心理咨詢中工作同盟的發(fā)展模式與咨詢效果*

朱 旭 胡 岳 江光榮

(青少年網(wǎng)絡(luò)心理與行為教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,華中師范大學(xué)心理學(xué)院,湖北省人的發(fā)展與心理健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,武漢 430079)

1 引言

上世紀(jì)中葉,新的治療方法層出不窮,讓人眼花繚亂。在此背景下,Bordin (1979)呼吁研究者們應(yīng)該關(guān)注那些不同療法中共同起作用的因素,只有如此才能使得咨詢領(lǐng)域的研究走向整合。他認(rèn)為工作同盟(working alliance)就是這樣一個(gè)存在于不同療法中的共同治療要素,工作同盟的強(qiáng)度決定治療效果。在隨后的數(shù)十年里,工作同盟成為心理治療領(lǐng)域最受關(guān)注的研究變量(Orlinsky,Ronnestad,&Willutzki,2004)。雖然理論家們對工作同盟的定義還有一些分歧,但多數(shù)人會同意將工作同盟定義為咨詢中當(dāng)事人與咨詢師之間合作關(guān)系的質(zhì)量與強(qiáng)度 (Horvath &Bedi,2002)。

目前,工作同盟與治療效果之間的關(guān)系已被大量研究所證實(shí)。對200多個(gè)研究的元分析表明,在個(gè)體咨詢中工作同盟和效果之間的相關(guān)為

r

=0.275 (Horvath,Del Re,Flückiger,&Symonds,2011),且不受各種調(diào)節(jié)變量的影響 (Flückiger,Del Re,Wampold,Symonds,&Horvath,2012)。在兒童青少年治療和夫妻家庭治療中的元分析也得到了類似的結(jié)果(Friedlander,Escudero,Heatherington,&Diamond,2011;Shirk,Karver,&Brown,2011)。

Horvath (2005)認(rèn)為工作同盟的研究大致可以分為兩個(gè)階段;前一個(gè)階段研究者的主要精力放在探索各種治療情境中工作同盟與咨詢效果的關(guān)系上;第二個(gè)階段研究者主要關(guān)注的是工作同盟本身在咨詢中的作用、發(fā)展與管理,并提出下一步需要考察工作同盟隨時(shí)間的變化。實(shí)際上,雖然工作同盟與咨詢效果的關(guān)系已被研究所證實(shí),但對工作同盟的本質(zhì)及其如何促成當(dāng)事人的改變其實(shí)知之甚少(Stevens,Muran,Safran,Gorman,&Winston,2007)。例如,近來的研究表明,工作同盟的破裂修復(fù)過程與治療效果密切相關(guān)(Safran,Muran,&Eubanks-Carter,2011),探索心理治療的改變機(jī)制需要對工作同盟的發(fā)展變化進(jìn)行研究。

Gelso和 Carter (1994)對咨詢關(guān)系中各成分隨咨詢進(jìn)程的變化進(jìn)行了假設(shè),提出了工作同盟發(fā)展的“U”型(高?低?高)變化模式。他們認(rèn)為特別是在療程較短的治療中,由于當(dāng)事人對于治療的樂觀主義,開始階段會有較高水平的工作同盟,隨后當(dāng)事人往往會有失望、沮喪等負(fù)面情緒,工作同盟的水平也隨之下降,但在成功的治療中,在最后階段當(dāng)事人的反應(yīng)變得更加現(xiàn)實(shí),其工作同盟的水平也會恢復(fù)到一個(gè)較高的水平。

Kivlighan和 Shaughnessy (2000)認(rèn)為 Gelso和Carter的論述中包含著兩個(gè)假設(shè)：首先,在工作同盟的發(fā)展變化中存在著不同的模式;其次,這些模式中有一些會和咨詢效果有著更密切的聯(lián)系。換句話說,相比于僅僅使用工作同盟的整體水平,工作同盟的發(fā)展模式對咨詢效果應(yīng)有更好的解釋。他們采用聚類分析的方法探索工作同盟的不同發(fā)展模式,結(jié)果在兩個(gè)樣本中均發(fā)現(xiàn)了穩(wěn)定的、線性增長的和二次曲線的(高?低?高、“U”型)三種工作同盟的發(fā)展模式,并且也證實(shí)了 Gelso和 Carter (1994)的假設(shè),工作同盟二次曲線的變化模式與其他變化模式相比有更好的咨詢效果。

