急性心肌梗死的早期診斷

曲燕 喬宇 李平 邵彩鳳

·經(jīng)驗交流·

急性心肌梗死的早期診斷

曲燕 喬宇 李平 邵彩鳳

通過對急性心肌梗死患者的早期診斷, 從而制定正確的治療方法。本文就對患者的表述及臨床癥狀、心電圖檢查診斷患者是否患有心肌梗死, 以提高診斷率, 減少急性心肌梗死患者死亡的風(fēng)險。

急性心肌梗死；體征；心電圖

急性心肌梗死死亡率較高, 但早期診斷對降低死亡率、提高患者生活質(zhì)量有著重要意義。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高,心血管疾病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢,成為威脅人類健康的主要疾病。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,急性心肌梗死后患者長期臥床休息能減少心臟并發(fā)癥,預(yù)防再梗死和猝死的發(fā)生［1］。

1 急性心肌梗死患者的癥狀及檢查

1.1 前驅(qū)癥狀 原發(fā)心絞痛者心絞痛突然加重, 持續(xù)時間延長, 發(fā)作頻繁, 甚至睡眠中發(fā)作, 或原無心絞痛者突發(fā)心絞痛, 頻繁發(fā)作, 且逐漸加重, 少數(shù)患者表現(xiàn)為胸部灼熱感、心悸、氣短、乏力。

1.2 臨床癥狀 急性心肌梗死患者有典型的胸骨后或心前區(qū)壓迫感, 悶疼或壓榨感, 常伴有瀕死感, 持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時；硝酸酯類藥物緩解效果差, 可伴有或不伴有向下頜、頸部、左肩及左上肢放射, 也有部分患者胸痛不典型, 或以心力衰竭、心源性休克、心律失常等起?。?］。

1.3 早期診斷 ①典型胸痛：胸痛持續(xù)時間達(dá)1 h以上, 為壓榨樣或刀割樣疼痛, 或悶痛、絞痛, 并向左肩和(或)左肩內(nèi)側(cè)放射, 含服硝酸甘油無效。②不典型胸痛：有的患者表現(xiàn)為上腹痛、牙痛、頸背痛等。③無痛性：老年患者, 尤其糖尿病患者常無疼痛表現(xiàn), 而以嚴(yán)重的心力衰竭、心律失常、休克、腦血管意外、癲癇等表現(xiàn)就診。

1.4 心電圖輔助檢查 典型表現(xiàn)為面向梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)開始僅僅表現(xiàn)T波增高, 繼而可以出現(xiàn)ST段異常提高, 與直立T波融合呈單向曲線, R波減小, 甚至出現(xiàn)病理性Q波, 而北向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)顯示R波增高, ST段下壓。不典型心電圖改變往往給診斷帶來一定困難, 因為急性心肌梗死早期, 有的尚未出現(xiàn)病理性Q波。無病理性Q波的心電圖改變?yōu)椋孩倩菊Ｐ碾妶D：有既往史的患者原心電圖有心肌梗死的改變, 此次發(fā)病心電圖類似正常, 可能與原梗死相反部位的心肌有梗死, 且面積相同看, 相反的向量互相抵消而出現(xiàn)類似正常的心電圖。②在原來無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)qR或QR、Qr型室性早搏, 警惕心肌梗死。③V4～V6導(dǎo)聯(lián)可有Q波, 但時間不應(yīng)超過0.04 s, 振幅不應(yīng)大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。如果V4～V6導(dǎo)聯(lián)Q波逐漸變小, 但R波無逐漸變小, 可能為前壁心肌梗死。④R波明顯減少, 與原心電圖相比較, R波減少的同時出現(xiàn)S波, 考慮與該導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)的心肌有梗死。注意如果RV1＞RV2而RV3＞RV1時則無意義。⑤如果V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波異常增高或異常增寬＞0.04 s, 或V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段下移大于0.1mV,或V1導(dǎo)聯(lián)T波增高大于0.6mV, 出現(xiàn)上述情況之一時, 均應(yīng)加做V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián), 考慮有正后壁心肌梗死。⑥出現(xiàn)胚胎r波的rS波相當(dāng)于QS波。⑦胸前移行導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)錯綜小波,以r波為主時警惕心肌梗死。⑧胸前導(dǎo)聯(lián)無過度波形, 突然出現(xiàn)波形改變。⑨R波降支出現(xiàn)切跡, 同時ST段及T波的改變, 警惕有心肌梗死。⑩一過性的Q波, 考慮小范圍的心肌梗死。11有典型臨床癥狀, 突然出現(xiàn)左束支傳到阻滯時,高度警惕心肌梗死。12左束支傳導(dǎo)阻滯合并急性心肌梗死, V1～V3導(dǎo)聯(lián)如有r波, r波不能逐漸減小, 如逐漸減小, 且無S波的逐漸減小, 考慮合并間隔部位心肌梗死。R為主的導(dǎo)聯(lián)(如V5導(dǎo)聯(lián))出現(xiàn)增寬的S波, 考慮可能有側(cè)壁心肌梗死。V5導(dǎo)聯(lián)可呈R型, 并可有切跡, 如在0.04 s以前出現(xiàn)切跡, 考慮有心肌梗死的可能。急性期的T波增高應(yīng)和高血鉀, 早期復(fù)極綜合征相鑒別, 單純ST段抬高注意和心包炎相鑒別。

