綜合療法治療全腦室出血臨床療效觀察

趙平麗 呂哲

（河南省駐馬店市中醫(yī)院 駐馬店 463000）

綜合療法治療全腦室出血臨床療效觀察

趙平麗 呂哲

（河南省駐馬店市中醫(yī)院 駐馬店 463000）

目的：比較分析雙側(cè)側(cè)腦室額角軟通道引流術(shù)+尿激酶沖洗術(shù)與雙側(cè)側(cè)腦室額角軟通道引流術(shù)+尿激酶沖洗術(shù)+腰大池置管持續(xù)引流術(shù)+活血化瘀中成藥中風(fēng)康復(fù)膠囊治療全腦室系統(tǒng)出血的療效。方法：將100例全腦室出血患者隨機(jī)分為觀察組與對照組各50例，觀察組予雙側(cè)側(cè)腦室額角軟通道引流術(shù)+尿激酶沖洗術(shù)+腰大池置管持續(xù)引流術(shù)+活血化瘀中成藥中風(fēng)康復(fù)膠囊，對照組予雙側(cè)側(cè)腦室額角軟通道引流術(shù)+尿激酶沖洗術(shù)，兩組同時(shí)均給予其它內(nèi)科常規(guī)處理。觀察兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥以及病死率、積血吸收、臨床神經(jīng)功能缺損、日常生活能力等情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：觀察組術(shù)后2例死亡，病死率為4.0%；對照組術(shù)后6例死亡，病死率為12.0%：組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腦室出血清除時(shí)間觀察組50例中，除死亡的2例外，6 d內(nèi)清除者30例，12 d內(nèi)清除18例，平均8 d；對照組50例，除死亡6例，12 d內(nèi)清除者20例，20 d內(nèi)清除24例，平均15 d：組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%，低于對照組的44.0%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組腦積水發(fā)生率為0%，對照組為10.0%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療2周后觀察組總有效率為96.0%，與對照組（88.0%）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療2個(gè)月后觀察組ADL評分Ⅰ級38例，對照組ADL評分Ⅰ級30例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：雙側(cè)側(cè)腦室額角軟通道引流術(shù)+尿激酶沖洗術(shù)+腰大池置管持續(xù)引流術(shù)+活血化瘀中成藥中風(fēng)康復(fù)膠囊可以迅速清除全腦室積血，重塑腦脊液循環(huán)通路，明顯降低全腦室出血的引流時(shí)間、腦積水發(fā)生率、死亡率，提高治愈率，降低致殘率，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

全腦室出血；雙側(cè)側(cè)腦室額角軟通道引流術(shù)；尿激酶沖洗術(shù)；腰大池置管持續(xù)引流術(shù)；活血化瘀法；中風(fēng)康復(fù)膠囊

全腦室出血起病急、病情危重，起病即昏迷，如不及時(shí)救治，病死率極高，如何有效治療該病一直為臨床醫(yī)師所探討。經(jīng)臨床多年研究，軟通道側(cè)腦室額角引流術(shù)為腦室出血患者提供了一種更好的治療方法[1～2]。我院從2010年7月～2014年5月采用雙側(cè)側(cè)腦室軟通道引流術(shù)+尿激酶沖洗術(shù)+持續(xù)腰大池置管引流術(shù)+活血化瘀通腑中藥治療50例全腦室出血患者，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院腦出血患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例。觀察組男26例，女24例；年齡44～75歲，平均年齡（63.5±3.4）歲；Graeb[3]評分：8分30例，9分15例，10～11分5例；入院意識障礙采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）計(jì)算：9～11分15例，6～8分30例，3～5分5例。對照組男28例，女22例；年齡46～74歲，平均年齡（63.1± 3.2）歲；Graeb評分：8分31例，9分14例，10～11分5例；GCS評分：9～11分14例，6～8分30例，3～5分6例。兩組患者在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 所有病例符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病10 h以內(nèi)入院，經(jīng)CT確診為自發(fā)性全腦室出血，包括：原發(fā)性腦室出血（出血來源于腦室脈絡(luò)叢、腦室壁的血管）與繼發(fā)性腦室出血（基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干出血破入腦室）。（2）基底節(jié)區(qū)、丘腦腦內(nèi)血腫量＜30 ml；（3）經(jīng)頭頸CTA排除腦脈瘤及血管畸形。（4）入院意識障礙采用格拉斯哥昏迷評分：3～11分。（5）患者家屬同意行軟通道血腫抽吸術(shù)手術(shù)治療，并簽署手術(shù)同意書。（6）年齡30～80歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) CTA證實(shí)動脈瘤或血管畸形；雙側(cè)瞳孔散大者；合并心肺肝腎等重要臟器嚴(yán)重病變者；貧血、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、凝血功能障礙者；拒絕行軟通道穿刺引流手術(shù)者；患者及患者家屬不配合治療或中途中斷治療者。

