不合理用藥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在臨床藥學(xué)工作中的應(yīng)用分析*

陳陽(yáng)

我國(guó)于2012年8月1日開始實(shí)施第84號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令-《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，本“辦法”實(shí)施后，其明確抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)及管理規(guī)范，且將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理納入到國(guó)家行政管理法制中[1]。從醫(yī)師角度來(lái)看，其將抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理，并提出對(duì)二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)生及藥師要定期進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)及規(guī)范化管理培訓(xùn)，待醫(yī)生考核合格后方可取得相應(yīng)的處方權(quán)，并提出各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員需指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)各科室合理使用抗菌藥物，并參與到臨床抗菌藥物管理。

1 抗菌藥物分級(jí)管理

據(jù)“辦法”規(guī)定，抗菌藥物管理的核心內(nèi)容為抗菌藥物分級(jí)管理，并根據(jù)藥物臨床療效和安全性及耐藥性等分為非限制使用級(jí)和限制使用級(jí)及特殊使用級(jí)[2]。其中非限制使用級(jí)為抗菌藥物經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證實(shí)為有效、安全，同時(shí)對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格較低；限制使用級(jí)：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證實(shí)為安全及有效，同時(shí)對(duì)臨床細(xì)菌耐藥性影響較大或價(jià)格較昂貴；特殊使用級(jí)：具有以下相關(guān)特點(diǎn)且需嚴(yán)格控制，抗菌藥物存在嚴(yán)重或明顯性不良反應(yīng)、需嚴(yán)格控制或不宜隨意使用、細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥、缺乏療效及安全性等相關(guān)資料、價(jià)格昂貴[3]。如非限制使用級(jí)為治療輕度或局部感染或預(yù)防感染人群的首選藥物。臨床選擇抗菌藥物時(shí)需根據(jù)患者感染部位及感染嚴(yán)重程度、藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)選擇合理的抗菌藥物，同時(shí)還需結(jié)合患者生理、病理特點(diǎn)及藥物價(jià)格進(jìn)行綜合分析，然后再選擇非限制使用抗菌藥物處方。如患者存在嚴(yán)重感染或免疫低下伴感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感等，此時(shí)醫(yī)師需根據(jù)患者病情情況來(lái)選擇合理的限制使用級(jí)藥物治療，同時(shí)還需根據(jù)藥物適應(yīng)證等情況綜合考慮[4]。在使用限制使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，需接受主治醫(yī)師及以上職稱人員的監(jiān)督、檢查，并做好相應(yīng)的記錄。如臨床需使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，醫(yī)師需嚴(yán)格掌握好藥物使用適應(yīng)證，并經(jīng)醫(yī)院組織的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，且由醫(yī)院高級(jí)專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師，并做好記錄，然后再由于具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)生開取處方[5]。據(jù)“辦法”規(guī)定，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立及完善好各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物會(huì)診咨詢常規(guī)[6]。在緊急情況下，臨床醫(yī)生可越級(jí)使用高于自身權(quán)限的抗菌藥物處方，但僅可使用1 d的量，并做好相應(yīng)的記錄及用藥指征，同時(shí)需于1 d內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物處方的手續(xù)，如需連續(xù)使用則必須有相關(guān)會(huì)診流程。

