膽管疾病的經(jīng)膽道鏡微波治療與個體化護(hù)理配合

帥敏 馬利林

膽管疾病如膽管狹窄、膽管新生物（息肉及膽管息肉樣病變、膽管壁腫瘤等）常伴隨膽管結(jié)石的發(fā)生，即使反復(fù)手術(shù)，仍可能導(dǎo)致結(jié)石或病變殘留。以往對上述膽道術(shù)后殘留的膽管疾病，臨床無特殊治療手段。由于患者多長期留置T管或歷經(jīng)多次手術(shù)，對自己的病情往往存有悲觀、懊喪的心理，對可能面對的再次治療沒有信心甚至存有抵觸情緒[1-2]。

本院從2003年12月-2010年10月應(yīng)用微波技術(shù)，研究采用個體化護(hù)理措施，在膽道鏡下對71例多種膽管疾病進(jìn)行治療，經(jīng)臨床及護(hù)理隨訪觀察，效果良好，現(xiàn)將具體的治療與護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中，男26例，女45例，年齡18~82歲，中位年齡51.0歲。膽管疾病的種類、病變大小及治療例次：膽管狹窄33例次（其中4例各狹窄2處），膽管新生物（包括息肉及息肉樣增生，其中1例術(shù)中應(yīng)用者石蠟切片為膽管內(nèi)生長型原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌）44例次（有3例各治療2處息肉，6例同時治療膽管狹窄）。膽管息肉及膽管息肉樣增生的病變直徑大?。?.3~0.5 cm者27例，0.6~0.8 cm者17例，>0.9 cm者1例。病變部位及例次：位于右肝管及分支29例次，左肝管及分支16例次，膽總管、肝總管及肝門部32例次。合并結(jié)石例次：右肝管結(jié)石33例次，左肝管結(jié)石34例次，總膽管結(jié)石46例次。

1.2 治療方法

1.2.1 膽管新生物的微波治療 （1）由膽道鏡操作孔導(dǎo)入同軸的天線輻射頭至新生物表面；（2）天線輻射頭必須伸出膽道鏡前端至少1 cm，以避免微波發(fā)射時損壞膽道鏡；（3）由于微波發(fā)射一次的持續(xù)時間過長所產(chǎn)生的熱量積聚易使膽道鏡損壞，應(yīng)間隙性注入生理鹽水予以冷卻；（4）術(shù)后膽道鏡常規(guī)先予膽管新生物活檢，以排除膽管癌；（5）一般采用功率為90~110 W，時間為3 s/次；（6）在直視下將天線輻射頭插入膽管新生物實質(zhì)內(nèi)，然后接通電源，反復(fù)燒灼新生物至其明顯縮小或消失；（7）對于較大的新生物，可分階段多次燒灼。對周圍條件較好、病變較小的病例，采用高功率、短時間的方法，而對較大的病變特別是臨近大血管的病變采用低功率、長時間的方法處理。

1.2.2 膽管狹窄的微波治療 （1）首先經(jīng)膽道鏡找到病灶，由膽道鏡操作孔導(dǎo)入天線輻射頭至新生物表面；（2）選用功率50~90 W，時間為3 s/次；（3）以天線輻射頭多方位多點多次放射狀切開狹窄處膽管、使其擴(kuò)大至相應(yīng)直徑；（4）如擴(kuò)張后膽道鏡能夠進(jìn)入，再以膽道鏡先端直接持續(xù)擴(kuò)張；（5）可結(jié)合膽管沖洗，去除狹窄膽管上方的殘留結(jié)石；（6）如不慎切開較深，局部出現(xiàn)滲血情況，可以微波輻射頭直接凝灼止血，也可以膽道鏡鏡身前端直接壓迫止血。必要時還可使用球囊導(dǎo)管壓迫止血。