1.4 材料 腦室外引流器（山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司YZB/魯濟(jì)0006-2009）；腰椎導(dǎo)管（山東正大醫(yī)療器械股份有限公司）。

1.5 治療方法 兩組同時(shí)采用對癥治療：包括脫水、保護(hù)腦組織、抗感染、抗?jié)?、預(yù)防電解質(zhì)紊亂、鼻飼營養(yǎng)、全身支持及其它對癥處理。對照組：雙側(cè)側(cè)腦室額角軟通道穿刺引流術(shù)+尿激酶沖洗術(shù)。觀察組：雙側(cè)側(cè)腦室額角軟通道穿刺引流術(shù)+尿激酶沖洗術(shù)+腰大池置管持續(xù)引流術(shù)+活血化瘀中成藥中風(fēng)康復(fù)膠囊（自制中風(fēng)康復(fù)膠囊，主要含全蟲、水蛭、蜈蚣、白花蛇等，3粒/次，3次/d，口服或鼻飼）。（1）側(cè)腦室額角穿刺方法：患者仰臥位，取發(fā)際上2 cm、中線旁3 cm為穿刺點(diǎn)，備皮消毒，局部麻醉下，頭皮切開，顱骨鉆孔，用山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司之腦室外引流器（YZB/魯0006-2009）直接穿刺額角[4]，即控制穿刺軌跡為：穿刺管尖端在矢狀面對準(zhǔn)兩外耳道假象之連線，冠狀面對準(zhǔn)同側(cè)眼內(nèi)眥穿刺額角，即垂直于該穿刺點(diǎn)腦平面穿刺額角。穿刺針入顱5～7 cm可以看到血性腦脊液流出，拔出針芯，用5 ml注射器抽吸血性腦脊液，生理鹽水20 ml等量置換。固定雙側(cè)引流管與頭皮，外接無菌腦室三通引流管，引流袋抬高于額角平面10～15 cm放置，開放引流管3 h后，復(fù)查顱腦CT。若無活動性出血，等量生理鹽水20 ml沖洗，開始在出血較多的一側(cè)引流管內(nèi)注入用4 ml生理鹽水稀釋的尿激酶2萬U，夾閉引流管2 h后放開，雙側(cè)交替進(jìn)行，每8小時(shí)生理鹽水20 ml等量沖洗；尿激酶上述方法灌注1次，連續(xù)沖洗3 d。每天腦脊液引流總量250～350 m l。（2）軟通道引流24 h后行腰大池置管持續(xù)引流術(shù)，腰大池置管（山東正大醫(yī)療器械股份有限公司的腰穿導(dǎo)管）取腰穿體位，常規(guī)消毒鋪巾，取L2～3或L3～4間隙為穿刺點(diǎn)。局部麻醉，置入穿刺針，拔除枕芯，見有血性腦脊液流出，置入導(dǎo)絲約15 cm，拔除穿刺針，沿導(dǎo)絲末端置入擴(kuò)皮針。進(jìn)針5～6 cm后，拔除擴(kuò)皮針，沿導(dǎo)絲尾端置入引流管15 cm左右，拔除導(dǎo)絲，外接引流瓶并固定，引流速度5～8 ml/h，引流瓶懸掛在床旁，穿刺點(diǎn)每日消毒。需根據(jù)引流量調(diào)整引流袋位置，以確保鞘內(nèi)引流低速緩慢，且保證少于腦室引流量，避免腦疝發(fā)生。常規(guī)于術(shù)后第4、7、10天復(fù)查顱腦CT（病情有變隨時(shí)復(fù)查）。拔管指征：（1）引流液清亮或淡黃色；（2）頭CT示側(cè)腦室無積血，第三、四腦室導(dǎo)水管通暢，未見明顯積血存在；（3）腦室形態(tài)基本正常；（4）夾閉引流管24 h，病情無變化。術(shù)后2周進(jìn)行腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分，術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行生活自理能力（activities of daily living，ADL）評分。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥以及病死率、積血吸收、臨床神經(jīng)功能缺損、日常生活能力等情況。檢測兩組患者治療后血、尿、糞常規(guī)及心肝腎功能情況。

