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    人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端LPHP內(nèi)固定術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效對比觀察

    2015-02-01 07:40:46劉同玉黃彰江華劉偉劉飛
    山東醫(yī)藥 2015年48期
    關(guān)鍵詞:粉碎性老年

    劉同玉,黃彰,江華,劉偉,劉飛

    (安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院,合肥230061)

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    人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端LPHP內(nèi)固定術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效對比觀察

    劉同玉,黃彰,江華,劉偉,劉飛

    (安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院,合肥230061)

    摘要:目的探討人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)內(nèi)固定術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折的臨床療效。方法選擇老年肱骨近端粉碎性骨折患者54例,其中行人工肱骨頭置換術(shù) 29例(置換組)、行肱骨近端LPHP內(nèi)固定術(shù)25例(內(nèi)固定組)。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量,術(shù)后1年Constant-MurlHy肩關(guān)節(jié)評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果置換組與內(nèi)固定組手術(shù)時間分別為(72.63±9.85)、(94.26±10.35)min,術(shù)中出血量分別為(170.36±48.27)、(260.73±56.37)mL,術(shù)后1年Constant-MurlHy肩關(guān)節(jié)評分總分分別為(78.37±8.35)、(71.01±9.27)分;兩組比較,P均<0.05。兩組術(shù)后隨訪14~19個月,置換組出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)1例,內(nèi)固定組出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬2例、術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛3例、肱骨頭無菌性壞死1例;兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,P<0.05。結(jié)論人工肱骨頭置換術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折的手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復好、近期并發(fā)癥少,臨床效果優(yōu)于肱骨近端LPHP內(nèi)固定術(shù)。

    關(guān)鍵詞:肱骨骨折;粉碎性;老年;人工肱骨頭置換術(shù);鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)

    肱骨近端骨折是臨床常見的骨折之一,占全身骨折的4%~5%[1]。近年來,隨著人口老齡化的發(fā)展,肱骨近端粉碎性骨折發(fā)病率有上升的趨勢,其主要原因是骨質(zhì)疏松致使骨質(zhì)強度的降低。目前,臨床上多采取手術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折。本研究比較人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)內(nèi)固定術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折的臨床療效?,F(xiàn)報告如下。

    1資料與方法

    1.1臨床資料選擇2011年8月~2014年6月安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院收治的老年肱骨近端粉碎性骨折患者54例,其中男29例、女25例,年齡(64.0±16.2)歲;合并肺部疾病29例,心腦血管疾病21例,內(nèi)分泌疾病16例;術(shù)前均無肩關(guān)節(jié)肌力下降或僵硬病史,根據(jù)Neer分型標準[2],三部分骨折20例,四部分骨折34例,無重要神經(jīng)及血管損傷,合并肩關(guān)節(jié)脫位3例,均急診行手法復位。54例患者中行人工肱骨頭置換術(shù)29例(置換組),肱骨近端LPHP內(nèi)固定術(shù)25例(內(nèi)固定組)。兩組一般資料具有可比性。