1.3 個性化護(hù)理方法

1.3.1 手術(shù)前 （1）個體化心理疏導(dǎo)：采取因循善誘法，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的自信心。（2）仔細(xì)查看不同患者的T管或膽道外引流管的固定情況，對縫線已脫落者立即予以妥善固定，防止滑脫。（3）了解并于護(hù)理記錄上記載膽汁引流的情況，包括色澤、每日量、沉淀物等，必要時及時匯報主管床位醫(yī)師。（4）如膽汁外流液渾濁，沉淀物多，可根據(jù)要求采集標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)、予以膽道沖洗。（5）仔細(xì)了解患者的過去病史及服藥情況，對可能存在治療禁忌證者，及時記錄并匯報主管床位醫(yī)師。

1.3.2 手術(shù)后 （1）妥善固定膽道外引流管，并充分告知患者本人或家屬術(shù)后留置引流管的重要性，指導(dǎo)患者在翻身、起床、行走時如何有效保護(hù)引流管。（2）術(shù)后使用止血藥物時，指導(dǎo)并協(xié)助患者下肢活動以防止深靜脈血栓形成。（3）加強(qiáng)巡視，密切觀察膽汁外引流情況，注意其顏色的變化，有無血性膽汁的出現(xiàn)。密切觀察腹部癥狀，了解患者的主訴，有無腹膜炎表現(xiàn)，必要時及早與床位醫(yī)師或值班醫(yī)師溝通、匯報。

2 結(jié)果

膽管新生物微波治療44例次（47處），微波治療前均首先行新生物活檢（病理報告分別為乳頭狀腺瘤、息肉、增生性息肉、炎性息肉、息肉樣增生、慢性炎癥增生、炎性肉芽腫等），1例術(shù)中膽道鏡病例為近肝門部膽管壁惡性腫瘤合并梗阻性黃疸，術(shù)中首先行膽總管切開，經(jīng)膽道鏡探查，見肝總管、右肝管內(nèi)充滿實質(zhì)性塑形腫瘤（瘤栓），完全堵塞肝門部膽管形成梗阻。術(shù)中診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌（膽管內(nèi)生長型）。手術(shù)取出瘤栓后再以膽道鏡探查，見右肝管2級分支開口處有腫瘤殘留，并少量滲血，即在術(shù)中膽道鏡直視下微波反復(fù)燒灼位于右肝管處的腫瘤殘根，治療后局部腫瘤消失，滲血停止。

膽管狹窄微波治療33例次（37處），治療后狹窄程度均有明顯減輕或好轉(zhuǎn)，使原來無法進(jìn)入的膽管在膽道鏡直視下順利進(jìn)入，并通過抗生素生理鹽水（一般用慶大霉素生理鹽水）對該處膽管沖洗，減輕局部炎癥水腫，使原來無法取出的嵌頓的結(jié)石得以祛除。本組病例經(jīng)微波治療后膽道鏡復(fù)查，原病變處膽管未再形成新的狹窄。經(jīng)MRCP或經(jīng)T管再次造影檢查，原顯影不佳或完全不顯影的膽管及分支經(jīng)治療顯影狀況均較前明顯改善或充盈正常。

經(jīng)術(shù)前個體化護(hù)理，所有患者心理狀態(tài)穩(wěn)定或趨于穩(wěn)定，均未發(fā)生拒絕治療情況。3例中2例膽汁細(xì)菌培養(yǎng)有陽性結(jié)果。6例術(shù)前護(hù)理時發(fā)現(xiàn)引流管固定縫線已缺如，其中3例引流管部分滑脫，1例引流管已無膽汁引流，及時匯報床位醫(yī)師和值班醫(yī)師，均作出妥善處理，保證了膽道鏡治療的如期進(jìn)行。另有1例術(shù)前護(hù)理時發(fā)現(xiàn)有慢性肝炎肝硬化史，1例發(fā)現(xiàn)有抗凝藥物長期使用史，及時與床位醫(yī)師溝通后采取了術(shù)前相關(guān)治療與處理，未出現(xiàn)不良后果與并發(fā)癥。

經(jīng)術(shù)后個體化護(hù)理，所有患者（包括65例使用靜脈止血藥物者）均未發(fā)生下肢腫脹等深靜脈血栓表現(xiàn)，所有患者出院后均未發(fā)生引流管非計劃拔出或脫落。術(shù)后巡視時發(fā)現(xiàn)1例引流管口少量鮮紅色血液，經(jīng)值班醫(yī)師檢查證實為固定縫線針眼處滲血，予以壓迫后血止，1例術(shù)后返回病房途中膽道外引流管脫落，經(jīng)匯報值班醫(yī)師后及時重新置管成功。無其余異常護(hù)理情況。