1.7 療效及ADL評定標(biāo)準(zhǔn) 參照全國第四屆腦血管病會議制定的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行臨床療效評定[5]：輕度缺損0～15分；中度缺損16～30分；重度缺損31～45分。治療效果根據(jù)治療后缺損評分較治療前減少的百分比判定：治愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%；顯效：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%；好轉(zhuǎn)：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少17%；惡化：神經(jīng)功能缺損評分減少16%以下；死亡?？傆行?（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。ADL分級[6]：Ⅰ級：基本日常生活及工具性日常生活能力所規(guī)定的能獨(dú)立完成；Ⅱ級：基本日常生活能獨(dú)立，但是工具性日常生活部分依賴；Ⅲ級：基本日常生活和工具性日常生活部分依賴；Ⅳ級：基本日常生活部分依賴和工具性日常生活完全依賴；Ⅴ級：基本日常生活和工具性日常生活完全依賴或死亡。

1.8 統(tǒng)計(jì)分析方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況 觀察組術(shù)后2例死亡，病死率為4.0%；對照組術(shù)后6例死亡，病死率為12.0%：組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腦室出血清除時(shí)間觀察組50例中，除死亡的2例外，6 d內(nèi)清除者30例，12 d內(nèi)清除18例，平均8 d；對照組50例，除死亡6例，12 d內(nèi)清除者20例，20 d內(nèi)清除24例，平均15 d：組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%，低于對照組的44.0%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

2.2 治療2周后兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為96.0%，與對照組（88.0%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組治療2周后臨床療效比較[例（%）]

2.3 治療2個(gè)月后兩組患者ADL評分比較 見表3。觀察組ADL評分Ⅰ級38例，對照組ADL評分Ⅰ級30例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療2個(gè)月后ADL評分比較[例（%）]

2.4 安全性觀察 兩組患者治療后血、尿、糞常規(guī)及心、肝、腎功能均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，全部病例治療過程中未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

