麻醉與腫瘤放射治療

劉燕 劉娜 李興維

·綜述·

麻醉與腫瘤放射治療

劉燕 劉娜 李興維

惡性腫瘤是全世界人類死亡的主要原因之一, 嚴(yán)重威脅著人類的生命與健康。腫瘤放射治療作為一種用放射線治療癌癥的方式, 已逐步成為當(dāng)今治療惡性腫瘤的主要手段之一, 而對(duì)癌癥患者治療中麻醉的管理與監(jiān)測(cè)也隨著不同放療方式的出現(xiàn)提出了不同的要求。本文將從質(zhì)子放射治療、術(shù)中放射治療和近距離放射治療三種放療方式來(lái)討論治療中的麻醉考慮和監(jiān)測(cè)。

麻醉；質(zhì)子放療；術(shù)中放療；近距離放療；腫瘤

惡性腫瘤已成為全世界人類死亡的主要原因之一, 其死亡發(fā)生率明顯增加已超過(guò)過(guò)去幾十年。在每年的死亡病例中,因惡性腫瘤死亡的人群約占13%, 其中肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌等惡性腫瘤最常見(jiàn)［1］, 而在兒童中, 白血病、腦部腫瘤和淋巴瘤為最常見(jiàn)惡性腫瘤類型［2］。隨著腫瘤治療技術(shù)的發(fā)展和更新, 腫瘤放射治療(radiotherapy)作為一種用放射線治療癌癥的方式, 已逐步成為當(dāng)今治療惡性腫瘤的主要手段之一。世界上有超過(guò)50%的癌癥患者需用放射治療,尤其是對(duì)放射敏感的腫瘤及局部晚期的患者。例如, 質(zhì)子放射治療(proton radiotherapy)受到越來(lái)越多的關(guān)注, 特別是對(duì)于兒科腫瘤患者, 可對(duì)準(zhǔn)病灶實(shí)施照射、有效殺傷癌細(xì)胞,且減少對(duì)周圍正常組織的影響。然而, 放療特定的治療方式及不同的放射治療(放療)技術(shù)卻對(duì)麻醉醫(yī)師的麻醉技術(shù)提出了嚴(yán)格要求和巨大挑戰(zhàn)。此次綜述綜合描述了質(zhì)子治療、術(shù)中放療(intraoperative radiation therapy, IORT)、近距離放療(brachytherapy)三種瘤放療技術(shù)所對(duì)應(yīng)的麻醉考慮, 為腫瘤放療中麻醉管理提供參考。

1 質(zhì)子放射治療

1.1 質(zhì)子放療的應(yīng)用 質(zhì)子放射線是一種高能量、穿透力很強(qiáng)的電離放射線, 具有較高的精確靶向性和病灶區(qū)域劑量集中, 并且對(duì)周邊健康組織輻射劑量?。?,4］。它與其他放射線的一個(gè)重要不同點(diǎn)在于它存在“布拉格峰”的能量高峰,可僅瞄準(zhǔn)病灶實(shí)施照射。目前, 質(zhì)子放療可用于多種腫瘤的治療, 包括兒童腦部腫瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、肝細(xì)胞肝癌、膀胱癌和前列腺癌等［5］。

1.2 麻醉考慮 與傳統(tǒng)放療方式相似, 質(zhì)子放療也需要固定裝置。由于質(zhì)子放療具有多個(gè)治療周期, 并且治療周期中需要長(zhǎng)時(shí)間的固定(30~90 min), 對(duì)于年紀(jì)小的兒童及患有幽閉恐懼癥的患者來(lái)說(shuō), 深度的睡眠狀態(tài)是有必要的。此時(shí),需要應(yīng)用合適的麻醉藥物來(lái)發(fā)揮作用。另外, 在麻醉藥物應(yīng)用之前, 還應(yīng)進(jìn)行患者相關(guān)狀況的評(píng)估, 包括患者的疾病家族史、放療體位、照射區(qū)域、手術(shù)情況以及先前和當(dāng)前應(yīng)用的化療藥物及其副作用情況。