但此后研究者對工作同盟的發(fā)展模式進(jìn)行研究時(shí)卻常常無法發(fā)現(xiàn) U型模式(Kramer,de Roten,Beretta,Michel,&Despland,2008),或發(fā)現(xiàn)U型模式與效果并無相關(guān)(Kramer,de Roten,Beretta,Michel,&Despland,2009)。以致一些研究者認(rèn)為在療程較長的咨詢中,不太可能出現(xiàn)整體的U型模式(Stevens et al.,2007;Stiles et al.,2004)。與U型模式不同,Safran等(Safran,1993;Safran,Crocker,McMain,&Murray,1990;Safran &Muran,1996)提出了工作同盟的破裂?修復(fù)(rupture-repair)模型,認(rèn)為在咨詢過程中工作同盟是由一系列較短暫的破裂?修復(fù)片段組成。工作同盟的破裂體現(xiàn)了當(dāng)事人的某種人際問題,而咨詢師對同盟破裂的識別、處理與修復(fù)即是一個(gè)治療過程。

Stiles等(2004)采用變化特征參數(shù)(shape-ofchange parameters)來描述工作同盟的發(fā)展模式。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了 4種工作同盟的變化模式,其中兩種與Kivlighan和 Shaughnessy (2000)的研究結(jié)果一致,但唯獨(dú)沒有發(fā)現(xiàn)二次曲線的變化模式,而且4種變化模式的咨詢效果沒有顯著差異。Stiles等進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn),雖然沒有發(fā)現(xiàn)整體的“U”型模式,但那些經(jīng)歷了短暫工作同盟破裂?修復(fù)片段,他們稱之為“V”型模式的當(dāng)事人有著更好的咨詢效果。此后,研究者們采用不同方法對工作同盟的破裂?修復(fù)模式進(jìn)行了研究,一些研究者發(fā)現(xiàn)了同盟的破裂?修復(fù)模式與治療效果之間的關(guān)系(Strauss et al.,2006),一些則沒有(Stevens et al.,2007)。Safran等對3個(gè)研究的元分析結(jié)果表明,工作同盟的破裂?修復(fù)片段與治療效果的相關(guān)

r

=0.24 (Safran et al.,2011)。

國內(nèi)研究者對當(dāng)事人眼里的工作同盟進(jìn)行了質(zhì)的研究(朱旭,江光榮,2011b),也有研究發(fā)現(xiàn)了工作同盟與咨詢效果的關(guān)系(胡姝婧,江光榮,2014),工作同盟有線性增長的趨勢(牛宏偉,江光榮,郝嘉佳,2013)。目前對于工作同盟發(fā)展模式的研究還處于探索階段,研究結(jié)果并不一致,對于不同的理論假設(shè)還需要更多的研究證據(jù)支持。在研究設(shè)計(jì)上,以往的研究為了便于比較工作同盟的發(fā)展模式,常常采用限時(shí)咨詢,即事先約定療程,如 4次或8次會談。然而,實(shí)際的咨詢卻常常無法事先預(yù)知何時(shí)結(jié)束,而且長短不一,由特定療程的樣本得出的研究結(jié)果能否代表一般的咨詢情境需要進(jìn)一步檢驗(yàn)。本研究的目的是探索當(dāng)事人在非限時(shí)的自然咨詢條件下工作同盟的發(fā)展變化模式,同時(shí)檢驗(yàn)不同發(fā)展模式與咨詢效果的關(guān)系。

2 方法

2.1 研究對象

在5所大學(xué)的心理咨詢中心開展縱向研究,共有61位咨詢師的469位當(dāng)事人對1429次咨詢會談進(jìn)行了有效評估。為了研究工作同盟的發(fā)展變化,選取已結(jié)案的、所有的會談測量完整且療程在4次或4次以上的個(gè)案。之所以要求4次或4次以上的會談是因?yàn)橹挥腥绱瞬拍軐Χ吻€的發(fā)展模式及其誤差進(jìn)行估計(jì)。符合標(biāo)準(zhǔn)的共有30個(gè)個(gè)案。