全腦室內(nèi)出血病情危重、病死率高，如不及時(shí)清除積血，積血堵塞腦脊液循環(huán)通道，腦脊液循環(huán)吸收通道中斷，導(dǎo)致急性梗阻性腦積水和腦室的急劇膨脹，顱內(nèi)壓升高，壓迫周圍腦組織，形成腦疝，甚則危及患者生命。另外，腦室的積血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙后血細(xì)胞破壞，釋放5-羥色胺、兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)，使腦血管痙攣，腦組織缺血缺氧，氧和血紅蛋白自身氧化后產(chǎn)生大量自由基及無氧代謝后酸性產(chǎn)物生成過多，造成腦組織不可逆性損傷。所以必須盡快清除腦室內(nèi)的積血，恢復(fù)腦脊液循環(huán)，挽救患者的生命。本研究采用雙側(cè)額角軟通道穿刺引流術(shù)，能較快引流出部分積血，避免發(fā)生腦脊液循環(huán)流通道路的梗阻。同時(shí)軟通道與硬通道相比[7]：（1）對于全腦室出血患者，雙側(cè)額角進(jìn)針，進(jìn)針方便，避免損害腦重要功能區(qū)。（2）靈活性較好，進(jìn)針后可調(diào)整方向與角度，吸引血腫效果好，不易滲漏液，防逆流設(shè)置能預(yù)防顱內(nèi)感染，還能測顱壓。（3）靶點(diǎn)固定，進(jìn)針后，縫合引流管與頭皮固定，引流管可隨患者頭部擺動，但避免了管子在顱內(nèi)位置的移動。（4）選用合適引流管徑，管徑6 mm，避免管徑太小血塊堵塞管道，引流管太粗，則增加感染機(jī)率。（5）同時(shí)引流管為優(yōu)質(zhì)硅膠材料制成，不切割神經(jīng)組織；顱內(nèi)置管準(zhǔn)確性更高，其前端為帶多個(gè)側(cè)控的盲端，進(jìn)管時(shí)對腦組織及神經(jīng)纖維起分離作用，對腦的損傷性更小。而硬通道鋼制薄壁穿刺針，前段開放銳利，進(jìn)針時(shí)對腦組織及神經(jīng)纖維造成切割，對腦組織的損傷較大。（6）缺點(diǎn)是由于密閉性差，管腔易塌陷，只能清除液態(tài)血腫部分，不能抽出固態(tài)或半固態(tài)血腫。因此，我們采用尿激酶液化血腫，同時(shí)定期生理鹽水等量沖洗置換，尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原激活劑，可將纖維蛋白溶解為可溶性多肽，有利于血塊溶解，阻止腦內(nèi)積血鑄型形成。緩解血腫對周圍腦組織壓迫，改善腦脊液循環(huán)及周圍的微循環(huán)。但第四腦室離側(cè)腦室額角較遠(yuǎn)，不易引流，故并用腰大池持續(xù)引流術(shù)，腰大池持續(xù)引流術(shù)放置時(shí)間為雙側(cè)側(cè)腦室額角軟通道引流術(shù)后24 h，如果過早放置血液黏稠，易堵塞管道。腰大池持續(xù)引流術(shù)可以充分引流三、四腦室積血，加速腦脊液內(nèi)血液成分的清除及腦脊液循環(huán)通路通暢，可使丘腦下部和腦干功能的壓迫迅速解除，從而有效保護(hù)其結(jié)構(gòu)和功能，預(yù)防腦積水的發(fā)生。從中醫(yī)角度來講，腦出血屬于中醫(yī)之血證。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為“離經(jīng)之血便是瘀”，腦出血便是離經(jīng)之血蓄于腦內(nèi)?！堆C論》指出：“凡系離經(jīng)之血與榮養(yǎng)周身之血已睽絕不合，此血在身不能加于好血，而反阻新血生化之機(jī)，故凡血證總以祛瘀為要……瘀血不去，則出血不止，新血不生?！惫蚀?，運(yùn)用活血化瘀法治療腦出血符合中醫(yī)辨證論治思想，活血化瘀法不會引起再出血現(xiàn)象，也只有將瘀血祛除，才能生成新血[8]。目前國內(nèi)可見有應(yīng)用活血化瘀中藥方[9]，或者微創(chuàng)聯(lián)合活血化瘀中藥如丹參類制劑[10]，或者單純運(yùn)用中藥分期治療腦出血的報(bào)道[11]，臨床效果都比較顯著，可促進(jìn)血腫吸收，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低病死率及致殘率，提高生存率。張玥[12]認(rèn)為，在腦出血早期用活血化瘀，可減輕腦實(shí)質(zhì)內(nèi)凝血塊形成，促進(jìn)血腫液化吸收，從而改善血液循環(huán)，防止腦疝形成，提高治愈率及減少致殘率。多慧玲等[13]認(rèn)為本病病理變化主要是瘀血未去，滯留腦中，阻塞經(jīng)絡(luò)。如瘀阻目系，則視物不清；瘀阻舌竅，則言語不利；瘀阻經(jīng)絡(luò)，則肢體偏癱。從西醫(yī)角度講，腦出血的主要發(fā)病機(jī)制在于血管壁的變化，與凝血機(jī)制障礙無關(guān)，同時(shí)血液流變學(xué)及凝血四項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查也提示腦出血急性期血液處于濃、黏、凝聚狀態(tài)。結(jié)合文獻(xiàn)及臨床觀察，故我們早期即配合活血化瘀中成藥中風(fēng)康復(fù)膠囊口服或鼻飼，中風(fēng)康復(fù)膠囊是我院呂哲主任在多年協(xié)議處方基礎(chǔ)上研制出的以蟲類藥物為主要成分，運(yùn)用現(xiàn)代工藝流程所制成。具有活血化瘀利水等功效，用于出血性中風(fēng)可促進(jìn)血腫吸收，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善全身瘀血癥狀，克服了常規(guī)應(yīng)用脫水劑造成的血容量下降、血液黏度升高的缺點(diǎn)。如朱之國等[14]根據(jù)“津血同源，血水相生”、“血不利則為水”之說，以活血利水法（丹參15～20 g、澤蘭15 g、水蛭6～12 g、益母草15～30 g、川牛膝15～30 g、白茅根30～50 g）治療，顯示有利于患者臨床癥狀改善和神經(jīng)功能恢復(fù)，療效明顯高于對照組。現(xiàn)代藥理研究表明配方中水蛭成分水蛭素具有減輕腦出血水腫作用，官嘩[15]等利用大鼠自體新鮮無肝素未凝動脈血做定量腦出血模型，觀察不同時(shí)間大鼠腦出血周圍腦組織含水量、離子含量變化，研究水蛭素對水腫程度及離子含量的影響。結(jié)果表明大鼠腦出血后早期腦組織含水量明顯升高，離子含量隨時(shí)間推移而升高，而水蛭素可減輕其水腫程度及離子變化。同時(shí)腦出血后，患者臥床易并發(fā)靜脈血栓形成，早期應(yīng)用活血化瘀中藥可以避免下肢靜脈血栓形成。我們的研究中，觀察組無1例下肢靜脈血栓形成，對照組則有3例下肢靜脈血栓形成。

綜上所述，雙側(cè)側(cè)腦室額角軟通道引流術(shù)+尿激酶沖洗術(shù)+腰大池置管持續(xù)引流術(shù)+活血化瘀中成藥中風(fēng)康復(fù)膠囊治療全腦室系統(tǒng)出血，能明顯降低患者死亡率，降低腦積水發(fā)生率，提高治愈率，降低致殘率。對于全腦室出血患者來說，該綜合療法值得臨床推廣應(yīng)用。

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