本組術(shù)后患者除3例發(fā)生一過性中低度發(fā)熱外，其余經(jīng)微波治療后恢復(fù)均順利，未出現(xiàn)術(shù)后急性胰腺炎、膽管穿孔、膽道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，肝功能等復(fù)查后，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等主要指標(biāo)均未發(fā)現(xiàn)無特異性改變。膽管狹窄治療患者共隨訪24例，隨訪時間39~120個月；膽管新生物治療患者共隨訪32例，隨訪時間38~122個月。71例患者中2例隨訪期間死于老年相關(guān)性疾?。?例原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌合并梗阻性黃疸（膽管內(nèi)生長型）術(shù)中膽道鏡微波治療患者，經(jīng)術(shù)中取出癌栓，膽道鏡直視下對腫瘤殘留處實施微波治療，至今已隨訪64個月目前仍健在，甲胎蛋白多次復(fù)查（2~3次/年）均正常，肝功能檢查中膽紅素等指標(biāo)基本正常，無明顯黃疸再發(fā)，B超、CT等影像學(xué)檢查均未見肝門部腫瘤復(fù)發(fā)。所有上述隨訪病例均未發(fā)現(xiàn)與微波治療明顯相關(guān)的并發(fā)癥或后遺癥。

本組微波治療后膽道鏡圖像顯示均良好，鏡頭均未發(fā)現(xiàn)損壞。

3 討論

膽管與膽道疾病盡管是人類的常見病與多發(fā)病，但對一些普通民眾與一般患者來講，一旦發(fā)生，仍可能存在許多的疑惑與恐懼心理，特別是在經(jīng)歷過一次或多次手術(shù)、手術(shù)效果欠佳、存有一些后遺癥、需要術(shù)后膽道鏡治療臨床進(jìn)一步處理的情況下更是如此[3-4]。因此，如何對此類患者采取更為合理有效的治療，如何針對患者的不同情況制定更為合理有效的個體化護(hù)理措施顯得尤為重要。

膽道結(jié)石術(shù)后常殘留結(jié)石，特別是肝膽管結(jié)石，術(shù)后結(jié)石殘留率更高，許多患者甚至歷經(jīng)多次手術(shù)。膽道鏡取石技術(shù)是眾多學(xué)者首先推崇的膽道術(shù)后殘石最常用、最有效的治療手段[5-7]，盡管如此，對于許多膽管結(jié)石合并存在的膽管壁疾病，僅僅實施膽道鏡單一治療也無濟(jì)于事，需要借助微波技術(shù)方能奏效。

經(jīng)皮微波凝固消融治療肝臟腫瘤的效果早已得到確認(rèn)[8-10]。近年來，微波技術(shù)在消化內(nèi)鏡下用于食管胃結(jié)合部、胃、結(jié)腸等部位的各種狹窄及胃腸息肉的治療，在支氣管鏡下用于氣管及支氣管息肉等疾病的治療均已取得較好的效果[11-12]，但用于各種膽管疾?。ò懝塥M窄、膽管息肉、膽管壁腫瘤等）的治療，國內(nèi)外罕有報道，相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗交流更為少見。