目前, 幾項(xiàng)關(guān)于質(zhì)子放療麻醉技術(shù)及安全性的研究被相繼報(bào)道。Weiss 等［6］和Buehrer等［7］對(duì)采用質(zhì)子放療、未建立人工氣道的10例小兒科患兒應(yīng)用異丙酚麻醉進(jìn)行了研究。這種方法避免了每日重復(fù)地儀器誘發(fā)的氣道輻射, 有利于熱塑性面罩的固定, 同時(shí)減少了用來(lái)維持患者睡眠狀態(tài)所需的麻醉藥物用量。Buchsbaum等［8］進(jìn)行了類似的研究, 但不同點(diǎn)在于他們建立了喉面罩氣道, 使用七氟醚吸入來(lái)維持麻醉,產(chǎn)生了較低的麻醉相關(guān)并發(fā)癥。另外, 一個(gè)質(zhì)子放療中心在麻醉方式選擇時(shí)采用了靜脈注射麻醉藥(異丙酚)和無(wú)保護(hù)氣道, 并應(yīng)用面罩或鼻導(dǎo)管進(jìn)行氧氣吸入, 常規(guī)使用鎮(zhèn)吐劑。同時(shí), 準(zhǔn)備一個(gè)設(shè)備充足、醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)的恢復(fù)室也是很重要的［9］。但對(duì)于一些經(jīng)歷了開(kāi)顱手術(shù)、聲帶麻痹的患者, 后期可能會(huì)出現(xiàn)口咽部分泌物清除無(wú)力, 因此, 對(duì)于這類患者在選擇使用無(wú)保護(hù)氣道方式前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估。然而, 對(duì)于俯臥位放療的患者來(lái)說(shuō), 緊身固定的面?？赡軙?huì)導(dǎo)致氣道損傷, 因此, 在初始面模塑形的過(guò)程中也是需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師來(lái)參與指導(dǎo)。由于質(zhì)子放療較長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間, 使得麻醉技術(shù)的應(yīng)用受到愈多的關(guān)注。雖然異丙酚在睡眠狀態(tài)維持中已廣泛應(yīng)用, 但關(guān)于其在兒童安全性方面的報(bào)道卻較為有限,所以, 仍需要更多的研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)估重復(fù)的、延長(zhǎng)的兒童質(zhì)子放療及吸入麻醉的安全性, 也需要進(jìn)一步探索其他麻醉藥在質(zhì)子治療中的作用。

2 術(shù)中放射治療

2.1 術(shù)中放療的應(yīng)用 術(shù)中放療是一種在手術(shù)切除腫瘤組織后, 對(duì)于可根治性切除的腫瘤、可疑非根治性切除的腫瘤或手術(shù)不能切除的腫瘤, 術(shù)中給予一次性大劑量照射, 并可限制外周組織劑量暴露的一種治療方式。該治療手段與傳統(tǒng)手術(shù)有效的結(jié)合在一起, 再輔助其他治療手段, 可達(dá)到單一治療手段未及的效用, 并且此種治療與體外照射放療不同,可以直接、大劑量照射病變組織, 可用作外照射放療的一種補(bǔ)充或者對(duì)于不適用外照射放療的患者用作唯一治療方式。

患者術(shù)中放療方式的選擇可能是依據(jù)腫瘤的臨床分期及患者的自身狀況而定。術(shù)中放療的一大優(yōu)勢(shì)在于其直接殺滅了術(shù)中殘存的腫瘤細(xì)胞, 降低了腫瘤細(xì)胞殘存或手術(shù)與外照射時(shí)間間期過(guò)長(zhǎng)所帶來(lái)的不良效應(yīng), 如腫瘤細(xì)胞的再繁殖［10,11］。目前, 術(shù)中放療主要應(yīng)用于結(jié)直腸癌、胃癌、乳腺癌、胰腺癌、腹膜后肉瘤及轉(zhuǎn)移癌等惡性腫瘤的治療。

2.2 麻醉考慮 麻醉前需要對(duì)患者進(jìn)行充足的術(shù)前評(píng)估,包括病史、體格檢查、心肺情況、血液學(xué)檢測(cè)、肝腎功能檢測(cè)及相關(guān)的影像學(xué)檢查等。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行血壓、心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等的檢測(cè)。放療前, 需要將麻醉中的患者從手術(shù)室轉(zhuǎn)移至放療操作室進(jìn)行放療；放療過(guò)程中, 所有手術(shù)期間護(hù)理人員均需離開(kāi)操作室, 麻醉師于離開(kāi)前需再次檢查麻醉機(jī)與患者的連接是否牢固、監(jiān)護(hù)儀及報(bào)警系統(tǒng)的運(yùn)行是否正常。遠(yuǎn)程控制攝像機(jī)將會(huì)聚焦于患者頭部附近的麻醉檢測(cè)儀, 通過(guò)圖像傳輸系統(tǒng), 檢測(cè)患者的心率、血壓(包括收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓等)、血氧飽和度等生命體征, 使得麻醉師能遠(yuǎn)程檢測(cè)患者的麻醉情況、更好地監(jiān)護(hù)患者。Bashein等［12］曾做過(guò)研究采用閉路電視監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)術(shù)中放療的患者進(jìn)行麻醉檢測(cè), 研究病例中無(wú)一例發(fā)生由麻醉引起的并發(fā)癥, 也沒(méi)有患者因?yàn)槁樽碓蚨袛嘀委煛Ｄ壳? 遠(yuǎn)程系統(tǒng)檢測(cè)麻醉這一方法已得到了廣泛應(yīng)用。

南通市人民醫(yī)院曾對(duì)7例癌癥患者術(shù)中放療的麻醉管理及檢測(cè)做過(guò)研究。研究中選擇了硬膜外阻滯(4例)和氣管內(nèi)靜吸復(fù)合全身麻醉(3例)兩種麻醉方式。對(duì)于腹部以下手術(shù)采用了硬膜外阻滯, 腹部以上手術(shù)選用了硬膜外阻滯加經(jīng)口氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉。照射前20~30 min, 給予了硬膜外麻醉藥, 以保持照射時(shí)鎮(zhèn)痛和肌肉松弛, 離開(kāi)患者前追加麻醉藥, 以降低照射中低血壓的發(fā)生［13］。