當(dāng)事人

這30名當(dāng)事人來自4所高校的心理咨詢中心,其中28人(93%)為在校本科生或研究生,男性10人(33%),女性20人(67%)。當(dāng)事人的年齡為18至31歲,

M

=22.6,

SD

=3.4。療程從4次至11次會談不等,

M

=6.53,

SD

=2.03,

Mdn

=6。

咨詢師

有20位咨詢師參與研究,其中男性3人(15%),女性17人(85%),年齡24至58歲,

M

=37.6,

SD

=12.8。咨詢經(jīng)驗(yàn)從1年至22年,

M

=6.75,

SD

=6.03,

Mdn

=5。咨詢師對自己的咨詢?nèi)∠蜻M(jìn)行5級評定,平均分由高到低分別為以人為中心(4.21)、認(rèn)知行為(3.40)及心理動力(3.20)取向。每個(gè)咨詢師提供1至3個(gè)個(gè)案。

2.2 測量工具

工作同盟問卷(Working Alliance Questionnaire,WAQ) 該問卷包括情感聯(lián)結(jié)、目標(biāo)任務(wù)和投入三個(gè)維度,共 12個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)維度 4個(gè)項(xiàng)目,采用Likert五級記分(1=

很少

,3=

經(jīng)常

,5=

總是

)。該問卷有較好的結(jié)構(gòu)效度和預(yù)測效度,各維度的內(nèi)部一致性均在0.70以上(朱旭,江光榮,2011a)。

咨詢效果問卷簡版

(Outcome Questionnaire-5,OQ-5) OQ是由Lambert等(2004)開發(fā)的國外廣泛使用的咨詢效果的評估工具,測量當(dāng)事人的癥狀困擾、人際關(guān)系和社會角色三方面的內(nèi)容,共 45題,故也稱OQ-45。OQ-45采用Likert五級記分,得分越高,心理問題越嚴(yán)重?？紤]到OQ-45中許多項(xiàng)目中國的當(dāng)事人少有發(fā)生,且重復(fù)測量當(dāng)事人負(fù)擔(dān)較重,于是根據(jù)以往的研究,在OQ-45中選取了5道與總分相關(guān)最高的項(xiàng)目,組成OQ-5。這5題是原問卷中的第9、10、15、23、42題,均為癥狀困擾維度的項(xiàng)目,且主要測量的是抑郁癥狀。在以往的研究中,OQ-5與OQ-45總分的相關(guān)為0.89至0.90,內(nèi)部一致性為0.82至0.87 (秦佑鳳,胡姝婧,2008;于麗霞,鄭曉邊,夏勉,Hartmann,&Orlinsky,2013)。

2.3 研究程序

在各咨詢中心由接待員邀請當(dāng)事人參與研究,同意參與研究的當(dāng)事人簽署知情同意書,每次咨詢會談結(jié)束后填寫WAQ和OQ-5,直到結(jié)案。當(dāng)事人被保證所填問卷不會被咨詢師看到,不會影響到咨詢。當(dāng)事人會收到一些小禮物作為對參與研究的感謝。

3 結(jié)果

3.1 變化特征參數(shù)

本研究的目的是發(fā)現(xiàn)工作同盟是否存在不同的變化模式,常用的縱向數(shù)據(jù)的處理方法,如多層線性模型等,假定總體的發(fā)展模式是同質(zhì)的,無法區(qū)分出各種可能存在的亞模式。Borgen和 Barnett(1987)建議將聚類分析的方法引入咨詢過程的研究,Kivlighan和Shaughnessy (2000)隨后將聚類分析的方法應(yīng)用于工作同盟發(fā)展模式的研究中。不過Stiles等(2004)認(rèn)為將每次會談作為一個(gè)聚類分析的變量,在會談次數(shù)較少時(shí)是可以的,一旦會談次數(shù)較多,假定每次會談均代表不同的咨詢發(fā)展階段顯然不符合實(shí)際,而且聚類分析也不適合處理變量太多的情況。另外,增長混合模型(growth mixture models,GMM) (Muthén &Muthén,2007) 雖然能對子總體的不同增長趨勢進(jìn)行分析,但和聚類分析一樣都要求測量次數(shù)相等。而自然條件下的咨詢長短不一,因此這兩種方法均不符所需。