抗菌藥物的出現(xiàn)不但給人類生產(chǎn)及生活產(chǎn)生巨大影響，同時(shí)還對(duì)臨床感染性疾病治療提供重要價(jià)值。隨著抗菌藥物地不斷深入研究，抗菌藥物種類也逐漸增加，隨著臨床抗菌藥物范圍的不斷擴(kuò)大及不合理用藥情況的增加，使細(xì)菌于抗菌藥物選擇性壓力下產(chǎn)生耐藥性，最終導(dǎo)致抗菌藥物治療失敗[7]。當(dāng)細(xì)菌一旦對(duì)某種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性后，其將難以恢復(fù)對(duì)其的敏感性。所以面對(duì)耐藥性的嚴(yán)峻形勢(shì)，需積極開發(fā)更為有效的抗菌藥物。但目前研發(fā)新型抗菌藥物存在一定困難，所以合理使用抗菌藥物，避免耐藥菌產(chǎn)生是最佳的途徑[8]。目前較多高效廣譜抗菌藥物不需特異的病原菌診斷則可治療較多細(xì)菌感染，然而過(guò)度經(jīng)驗(yàn)性用藥則會(huì)導(dǎo)致高耐藥菌產(chǎn)生。早在20世紀(jì)80年代，歐美等國(guó)家就已經(jīng)實(shí)施抗菌藥物管理，且全球各國(guó)、各地區(qū)對(duì)臨床抗菌藥物分級(jí)及分類辦法存在異同[9]。我國(guó)香港地區(qū)于2003年開始實(shí)施抗菌藥物管理，其將萬(wàn)古霉素和碳青霉烯類及三代頭孢菌素等納入臨床限制性使用級(jí)，從而對(duì)本地區(qū)細(xì)菌耐藥控制起到積極效果。然而我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)按照一、二、三線對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)，這與非限制和限制及特殊使用級(jí)分級(jí)基本相同[10]。但不管如何分級(jí)管理，其主要強(qiáng)調(diào)感染治療中藥物使用的先后順序，但事實(shí)上臨床主要是根據(jù)患者實(shí)際情況來(lái)選擇抗菌藥物使用，對(duì)于臨床嚴(yán)重性或耐藥菌感染者，其并不一定選擇一線類抗菌藥物治療。良好的抗菌藥物分級(jí)管理可減少不必要的抗菌藥物使用，從而提高臨床用藥合理性，減少或避免耐藥菌產(chǎn)生，減少患者不必要的開支，提高臨床療效，此外，其還可避免醫(yī)療不良事件發(fā)生。經(jīng)較多抗菌藥物分級(jí)實(shí)施研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)限制不合理或?yàn)E用抗菌，并大力提倡靜脈-口服轉(zhuǎn)換治療，可促進(jìn)臨床抗菌藥物合理使用，如正確選擇藥物和療程及劑量等，從而減少臨床耐藥菌產(chǎn)生及耐藥微生物的傳播，同時(shí)還可減少臨床藥物不良反應(yīng)發(fā)生，有效改善患者預(yù)后[11]。

2 從兒科醫(yī)師角度認(rèn)識(shí)抗菌藥物

對(duì)兒童人群來(lái)說(shuō)，感染性疾病對(duì)其健康產(chǎn)生嚴(yán)重性威脅，同時(shí)也在小兒患者死亡的主要原因。目前臨床各個(gè)科室均可發(fā)生感染疾病，因此正確、及時(shí)、規(guī)范診斷及處理感染性疾病對(duì)患者預(yù)后具有重大意義，同時(shí)還對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展具有重要意義。一般初始治療不同病原體所致感染疾病均憑經(jīng)驗(yàn)用藥，待治療48~72 h后則根據(jù)患兒臨床癥狀及患者病情轉(zhuǎn)歸來(lái)評(píng)估抗菌藥物臨床療效及療程均為經(jīng)驗(yàn)性用藥[12]。我國(guó)目前有關(guān)兒童感染性疾病診斷及治療指南較少，同時(shí)也缺乏不同年齡和機(jī)構(gòu)對(duì)感染性疾病等治療的相關(guān)資料[13-15]。大多抗菌藥物都是借鑒國(guó)外或成人臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前尚缺乏有關(guān)兒童抗菌藥物的代謝及與動(dòng)力相關(guān)的指標(biāo)評(píng)價(jià)。對(duì)于兒童人群來(lái)說(shuō)，其體格及器官功能等均處于逐漸發(fā)育階段。此外，對(duì)于不同年齡段兒童來(lái)說(shuō)，其解剖、生理均存在一系列快速及連續(xù)性地變化，且其新陳代謝旺盛，因此對(duì)藥物排泄較快[16]。但由于兒童人群肝腎功能不成熟，因此如果使用抗菌藥物不當(dāng)，極易發(fā)生嚴(yán)重性中毒及不良反應(yīng)，從而危害小兒生命健康。對(duì)兒科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，其在開具抗菌藥物處方時(shí)應(yīng)明確患兒是否發(fā)生細(xì)菌感染，且需分清感染與定植，要合理地分析，并預(yù)測(cè)病原體，掌握細(xì)菌耐藥性等。同一類抗菌藥物間的差異較小，因此需感染學(xué)專家來(lái)為患兒設(shè)計(jì)最佳的治療方案[17]。按照國(guó)家衛(wèi)生部辦公廳38號(hào)文件《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）及《常見手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物表》的要求，對(duì)抗菌素的合理應(yīng)用，實(shí)施了藥學(xué)干預(yù)措施[18]。制定醫(yī)院抗菌藥物合理使用原則手冊(cè)，并發(fā)放至全院醫(yī)務(wù)人員，然后進(jìn)行培訓(xùn)和考核，加強(qiáng)監(jiān)管[19]。全院每月均對(duì)各科室病歷進(jìn)行調(diào)查，并定時(shí)召開質(zhì)量分析會(huì)議，同時(shí)需將調(diào)查情況進(jìn)行公布，對(duì)存在的問(wèn)題要求各科室限期整改。實(shí)行嚴(yán)格獎(jiǎng)罰措施，對(duì)整改不到位或無(wú)整改者均給予處罰，并降低考核評(píng)分。