2 急性心肌梗死患者的診斷情況

2.1 有心肌梗死病史者再度出現(xiàn)胸痛, 應(yīng)仔細(xì)觀察Q、ST～T變化, 血清酶學(xué)有決定性診斷價值［3］。

2.2 心電向量圖對診斷心肌梗死可能較心電圖更敏感, 但并不更具有特異性, 需結(jié)合臨床資料綜合考慮。

2.3 實驗室檢查 ①白細(xì)胞增多：發(fā)病數(shù)小時即白細(xì)胞可增多。②血清酶測定：發(fā)病1～2 h, 血清肌酸磷酸激酶(CPK)之同工酶CK-MM3/MM1比值增高, 發(fā)病4～6 hCPK、CPK之同工酶CK-MB、丙酮酸激酶開始升高。③血清肌紅蛋白、肌鈣蛋白、無活性肌酸磷酸激酶B蛋白在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)升高。在估測肌紅蛋白在急性心肌梗死急性期診斷時, 必須排除創(chuàng)傷、肌內(nèi)注射、心導(dǎo)管檢查、電復(fù)律心外因素的影響［4］。

2.4 放射性核素心肌顯像 用99mTC-MIBI或201TI作心肌冷凝顯像, 前者在發(fā)病后30～80 min進(jìn)行時陽性率達(dá)100%, 后者在發(fā)病后6 h內(nèi)進(jìn)行時陽性率幾乎達(dá)100%。

2.5 超聲心動圖檢查 左心室射血分?jǐn)?shù)、心室容量和室壁動作等對診斷有幫助。

2.6 冠狀動脈造影是直接指標(biāo), 可同時給予冠狀動脈內(nèi)溶栓治療。

3 小結(jié)

提高早期急性心肌梗死的診斷符合率, 應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn),進(jìn)行系列動態(tài)觀察, 并根據(jù)心肌酶、心電圖及心向量圖改變,通過正確的判斷患者的體征和心電圖檢查結(jié)果, 提高了診斷心肌梗死率, 減少了心肌梗死患者死亡的風(fēng)險。

［1］ 張丹鳳.我國急性心肌梗死早期心臟康復(fù)的研究進(jìn)展.護(hù)理研究, 2008, 22(19):1696-1698.

［2］ 李玉杰.急性心肌梗死的診斷.新醫(yī)學(xué), 2008, 39(11):746.

［3］ 何才通.不典型急性心肌梗死的診斷.中國實用醫(yī)刊, 2007, 34(2):71-72.

［4］ 陳維娜.不典型心肌梗死心電圖診斷.中國誤診學(xué)雜志, 2005, 5(11):2963.

Early diagnosis of acute myocardial infarction

QU Yan, QIAO Yu, LI Ping, et al.Jilin Yongji County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Jilin 132000, China

Through the early diagnosis of acute myocardial infarction patients, correct treatment method was set.This paper provided myocardial infarction diagnosis by examination of patients’ description, clinical symptoms and electrocardiogram, so as to improve diagnosis rate and reduce mortality risk in acute myocardialinfarction patients.

Acute myocardial infarction; Signs; Electrocardiogram

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.199

2015-04-02］

132000 吉林省永吉縣中醫(yī)院(曲燕 李平 邵彩鳳)；吉林市腦康醫(yī)院(喬宇)