隨著美國(guó)麻醉師機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)儀的應(yīng)用, 使得麻醉誘導(dǎo)、氣管插管以及充足的靜脈通道可以獲得。由于廣泛的病灶切除和血液丟失, 患者常需要補(bǔ)充血制品。另外, 患者治療過(guò)程中, 會(huì)有特定裝置用于患者血壓檢測(cè)、指導(dǎo)液體療法,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫, 積極采取有效措施防止低體溫。在治療結(jié)束后, 根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、患者輸注血液和其他流體情況以及心肺狀況, 經(jīng)過(guò)手術(shù)者與麻醉師的仔細(xì)、嚴(yán)密商定后,確定患者是否拔管, 送入恢復(fù)室還是送入加護(hù)病房看護(hù)。

3 近距離放射治療

3.1 近距離放療的應(yīng)用 近距離放療, 也稱為內(nèi)照射放療,是將放射源以膠囊或者導(dǎo)線的形式準(zhǔn)確放置于需要治療的癌變部位, 從而通過(guò)放射線殺死周圍腫瘤組織的一種放射治療。膠囊之后可以被移除, 或者保持在原位置上［14］。近距離放療最大的優(yōu)勢(shì)在于它能以高劑量影響放射源周圍有限的區(qū)域,并減少距放射源較遠(yuǎn)的正常組織的照射。當(dāng)前可根據(jù)以下幾個(gè)方面將近距離放療進(jìn)行分類：放射源放置方式(組織間插植式和接觸式)、腫瘤接受到的劑量率(低劑量率、高劑量率、中劑量率和脈沖式劑量率)以及劑量照射的持續(xù)時(shí)間(短期性和永久性)。近距離放療被廣泛應(yīng)用于多種腫瘤的治療,包括宮頸癌、前列腺癌、皮膚癌、乳腺癌及其他部位的惡性腫瘤［15］。

3.2 麻醉考慮 麻醉管理在不同診斷和手術(shù)方式的患者中有所不同。在宮頸癌患者接受近距離放療前, 需要進(jìn)行充分的治療前評(píng)估, 包括病史、體格檢查、心肺功能、血液學(xué)檢測(cè)等。對(duì)于不適用手術(shù)切除病灶的宮頸癌患者, 近距離放療將成為主要的治療方式。脈沖劑量遠(yuǎn)程后負(fù)荷設(shè)備會(huì)被植入全身麻醉的患者, 以脈沖形式每小時(shí)發(fā)射部分總處方放射劑量, 輻射時(shí)間超過(guò)48 h［9］。手術(shù)后, 患者必須保持不動(dòng)、仰臥位, 并且給予充足的止吐和止痛治療。治療期間, 麻醉師需與術(shù)者及放療師詳細(xì)商定以對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的看護(hù)。對(duì)于前列腺癌患者, 在放療前亦應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估, 并且這些患者通常合并有多種疾病, 如肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、外周血管病等。盡管治療過(guò)程中并不涉及血液或者液體丟失, 但對(duì)于合并有上述多種疾病的患者仍需要放置持續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓設(shè)備如持續(xù)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓檢測(cè)器。在放置氣管插管或者喉罩時(shí), 需對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉, 也會(huì)應(yīng)用局部麻醉如雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯或硬膜外麻醉［16-19］。應(yīng)用最小劑量的麻醉藥或者靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚來(lái)進(jìn)行疼痛處理。前列腺癌患者常放置于截石位, 需要合適的襯墊來(lái)避免神經(jīng)損傷。

4 小結(jié)

本文對(duì)質(zhì)子放療、術(shù)中放療和近距離放療三種常見(jiàn)放療方式的麻醉考慮和監(jiān)測(cè)進(jìn)行了綜合的分析, 不同放療方式的麻醉管理和患者麻醉安全性的提高也將對(duì)麻醉師提出更大的要求和挑戰(zhàn)。

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Anesthesia and radiation therapy for tumor

LIU Yan, LIU Na, LI Xing-wei.Department of Anesthesiology, Zaozhuang Municipal Hospital, Zaozhuang 277102, China

As one of the leading causes of death worldwide, malignant tumor is a severe threat to human health and life.Radiation therapy for tumor by radioactive rays has become one of the main methods for treating malignant tumor.There are different requirements for intraoperative management and monitoring of anesthesia for patients, along with different radiotherapy.This paper discussed intraoperative management and monitoring of anesthesia in three different methods as proton radiotherapy, intraoperative radiation therapy, and brachytherapy.

Anesthesia; Proton radiotherapy; Intraoperative radiation therapy; Brachytherapy；Tumor

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.188

2014-12-17］

277102 棗莊市立醫(yī)院麻醉科(劉燕 李興維)；威海市立醫(yī)院(劉娜)