微波是一種交變電磁波，在其交變外電場作用下，受作用的生物內(nèi)水分子正負(fù)極的位置可隨外電場極性發(fā)生超高速變化，分子間進(jìn)而產(chǎn)生的相互摩擦可發(fā)生內(nèi)熱，導(dǎo)致組織凝固、變性壞死。在微波的作用下，凝固變性壞死的組織周圍，血管可出現(xiàn)痙攣、管腔狹窄等改變，由此形成血管內(nèi)凝固性血栓。由于組織凝固較慢，范圍較局限，與高頻電刀和激光刀等外部加熱相比，微波治療有其獨特的優(yōu)勢：（1）對組織內(nèi)直徑3 mm的血管，微波可不穿破管壁而直接封閉血管；（2）熱凝固組織深度可達(dá)10 mm，對肝等血流豐富的組織止血效果更佳；（3）微波天線輻射頭能量的發(fā)射具有一定的定向性，較易控制。操作時只要將其對準(zhǔn)病變部位，一般不會損傷正常組織，安全性較高；（4）由于肝動脈及門靜脈血流量大，能迅速將微波產(chǎn)生的熱量帶走，所以消融過程中大血管壁不易受到損傷[13]；（5）腫瘤經(jīng)微波燒灼后發(fā)生組織變性，局部細(xì)胞免疫的變化可對機(jī)體產(chǎn)生有益的影響[14]；（6）微波天線輻射頭是纖細(xì)的可彎曲的金屬材料，便于內(nèi)鏡下導(dǎo)入實施治療。

盡管微波技術(shù)具有上述許多的優(yōu)勢，但由于膽管疾病患者多合并復(fù)雜的膽道結(jié)石、多長期留置T管或歷經(jīng)多次手術(shù)，對自己的病情常難以正確面對，對膽道鏡下微波治療這一微創(chuàng)技術(shù)常不甚了解或存在一些誤解，對面臨的再次治療沒有信心甚至存有抵觸情緒，以上情況對順利進(jìn)行臨床治療可能帶來不利的影響，所以需要護(hù)理人員開展針對性、個體化的護(hù)理工作。

筆者術(shù)前常規(guī)采用個體化心理疏導(dǎo)，如采取因循善誘法，了解不同患者的主要思想癥結(jié)，然后有針對性地幫助患者擺脫心理陰影，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的自信心。在術(shù)前護(hù)理中，筆者曾發(fā)現(xiàn)1例家庭經(jīng)濟(jì)較為拮據(jù)的女性患者，因膽道結(jié)石兩次手術(shù)，在醫(yī)生與患方術(shù)前交代病情后流露出悲觀情緒，進(jìn)而與其家人發(fā)生口角，情緒失控，拒絕治療，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及時因循善誘，耐心解釋治療的必要性、有效性，拒絕治療的危害性，站在患方的角度分析了治療費用的構(gòu)成及經(jīng)濟(jì)學(xué)道理，最終使患者愉快地接受了治療，得到了很好的治療效果。筆者又在其后的護(hù)理隨訪中有針對性地對她進(jìn)行指導(dǎo)，定期接受醫(yī)生的門診復(fù)查。由于患者來自不同的地區(qū)、不同的層次，知識與文化水平及衛(wèi)生習(xí)慣各不相同，治療前可能缺乏有效的T管護(hù)理，而膽管疾病的經(jīng)術(shù)后膽道鏡微波治療必須經(jīng)完整的T管竇道方能施行。因此，在患者入院后需在第一時間查看T管或膽道外引流管的固定情況，對縫線已脫落者或有可能脫落者應(yīng)立即予以妥善固定，防止滑脫，否則可能導(dǎo)致治療無法進(jìn)行。應(yīng)客觀準(zhǔn)確記載膽汁引流的情況，包括色澤、每日量、沉淀物等。如膽汁外流液渾濁，沉淀物多，可根據(jù)要求首先采集標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，然后再做膽道沖洗，不能前后次序顛倒，否則影響細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性。由于老齡社會的到來，許多患者可能存在比較復(fù)雜的個人病史與特殊藥物服用史。因此，患者入院后，在對患者第一次護(hù)理過程中應(yīng)予及時的了解，對可能影響治療安全的情況應(yīng)及時與主管醫(yī)生溝通，拾遺補(bǔ)缺，醫(yī)護(hù)配合，共同防范不良事件的發(fā)生。本組71例患者術(shù)前未出現(xiàn)因護(hù)理問題延誤治療或發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的情況。