為了更符合實(shí)際咨詢情境,本研究嘗試采用Stiles等(2004)提出的4個(gè)參數(shù)來描繪工作同盟的變化特征(shape-of-change)。這個(gè)方法的基本思路是對每個(gè)個(gè)案都構(gòu)建一個(gè)回歸方程,然后用回歸方程的4個(gè)參數(shù)來描繪這個(gè)個(gè)案的工作同盟隨時(shí)間的變化特征。在本研究中,構(gòu)建的回歸方程如下：WAQ=intercept + slope (CS) + curve (CS) + residual

因變量(WAQ)為每次會談工作同盟的得分,自變量(CS)為中心化處理的會談次數(shù)。會談次數(shù)中心化處理后,截距(intercept)實(shí)際上表示的是咨詢中點(diǎn)時(shí)的工作同盟水平。斜率(slope)代表工作同盟的線性變化趨勢。二次項(xiàng)系數(shù)(curve)表示工作同盟的二次變化趨勢。殘差(residual)是方程的誤差,這些誤差的均方根誤差(RMSE)反映了未被方程所解釋的變異,也可以理解為變化曲線的標(biāo)準(zhǔn)差,即圍繞著方程所確定的曲線的變異程度。

因此,不管個(gè)案的療程長短,當(dāng)回歸方程構(gòu)建完畢后,都可以用4個(gè)參數(shù)來描繪這個(gè)個(gè)案工作同盟的變化特征：截距(intercept)表示的是工作同盟的水平,斜率(slope)和二次曲線(curve)代表工作同盟的變化趨勢,而均方根誤差(RMSE)則反映工作同盟的變異程度。

3.2 聚類分析

本研究采用聚類分析的方法來探索可能存在的不同的工作同盟的發(fā)展模式。由于關(guān)注的是同盟的發(fā)展模式,需要排除同盟水平的影響。因此,只對30個(gè)個(gè)案的斜率、二次曲線和均方根誤差3個(gè)變量進(jìn)行聚類分析,而不包括截距這個(gè)變量。根據(jù)Borgen和Barnett (1987)的建議,采用Ward離差平方和法進(jìn)行層次聚類。聚合系數(shù)的變化和樹狀圖(見圖1)顯示可以分為3類。考慮到其中一類只有2個(gè)個(gè)案,而且許多學(xué)者建議應(yīng)該采用多種不同的聚類方法以檢驗(yàn)所得結(jié)果的穩(wěn)定性(郭志剛,1999),于是采用迭代聚類法(k-means cluster),指定分類數(shù)為 3,重新進(jìn)行聚類分析,所得分類與層次聚類的結(jié)果完全相同。而且,將單獨(dú)聚成一類的兩個(gè)個(gè)案刪除,對其余個(gè)案分別采用層次聚類及迭代聚類法,個(gè)案所屬分類均無變化。這說明聚類分析所得結(jié)果非常穩(wěn)定,所以最終決定保留3類的分類結(jié)果。

各類變化參數(shù)的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差見表1,雖然截距沒有參與聚類分析,也一同呈現(xiàn)在此。第1類的特點(diǎn)是斜率為正,二次曲線明顯,變異較大,符合“U”型變化模式的特征,將其命名為二次增長模式,7%的個(gè)案屬于此類。第2類的特點(diǎn)是斜率為正,幾乎沒有曲線變化,變異較小,將其命名為線性增長模式,53%的個(gè)案屬于此類。第3類特征是斜率為負(fù),沒有曲線變化,有一定程度的變異,將其命名為線性下降模式,40%的個(gè)案屬于此類。當(dāng)事人的性別、年齡和療程在3類發(fā)展模式中均無顯著差異。圖2以1個(gè)5次會談的咨詢?yōu)槔?用表1中的參數(shù)構(gòu)建回歸方程,展示 3種工作同盟的發(fā)展模式。由于模型的參數(shù)均是以中心化的會談次數(shù)為自變量而構(gòu)建,因此選擇不同的會談次數(shù)會使圖形的兩端延伸或縮短,但變化趨勢不會改變。

