(yǎng)越困難，合并小細胞貧血的可能性較大，加之體質量較小，術后LCOS發(fā)生的風險較大[19]；CPB時間越長則低灌注時間越長，心肌損傷就越重，術后LCOS發(fā)生可能性亦顯著增加[20-21]。本研究中由于病例來自單中心，樣本量較小，血漿BNP對術后心功能的評估還需要在擴大樣本量的基礎上作進一步研究。

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（收稿日期：2014-10-22 本文編輯：郭靜娟）