    1.2手術(shù)方法兩組手術(shù)時間均為傷后5~9 天(主要集中在1周左右)。置換組:全身麻醉,采用沙灘椅位,患側(cè)肩部與上肢消毒,上肢可被動活動。取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)三角肌及胸大肌間隙入路,注意保護頭靜脈,向內(nèi)側(cè)牽拉頭靜脈及胸大肌,向外側(cè)牽拉三角肌,進一步鈍性分離,于距小結(jié)節(jié)約1 cm處切斷肩胛下肌。暴露骨折端,術(shù)中注意對大小結(jié)節(jié)的保護,清理骨折端血凝塊及軟組織,取出肱骨頭,以肱骨頭為參照選擇大小合適的人工關(guān)節(jié)假體,髓腔逐步擴髓,安裝合適的肱骨頭及肱骨柄試模假體,注意調(diào)整肱骨頸干角及肱骨頭后傾角,檢查肩關(guān)節(jié)穩(wěn)固性及活動范圍。沖洗髓腔后植入骨水泥,安裝試模假體大小的人工肱骨頭假體,清除外滲的骨水泥。復位大小結(jié)節(jié)及周圍骨折塊,用可吸收縫線將大小結(jié)節(jié)縫扎在肱骨干近端,伴有肩袖損傷予以仔細縫合修復。放置1根引流管,逐層縫合切口,并于術(shù)后24~48 h拔出引流管。內(nèi)固定組:全身麻醉,采用沙灘椅位,上肢可被動活動,便于術(shù)中復位。取肩關(guān)節(jié)前方入路,喙突至三角肌止點直切口,三角肌及頭靜脈向外側(cè)牽開,注意保護腋神經(jīng),進一步鈍性分離直至關(guān)節(jié)囊,暴露骨折端,清除嵌入的陳舊性積血及周圍軟組織。肩關(guān)節(jié)稍內(nèi)旋時可充分顯露骨折端進行復位,遵循骨折遠端對近端的原則,復位困難時可將近端骨塊固定于肩胛盂上,再用遠端對近端復位并固定,變復雜骨折為簡單骨折后,以結(jié)節(jié)間溝為標志復位碎骨塊,盡量減少損傷附著于大小結(jié)節(jié)處的肌肉,術(shù)中力求達解剖復位。于大結(jié)節(jié)最高點下方約5 mm置放LPHP于結(jié)節(jié)間溝的外側(cè),避免鋼板過高發(fā)生肩峰下撞擊,依次鉆孔、測深、擰緊螺釘,保證肩關(guān)節(jié)活動可,內(nèi)固定牢靠。探查見肩袖損傷者予以修補,骨質(zhì)缺損明顯處植入人工骨。放置引流管1根,逐層縫合切口,引流管于術(shù)后24~48 h拔除。術(shù)后處理:術(shù)后患肢三角巾懸吊,均預防性應用抗生素5~7 d,同時繼續(xù)治療術(shù)前存在的內(nèi)科疾病。

    術(shù)后功能鍛煉:置換組:術(shù)后第2天進行鐘擺運動及肩部肌肉鍛煉,第3天指導患者進行肩關(guān)節(jié)被動活動及輔助下適度的主動外旋和前屈,1周后逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動度,半個月后患肢可進行上舉等訓練。內(nèi)固定組:術(shù)后3~5周以被動運動及增加肩關(guān)節(jié)活動度為主,可進行前屈上舉、內(nèi)外旋等,盡可能減少軟組織粘連;術(shù)后5~10周以主動功能鍛煉為主,逐漸恢復肩關(guān)節(jié)功能;術(shù)后10周肩關(guān)節(jié)逐步負重活動。

    1.3相關(guān)指標觀察①手術(shù)時間;②術(shù)中出血量;③術(shù)后1年Constant-MurlHy肩關(guān)節(jié)評分[3]:包括疼痛、日常生活活動水平、活動范圍、肌力,計算總分;④術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后隨訪,觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

    2結(jié)果

    2.1兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及Constant-MurlHy肩關(guān)節(jié)評分比較置換組與內(nèi)固定組手術(shù)時間分別為(72.63±9.85)和(94.26±10.35)min,術(shù)中出血量分別為(170.36±48.27)和(260.73±56.37)mL,P均<0.05。兩組術(shù)后1年Constant-MurlHy肩關(guān)節(jié)評分比較見表1。

    表1 兩組術(shù)后1年Constant-MurlHy肩關(guān)節(jié)評分比較

    注:與內(nèi)固定組比較,*P<0.05。

    2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組術(shù)后隨訪14~19個月。置換組出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)1例,未發(fā)生假體松動、假體周圍骨折及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥;內(nèi)固定組出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬2例,術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛3例,肱骨頭無菌性壞死1例,無內(nèi)固定斷裂、感染、神經(jīng)損傷及術(shù)后再骨折等并發(fā)癥;兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,P<0.05。

    3討論

    老年肱骨近端粉碎性骨折患者肱骨頭血供遭到嚴重破壞,治療不當容易造成肱骨頭無菌性壞死,需行二期手術(shù),其具體治療方案仍存在爭議[3]。目前手術(shù)治療粉碎性骨折的主要方法有切開復位內(nèi)固定術(shù)、人工肱骨頭置換術(shù)和全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等[4,5]。