圖1 聚類分析的樹狀圖

表1 三類變化模式各參數(shù)的平均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差

圖2 工作同盟的三種發(fā)展模式

3.3 不同發(fā)展模式的咨詢效果

為了比較 3種工作同盟發(fā)展模式的咨詢效果,首先需要計(jì)算一個(gè)效果指標(biāo)。以結(jié)案時(shí)當(dāng)事人的OQ-5水平作為因變量,以初始OQ-5水平和療程作為自變量構(gòu)建一個(gè)回歸方程,以回歸方程的預(yù)測值與結(jié)案時(shí)當(dāng)事人實(shí)際OQ-5水平的差值作為效果指標(biāo)。這樣計(jì)算出的差值實(shí)際上是排除了初始癥狀水平及療程長短對咨詢效果的影響。

將3種工作同盟的發(fā)展模式作為自變量的3個(gè)水平,以個(gè)案所有會談的工作同盟的平均水平作為協(xié)變量,以排除工作同盟水平對咨詢效果的影響,以 OQ-5的殘差作為因變量,進(jìn)行單因素的協(xié)方差分析(ANCOVA)。結(jié)果顯示,工作同盟平均水平的效應(yīng)顯著,

F

(1,26)=5.15,

p

<0.05,η=0.17;而工作同盟發(fā)展模式的效應(yīng)不顯著,

F

(2,26)=2.09,

p

>0.10,η=0.14。

3.4 變化參數(shù)與咨詢效果

按照 Stiles等(2004)的說法,直接將發(fā)展模式的幾個(gè)參數(shù)與咨詢效果求相關(guān)也可檢驗(yàn)不同的假設(shè)。截距(intercept)不管在概念上還是在統(tǒng)計(jì)上都與工作同盟的平均水平非常相近,因此截距可以用來檢驗(yàn)工作同盟的強(qiáng)度與咨詢效果的關(guān)系。斜率(slope)反映的是工作同盟的線性變化趨勢,可以用來檢驗(yàn)工作同盟的線性增長是否可以改善癥狀水平。二次曲線(curve)代表工作同盟的二次變化趨勢,可以用來檢驗(yàn)Gelso和Carter (1994)提出的“U”型變化模式是否有更好的咨詢效果。而均方根誤差(RMSE)則是工作同盟的變異程度,可以反映工作同盟的穩(wěn)定性是否與咨詢效果相關(guān)。因此,將這 4個(gè)參數(shù)與作為咨詢效果指標(biāo)的OQ-5的殘差求相關(guān)以檢驗(yàn)以上假設(shè),結(jié)果相關(guān)均不顯著,–0.29 <

r

<–0.02,

p

>0.10。

3.5 破裂?修復(fù)模式與咨詢效果

Stiles等(2004)認(rèn)為工作同盟破裂?修復(fù)的過程可能很短暫,而且不同的當(dāng)事人可能發(fā)生在不同時(shí)間,采用對變化參數(shù)進(jìn)行聚類分析等方法可能無法發(fā)現(xiàn)這些片段。于是,Stiles等依據(jù)每次會談工作同盟的得分以及變化特征的4個(gè)參數(shù)重新制定標(biāo)準(zhǔn)以甄別咨詢過程中出現(xiàn)的破裂?修復(fù)片段。這些標(biāo)準(zhǔn)包括工作同盟實(shí)際得分低于變化參數(shù)所確定方程的預(yù)測值的2個(gè)RMSE以上,方程的斜率為非負(fù),工作同盟的得分低于6 (7點(diǎn)計(jì)分)等。在Stiles等的研究中有 22%的當(dāng)事人經(jīng)歷了同盟關(guān)系的破裂?修復(fù)。然而,依此標(biāo)準(zhǔn)(因?yàn)楸狙芯渴褂玫腤AQ是5級計(jì)分,所以不包括得分低于6這條標(biāo)準(zhǔn)),在本研究中只有1個(gè)當(dāng)事人出現(xiàn)過同盟關(guān)系的破裂?修復(fù)片段。