微波治療時會產(chǎn)生一定的熱量，術(shù)中護(hù)理配合時應(yīng)予以注意，否則可能會導(dǎo)致膽道鏡先端及光纖的損害。通常的做法是：（1）控制微波作用功率：根據(jù)患者病灶的大小或膽管狹窄的程度，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)奈⒉üβ?。微波切開狹窄功率一般選擇50~90 W，微波燒灼息肉等一般選擇90~110 W；（2）控制微波作用時間在3 s/次，絕對不超過5 s/次；（3）微波天線前端在工作時應(yīng)伸出膽道鏡前端至少1 cm；（4）微波每工作3次后即應(yīng)抽出微波天線，快速經(jīng)膽道鏡操作孔灌注生理鹽水冷卻膽道鏡，必要時直接以注射器沖洗冷卻。

T管或膽道外引流管的妥善留置是進(jìn)行術(shù)后膽道鏡治療的必備條件，也是膽道鏡治療后膽道造影隨訪的重要前提，如若引流管脫落，T管竇道可能在數(shù)小時內(nèi)完全閉塞，患者將為此喪失再次接受術(shù)后膽道鏡治療的機(jī)會。因此，微波治療后，當(dāng)患者回到病房，護(hù)理人員應(yīng)在第一時間查看T管或膽道外引流管是否固定可靠。筆者在工作中曾遇有1例，患者術(shù)后歸來途中膽道外引流管不慎滑脫，自己竟未發(fā)現(xiàn)，由于按照護(hù)理程序的方法，及時對患者進(jìn)行評估，得以及時發(fā)現(xiàn)，及時再次置放，避免了難以挽回的失誤。筆者體會，應(yīng)遵循個體化護(hù)理原則，根據(jù)患者不同的年齡、知識水平、心理狀態(tài)，充分告知患者本人或家屬術(shù)后留置引流管的重要性及引流管萬一滑脫可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，提高他們對膽道外流管的重視程度。同時又要注意消除患者的緊張情緒，耐心指導(dǎo)，教會患者在翻身、起床、行走時如何有效保護(hù)引流管的方法。由于護(hù)患雙方的重視，護(hù)理隨訪期間所有患者均未發(fā)生引流管非計劃拔出或脫落。

膽道鏡微波治療后也可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥如膽道出血、穿孔、急性胰腺炎等，護(hù)理人員應(yīng)及時向手術(shù)醫(yī)師了解手術(shù)過程是否順利，有否異常狀況的出現(xiàn)，從而制定出有針對性的個體化護(hù)理方案。在患者的術(shù)后護(hù)理巡視中應(yīng)密切觀察膽汁外引流情況，注意其顏色的變化，有無血性膽汁的出現(xiàn)，同時注意了解患者的主訴，密切觀察患者的腹部癥狀，有無腹痛腹脹等腹膜炎表現(xiàn)[15-16]。對一些生命體征正常，僅表現(xiàn)為局部性疼痛的患者，應(yīng)注意患者膽道引流管固定是否得當(dāng)。筆者在護(hù)理治療中曾多次發(fā)現(xiàn)患者疼痛與縫線固定太松（造成牽吊）、太緊（造成皮膚慢性切割）有關(guān)，經(jīng)調(diào)整縫線或重新膠布固定，患者疼痛立即解除。對患者的其他一些癥狀，必要時及早與床位醫(yī)師或值班醫(yī)師溝通、匯報。微波治療后為防止出血，多常規(guī)使用靜脈止血藥物，此時，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者不同的個體情況，采取不同的方法預(yù)防深靜脈血栓形成。在不影響膽管外引流管引流的前提下，鼓勵患者下肢活動。本組71例患者（包括65例使用靜脈止血藥物者）均未出現(xiàn)下肢腫脹、淤血等深靜脈血栓表現(xiàn)。

本組應(yīng)用微波經(jīng)膽道鏡治療膽管疾病，充分發(fā)揮了微波技術(shù)和膽道鏡技術(shù)兩者的優(yōu)勢，相輔相成，拓寬了膽道鏡技術(shù)與微波技術(shù)各自的治療領(lǐng)域，取得了較好的微創(chuàng)治療效果。同時，由于護(hù)理組的全程參與，積極研究采用手術(shù)前后與術(shù)中個體化護(hù)理措施，使所有患者心理與行為上均積極配合，既圓滿完成了既定的治療任務(wù)，又探索性完善了此類患者的護(hù)理措施與路徑。

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