    老年肱骨近端粉碎性骨折采用切開復位內(nèi)固定術(shù)治療的內(nèi)置物種類繁多,目前應用相對較多的是肱骨近端鎖定鋼板,與傳統(tǒng)內(nèi)置物比較,其優(yōu)勢有:①鋼板無需緊貼肱骨,近端可選擇鎖定孔較多、能夠避開骨折線向不同方向置入,進而固定骨折塊;②鎖定釘交叉固定可預防骨質(zhì)疏松釘?shù)浪蓜雍箐摪迕摮?,且近端小孔可用于縫合肩袖附著點及關(guān)節(jié)囊。人工肱骨頭置換術(shù)是治療肱骨近端粉碎性骨折的有效方法,術(shù)中對軟組織損傷較小、血供破壞程度輕,有良好的肩袖重建,術(shù)后不需特別制動,可早期行功能鍛煉,術(shù)后功能恢復快、活動度較好、近期并發(fā)癥相對較少。因人工關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗者后期可出現(xiàn)多種嚴重的并發(fā)癥[6~8],故應掌握好其手術(shù)適應證[9]:①四部分骨折伴或不伴脫位;②肱骨頭劈裂骨折或解剖頸骨折;③肱骨頭壓縮骨折范圍>45%;④合并骨質(zhì)疏松的三部分骨折或脫位;⑤患者及家屬有行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的要求;⑥一期行內(nèi)固定術(shù)失敗。術(shù)中應注意以下兩點:①對肩袖及大小結(jié)節(jié)的修復:肩袖及大小結(jié)節(jié)的完整修復是術(shù)后早期功能鍛煉及肩關(guān)節(jié)功能恢復的重要基礎(chǔ)。應以肱二頭肌長頭肌腱及其肌間溝為標志對大小結(jié)節(jié)復位,用可吸收縫線將復位的大小結(jié)節(jié)固定于肱骨干近端,并對肩袖進行修復。在人工肱骨頭置換術(shù)中,對大小結(jié)節(jié)的復位能夠辨明結(jié)節(jié)溝的位置,且通過結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝還可確定肱骨頭的正常后傾角(30°左右),防止術(shù)后肩關(guān)節(jié)脫位及影響肩關(guān)節(jié)功能[10]。但有文獻報道,肱骨近端粉碎性骨折后肩關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)相對薄弱,后傾角應偏大點,否則易導致前脫位[11]。肱骨大、小結(jié)節(jié)作為肩袖止點,其復位程度和穩(wěn)定性與假體置換的療效關(guān)系密切[12]。②依據(jù)測量的肱骨頭大小逐漸擴大髓腔,選擇合適的肱骨頭假體及肱骨柄。假體過小易造成三角肌力量減弱,過大使周圍肌肉力量加大,導致術(shù)后關(guān)節(jié)活動受限及肩峰撞擊。假體高度以低于大結(jié)節(jié)高度1 cm為宜,同時肱二頭肌長頭肌腱的松緊度可以協(xié)助決定假體安放的高度。Castricini等[13]研究表明,人工肱骨頭置換術(shù)治療高齡肱骨近端粉碎性骨折療效確切,肩袖止點的重建和假體位置是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

    肱骨近端粉碎性骨折常見并發(fā)癥有關(guān)節(jié)僵硬、肩峰撞擊癥、肱骨頭壞死、內(nèi)固定失效等,為盡可能避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)前應充分判斷患者病情,治療內(nèi)科疾病,結(jié)合X線及CT選擇最佳治療方式;術(shù)中精細操作、合理安放內(nèi)固定或假體,術(shù)后早期指導康復鍛煉,能避免和減少并發(fā)癥發(fā)生。

    本研究結(jié)果顯示,置換組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于內(nèi)固定組,術(shù)后1年Constant-MurlHy肩關(guān)節(jié)評分總分明顯高于內(nèi)固定組。故我們認為應用LPHP內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端粉碎性骨折具有一定的療效,但未能達到滿意的效果,術(shù)后功能恢復慢、并發(fā)癥相對較多。對于高齡肱骨近端粉碎性骨折患者,人工肱骨頭置換術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、肩關(guān)節(jié)功能恢復好、近期并發(fā)癥少等特點,臨床療效優(yōu)于肱骨近端LPHP內(nèi)固定術(shù)。

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    收稿日期:(2015-04-09)

    中圖分類號:R274.11

    文獻標志碼:B

    文章編號:1002-266X(2015)48-0046-03

    doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.016

    通信作者:黃彰,E-mail: huangzhang13@yahoo.cn

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