超聲彈性應(yīng)變率比值結(jié)合二維超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用*

岳慶雄

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的疾病，二維超聲檢查是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選影像學(xué)方法，但對(duì)于結(jié)節(jié)的良惡性判斷有一定局限性[1]。超聲彈性成像技術(shù)最早由Ophir等[2]于1991年提出，通過(guò)檢測(cè)不同組織間的硬度差別來(lái)反映病變本身的硬度特性， 為鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)提供了一條新的途徑。超聲彈性應(yīng)變率比值（strain ratio，SR）測(cè)定為一種以數(shù)值形式評(píng)估組織相對(duì)硬度的方法，本研究旨在探討該方法結(jié)合二維超聲在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月-2013年10月來(lái)本院接受手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者74例（102個(gè)結(jié)節(jié)），其中男23例，女51例，年齡19～66歲，平均（42.1±6.5）歲，結(jié)節(jié)直徑0.6～3.1 cm，所有結(jié)節(jié)均由術(shù)后病理檢查證實(shí)。

1.2 儀器與方法 使用HITACHI EUB-7500超聲診斷儀，配備超聲彈性成像技術(shù)軟件，探頭頻率為7.5～13 MHz?；颊哐雠P位，先行常規(guī)二維超聲檢查，觀察結(jié)節(jié)的數(shù)量、形態(tài)、內(nèi)部回聲、聲暈、內(nèi)部微鈣化及血流情況，并測(cè)量結(jié)節(jié)的最大直徑，評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的良惡性。然后啟動(dòng)彈性成像程序，采用實(shí)時(shí)雙幅模式分別顯示彈性圖與灰階圖，彈性取樣框調(diào)節(jié)至病變區(qū)面積的2倍以上，壓力指數(shù)控制在3～4，獲得彈性圖像后，選定結(jié)節(jié)與周圍正常甲狀腺腺體，測(cè)量計(jì)算兩者應(yīng)變率比值。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)結(jié)節(jié)多少、大小和分布選擇適宜的手術(shù)切除范圍。對(duì)單發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)，行腫塊摘除術(shù)、腺葉部分切除術(shù)或單側(cè)腺葉全切術(shù)。多發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)，如一側(cè)腺葉多發(fā)結(jié)節(jié)，對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)較小者，行一側(cè)腺葉切除+對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)摘除術(shù)。兩側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，如仍有部分正常腺體，行一側(cè)腺葉切除+對(duì)側(cè)腺葉大部切除術(shù)。兩側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，基本上沒有正常甲狀腺組織，則行全甲狀腺切除術(shù)。對(duì)于術(shù)中冰凍病理診斷為惡性結(jié)節(jié)者，行甲狀腺全切或近全切，并行頸部淋巴結(jié)清掃。

1.4 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 二維超聲診斷指標(biāo) 良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，縱橫比<1，伴聲暈，內(nèi)部無(wú)鈣化或有粗大鈣化，血流規(guī)則等；惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為內(nèi)部低回聲，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)整，無(wú)明顯包膜，縱橫比≥1，內(nèi)部可見微小鈣化，伴有雜亂血流信號(hào)。

1.4.2 彈性應(yīng)變率比值診斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)變率比值≥3.3診斷為惡性，應(yīng)變率比值<3.3診斷為良性[3]。

1.4.3 彈性應(yīng)變率比值結(jié)合二維超聲診斷方法 具備良性結(jié)節(jié)二維圖像特征且應(yīng)變率比值<3.3診斷為良性；具備惡性結(jié)節(jié)二維圖像特征且應(yīng)變率比值≥3.3診斷為惡性；對(duì)于二維圖像為良性但應(yīng)變率比值≥3.3的結(jié)節(jié)，若彈性比值≥6則診斷為惡性，彈性比值<6為良性；對(duì)于二維圖像為惡性但應(yīng)變率比值<3.3的結(jié)節(jié)，若彈性比值≥2則診斷為惡性，彈性比值<2為良性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果 102個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)為31個(gè)，良性結(jié)節(jié)71個(gè)。

2.2 常規(guī)二維超聲結(jié)果 102個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，常規(guī)二維超聲診斷為惡性結(jié)節(jié)有19個(gè)，良性結(jié)節(jié)83個(gè)，與病理符合64個(gè)，診斷準(zhǔn)確率62.7%。