Stevens等(2007)根據(jù)每次會談工作同盟得分的變化來規(guī)定破裂?修復(fù)片段。標(biāo)準(zhǔn)包括破裂出現(xiàn)前工作同盟是穩(wěn)定的,某次會談工作同盟的得分下降1分以上,在此后的3到5次會談內(nèi)又恢復(fù)到不低于此前 0.25分的水平(7點(diǎn)計(jì)分)。依此標(biāo)準(zhǔn),Stevens等的樣本中有 50%的當(dāng)事人經(jīng)歷過同盟關(guān)系的破裂?修復(fù)片段。本研究中有3個(gè)(10%)當(dāng)事人符合此標(biāo)準(zhǔn)。為比較有無破裂?修復(fù)片段當(dāng)事人的咨詢效果,同樣將 WAQ的均分作為協(xié)變量,以O(shè)Q-5的殘差作為因變量,進(jìn)行單因素的協(xié)方差分析(ANCOVA)。結(jié)果顯示,工作同盟平均水平的效應(yīng)顯著,

F

(1,27)=5.79,

p

<0.05,η=0.18;而破裂?修復(fù)片段的效應(yīng)接近顯著,

F

(1,27)=4.10,

p

=0.053,η=0.13。

在以往研究者提出的標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上(Strauss et al.,2006),本研究還嘗試以當(dāng)事人工作同盟得分的標(biāo)準(zhǔn)差為單位來定義破裂?修復(fù)片段。不過,依據(jù)各種標(biāo)準(zhǔn)所區(qū)分的是否經(jīng)歷同盟關(guān)系破裂?修復(fù)片段的當(dāng)事人在咨詢效果上均沒有顯著差異。

3.6 不同咨詢效果的同盟發(fā)展模式

到目前為止,本研究還沒有發(fā)現(xiàn)工作同盟發(fā)展模式與咨詢效果之間的關(guān)系。國外也有許多研究得到同樣的結(jié)果,但卻沒有研究者給出研究證據(jù)來解釋這一現(xiàn)象。為了探索這一現(xiàn)象的原因,本研究試著反過來看看不同咨詢效果的同盟發(fā)展模式又是如何。因此,以O(shè)Q-5的殘差作為效果指標(biāo),分別選取咨詢效果最好和最差的3個(gè)個(gè)案,將這些個(gè)案每次會談的WAQ得分依據(jù)其各自的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分后作圖,以了解其工作同盟的變化趨勢。

圖3顯示的是咨詢效果最好的3個(gè)個(gè)案的同盟發(fā)展模式。第I個(gè)案在聚類分析中被歸為線性增長模式,第II個(gè)個(gè)案被歸為二次增長模式,第III個(gè)個(gè)案被歸為線性下降模式。其中,第III個(gè)個(gè)案還符合Stevens等(2007)的破裂?修復(fù)片段的標(biāo)準(zhǔn)。從圖上看,3個(gè)個(gè)案最明顯的一個(gè)共同點(diǎn)就是在第2次會談時(shí)出現(xiàn)了某種程度上的同盟“破裂”,不過所有個(gè)案在隨后的1～2次會談中,同盟關(guān)系均被“修復(fù)”。而在后續(xù)咨詢中,有的個(gè)案同盟關(guān)系繼續(xù)加強(qiáng),如個(gè)案II;有的則保持穩(wěn)定,如個(gè)案I;還有的出現(xiàn)了下降,如個(gè)案III。不過,這些個(gè)案最終都取得了好的咨詢效果。

圖3 咨詢效果最好的3個(gè)個(gè)案的同盟發(fā)展模式

圖4顯示的是咨詢效果最差的3個(gè)個(gè)案的同盟發(fā)展模式。其中個(gè)案 I和III在聚類分析中被歸為線性增長模式,而個(gè)案II則被歸為線性下降模式。由于個(gè)案 III的會談次數(shù)較多,同盟關(guān)系的變異也較大,在形式上有點(diǎn)類似于同盟關(guān)系的破裂?修復(fù)片段,不過這種波動并未達(dá)到同盟破裂?修復(fù)的各種標(biāo)準(zhǔn)。

圖4 咨詢效果最差的3個(gè)個(gè)案的同盟發(fā)展模式

4 討論

本研究以自然情境中的咨詢個(gè)案為研究對象,采用 Stiles等(2004)提出的變化特征參數(shù)來描繪工作同盟的發(fā)展模式,通過聚類分析最終得到3類工作同盟的發(fā)展模式,分別是線性增長、線性下降和二次增長模式。