3 討論

我國(guó)實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，其不但可推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)及會(huì)診制度建立，同時(shí)還可組織經(jīng)驗(yàn)豐富的抗菌藥物使用醫(yī)生與藥師及微生物人員來(lái)共同承擔(dān)醫(yī)院抗菌藥物會(huì)診工作。落實(shí)和貫徹好該“辦法”相關(guān)內(nèi)容，并組建相關(guān)抗感染管理及治療團(tuán)隊(duì)，同時(shí)對(duì)抗菌藥物進(jìn)行嚴(yán)格管理，并對(duì)醫(yī)師、藥師等醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，從而可避免抗菌藥物濫用情況發(fā)生，減少對(duì)兒童人群的傷害，促進(jìn)其健康成長(zhǎng)。

[1]潘潔，符明龍，雷偉娟，等.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)在某三級(jí)醫(yī)院的實(shí)施效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2013，24（8）：730-732.

[2]丁玉峰，杜光.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》述評(píng)[J].中國(guó)藥師，2013，16（8）：1228-1232.

[3]郗君.門診抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析[J].中國(guó)臨床研究，2013，26（7）：719-720.

[4]龐家蓮，蒙光義.對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》的思考[J].中國(guó)藥房，2011，22（30）：2785-2787.

[5]劉偉，鄭繼海，宋輝.九家醫(yī)院對(duì)抗菌藥物管理辦法實(shí)施前后的調(diào)查[J].醫(yī)藥論壇雜志，2014，35（10）：142-143.

[6]吳永佩，顏青.《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》釋義與藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2010，21（38）：3553-3557.

[7]朱君榮，陶宜富，劉軍，等.采用綜合干預(yù)措施 加強(qiáng)抗菌藥物使用管理[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32（4）：57-59.

[8]張超.學(xué)習(xí)貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》確保臨床合理用藥[J].海峽藥學(xué)，2012，24（2）：280-281.

[9]抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2012，9（6）：3-8.

[10]龐家蓮，蒙光義.對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》第2稿有關(guān)問(wèn)題的探討[J].中國(guó)藥房，2012，23（21）：2002-2005.

[11]《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[J].中國(guó)感染控制雜志，2012，11（3）：236-240.

[12]董平，孟現(xiàn)民，許寅，等.落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，促進(jìn)抗菌藥物合理使用[J].上海醫(yī)藥，2012，33（19）：3-6.

[13]陳志東.實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》對(duì)藥師職業(yè)定位的思考[J].上海醫(yī)藥，2012，33（15）：36-39.

[14]羅敏.不合理用藥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在臨床藥學(xué)工作中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2010，21（2）：182-184.

[15]郝翠紅.基層醫(yī)院開展臨床藥學(xué)工作的難點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施探討[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，12（3）：127.

[16]陳維，余衛(wèi)國(guó)，史海波，等.Meta分析方法在臨床藥學(xué)工作中的應(yīng)用[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2011，6（3）：232-234.

[17]李志業(yè)，冀建偉.DUE臨床藥學(xué)工作模式在頭孢西丁的合理應(yīng)用中的作用[J].醫(yī)藥論壇雜志，2013，12（10）：113-114.

[18]嚴(yán)金柱，孫藝萍，廖莎莎，等.藥劑師在臨床合理用藥中的作用分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（13）：152-153.

[19]儲(chǔ)莉萍.藥劑師在臨床合理用藥中的價(jià)值探討[J].臨床合理用藥雜志，2014，17（35）：177-178.