工作同盟的線性增長和線性下降模式在以往的研究中均有發(fā)現(xiàn)(de Roten et al.,2004;Kivlighan&Shaughnessy,2000;Kramer et al.,2008;Stevens et al.,2007;Stiles et al.,2004),而二次增長模式雖然在理論中被提及,但在研究中并不多見。事實(shí)上,Stevens等(2007)認(rèn)為在實(shí)際的咨詢過程中一個(gè)整體的工作同盟發(fā)展的高?低?高模式根本不存在。Stiles等(2004)也認(rèn)為難以想象一個(gè)成功的咨詢大部時(shí)間工作同盟的水平都處于谷底。這些研究者認(rèn)為咨詢過程中更為短暫的同盟破裂?修復(fù)片段才是更為常見的現(xiàn)象。Kivlighan和Shaughnessy (2000)所發(fā)現(xiàn)的二次增長模式很可能與其研究的咨詢過程太短有關(guān)(4次會談),因?yàn)樵谶@么短的時(shí)間里實(shí)際上無法區(qū)分一個(gè)整體的高?低?高模式和一個(gè)特定的破裂?修復(fù)片段。雖然使用多種聚類方法,所得結(jié)果都非常一致,但本研究中的二次增長模式只有2個(gè)個(gè)案,而且恰好這 2個(gè)個(gè)案的療程都比較短(1個(gè)4次,1個(gè)5次會談),使得對二次增長模式的解釋要謹(jǐn)慎。雖然本研究沒有發(fā)現(xiàn)其他研究經(jīng)常得到的穩(wěn)定的工作同盟的發(fā)展模式,不過由圖2可以看出,其實(shí) 3種發(fā)展模式的變化幅度并不大,主要集中在WAQ的一個(gè)計(jì)分單位內(nèi)。

本研究發(fā)現(xiàn),在控制了工作同盟的水平后,工作同盟的發(fā)展模式、變化特征參數(shù)及破裂?修復(fù)片斷均對咨詢效果沒有影響,反而是工作同盟的水平與咨詢效果之間的關(guān)系一再被證實(shí)。國外研究也得到了類似的結(jié)果(Kramer et al.,2008;Stevens et al.,2007;Stiles et al.,2004)。對此結(jié)果學(xué)者們有一些猜測,但并無研究證據(jù)的支持。為此,本研究反過來檢查了不同咨詢效果個(gè)案的同盟發(fā)展情況,希望得到一些啟發(fā)。

首先,沒有發(fā)現(xiàn)同盟的發(fā)展模式與咨詢效果之間關(guān)聯(lián)的一個(gè)可能原因是同一發(fā)展模式對于不同的當(dāng)事人可能有著不同的含義。例如,一個(gè)穩(wěn)定的同盟對一些當(dāng)事人來說可能意味著咨詢中的良好互動,但也有可能是咨詢沒有挑戰(zhàn)當(dāng)事人的不良行為模式,或是當(dāng)事人對咨詢師的反應(yīng)不現(xiàn)實(shí)(只有積極移情而無同盟) (Horvath &Luborsky,1993,p.568)。Bordin (1994)認(rèn)為應(yīng)該對同盟建立后所出現(xiàn)的破裂與同盟還沒有充分建立兩種情況進(jìn)行區(qū)分。Bordin認(rèn)為在當(dāng)事人認(rèn)可改變的目標(biāo)及正在進(jìn)行的治療工作后,同盟的破裂才能更清楚地顯示當(dāng)事人的問題。本研究對不同咨詢效果個(gè)案的同盟發(fā)展模式的檢查結(jié)果支持這一假設(shè),從圖3和圖4可以發(fā)現(xiàn),同一發(fā)展模式會同時(shí)出現(xiàn)在咨詢效果好和不好的個(gè)案中。

其次,沒有發(fā)現(xiàn)同盟發(fā)展模式與咨詢效果的關(guān)系也可能與所采用的同盟的定義和測量工具有關(guān)。Stevens等(2007)認(rèn)為采用一般的工作同盟測量工具來甄別破裂?修復(fù)片段并不理想,因?yàn)橥ǔ９ぷ魍藴y量工具的維度,如信任、目標(biāo)任務(wù)和投入等都較為穩(wěn)定,對短暫的關(guān)系波動不夠敏感,而且以癥狀改善作為衡量關(guān)系破裂?修復(fù)的效果指標(biāo)也缺乏針對性。從圖2可以看出,幾種同盟發(fā)展模式的變化幅度的確不大。在整體同盟水平已經(jīng)較高的情況下,這些細(xì)微的波動當(dāng)事人可能難以察覺。因此,今后的研究可能需要采用對同盟發(fā)展變化更加敏感的同盟的概念與測量工具,如Safran等根據(jù)咨訪雙方的相互協(xié)商來定義工作同盟 (Safran,1993;Safran et al.,1990;Safran &Muran,2000;Safran,Muran,Samstag,&Stevens,2001)。

此外,還有一些因素可能會影響同盟的發(fā)展模式與效果之間的關(guān)系。例如,Piper等(Piper,Boroto,Joyce,McCallum,&Azim,1995)發(fā)現(xiàn)對于客體關(guān)系質(zhì)量較差的當(dāng)事人,增長的同盟模式有更好的效果,同盟的改變模式比同盟的平均水平更重要;而對于客體關(guān)系質(zhì)量較好的當(dāng)事人,則是同盟的水平,而非同盟的變化模式與效果相關(guān)。此外,當(dāng)事人的人格問題、抑郁經(jīng)歷都會調(diào)節(jié)工作同盟與咨詢效果之間的關(guān)系(Falkenstr?m,Granstr?m,&Holmqvist,2013;Lorenzo-Luaces,DeRubeis,&Webb,2014)。由于樣本所限,本研究無法對咨詢類型、當(dāng)事人及咨詢師變量對工作同盟與咨詢效果的關(guān)系的影響做出進(jìn)一步檢驗(yàn)。療程長短也是需要考慮的一個(gè)因素。從圖4可以看出,療程較長的個(gè)案更有可能出現(xiàn)同盟的波動。本研究多數(shù)個(gè)案療程較短,這也可能是本研究中出現(xiàn)同盟破裂?修復(fù)片斷的比例低于國外研究的一個(gè)原因。目前,對工作同盟發(fā)展模式的研究還受到研究方法的限制。在同盟發(fā)展過程中出現(xiàn)的這些變化、波動和破裂?修復(fù)片段往往發(fā)生時(shí)間不確定,而且相對短暫,從而對研究者提出了挑戰(zhàn)。研究者需要找到更好的方法來反映同盟關(guān)系隨時(shí)間的波動。

對于不同咨詢效果個(gè)案的同盟發(fā)展變化的檢查有點(diǎn)類似于個(gè)案研究,其結(jié)果也帶給我們一些臨床上的啟示。由圖3可以看出,咨詢效果最好的3個(gè)個(gè)案不約而同都在第2次會談時(shí)出現(xiàn)了某種程度的“破裂”,不過所有個(gè)案在隨后的1～2次會談中同盟關(guān)系均被“修復(fù)”。Stiles等(2004)發(fā)現(xiàn)大部分的破裂?修復(fù)片段發(fā)生在咨詢的早期。Horvath和Luborsky (1993)認(rèn)為前5次會談是同盟建立的關(guān)鍵期,其中第3次會談又特別關(guān)鍵。有趣的是3個(gè)個(gè)案的破裂?修復(fù)片段恰好都發(fā)生在此階段,證明此階段對同盟關(guān)系的處理的確會對咨詢效果產(chǎn)生重要的影響。Gelso和 Carter (1994)也認(rèn)為由于時(shí)間有限,同盟的早期形成在短程治療中更為重要。同時(shí),令人意外的是同盟的增長模式也出現(xiàn)在了咨詢效果不好的個(gè)案中。這也提醒咨詢師,不是越來越好的同盟關(guān)系就一定會導(dǎo)致好的咨詢效果,有可能是治療沒有觸及核心問題或有移情的干擾(Horvath&Luborsky,1993,p.568)。

對于工作同盟發(fā)展變化的研究有助于我們更好理解咨詢的改變機(jī)制,但尋找與理論相符的工作同盟發(fā)展模式并不容易。如果再考慮文化的因素,則更加復(fù)雜。目前此領(lǐng)域的研究還處于探索階段,各種方法在不斷嘗試之中,沒有充分的信息可以下過多的結(jié)論,每一個(gè)研究都在為此領(lǐng)域提供著新的證據(jù)。

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