2.3 彈性應(yīng)變率比值結(jié)果 102個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，依據(jù)彈性應(yīng)變率比值診斷為惡性結(jié)節(jié)有45個(gè)，良性結(jié)節(jié)57個(gè)，與病理符合57個(gè)，診斷準(zhǔn)確率55.9%。

2.4 彈性比值結(jié)合二維超聲結(jié)果 102個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，彈性比值結(jié)合二維超聲診斷為惡性結(jié)節(jié)有34個(gè)，良性結(jié)節(jié)68個(gè)，與病理符合85個(gè)，診斷準(zhǔn)確率83.3%。

2.5 診斷準(zhǔn)確率的比較 常規(guī)二維超聲與彈性比值結(jié)合二維超聲兩種方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷準(zhǔn)確率比較中，結(jié)果表明兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；彈性應(yīng)變率比值法與彈性比值結(jié)合二維超聲兩種方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷準(zhǔn)確率比較中，結(jié)果表明兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。常規(guī)二維超聲檢查診斷準(zhǔn)確率要優(yōu)于彈性應(yīng)變率比值方法；常規(guī)二維超聲檢查結(jié)合彈性應(yīng)變率比值則能進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。

3 討論

近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的普及應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高[4-7]。惡性結(jié)節(jié)在二維聲像圖上的共同特征表現(xiàn)為：形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、周邊無(wú)聲暈、縱橫≥1、呈低回聲、內(nèi)部呈砂粒樣鈣化等[8-11]。本研究中，通過(guò)對(duì)常規(guī)二維超聲與病理不符的甲狀腺結(jié)節(jié)回顧分析圖像特征發(fā)現(xiàn)，在二維聲像圖上，良惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)存在重疊，即部分良性結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、無(wú)聲暈、伴鈣化等，而部分惡性結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、無(wú)鈣化等。這些重疊的二維圖像特征對(duì)于良惡性結(jié)節(jié)的定性診斷造成一定困難，由此造成診斷準(zhǔn)確率減低，對(duì)外科醫(yī)生選擇手術(shù)方式造成一定影響。

研究結(jié)果表明，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的硬度大于良性結(jié)節(jié)，超聲彈性成像技術(shù)能夠了解所檢測(cè)組織的硬度，為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性提供了新的途徑。該技術(shù)利用病變與正常組織之間彈性系數(shù)的不同，對(duì)產(chǎn)生的不同應(yīng)變以彩色編碼顯示，彈性圖中以綠色表示組織彈性系數(shù)中等，為平均硬度；紅色表示組織彈性系數(shù)小，較平均組織軟；藍(lán)色表示組織彈性系數(shù)大，較平均組織硬。目前甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲彈性成像技術(shù)有評(píng)分法和比值法。評(píng)分方法是由檢查醫(yī)生對(duì)病灶的彈性圖像進(jìn)行分析給出主觀性的評(píng)分，因彈性圖像的多樣性與復(fù)雜性，使彈性圖像的分級(jí)存在一定的主觀性，而造成結(jié)果的偏倚[12]。而彈性應(yīng)變率比值法是計(jì)算病灶區(qū)與正常組織區(qū)的應(yīng)變比值，客觀地評(píng)估被測(cè)區(qū)的硬度情況，可以避免主觀因素的影響[13]。本研究應(yīng)用彈性應(yīng)變率比值法結(jié)合二維超聲聯(lián)合診斷，準(zhǔn)確率明顯高于單純應(yīng)用二維超聲檢查方法及單純應(yīng)用彈性應(yīng)變率比值方法，由此可見，應(yīng)用彈性應(yīng)變率比值法結(jié)合二維超聲聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)鑒別診斷結(jié)節(jié)的良惡性有較大幫助。

本研究中，惡性結(jié)節(jié)的彈性應(yīng)變率比值以≥3.3為惡性標(biāo)準(zhǔn)，將惡性誤診為良性結(jié)節(jié)的主要原因可能為：（1）彈性應(yīng)變率比值反映的是結(jié)節(jié)與周圍組織相比較的硬度相對(duì)值，當(dāng)甲狀腺有彌漫性病變時(shí)應(yīng)變率比值可能也會(huì)降低；（2）惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)壞死液化也致使彈性成像評(píng)分偏低而漏診；（3）少部分結(jié)節(jié)病理表現(xiàn)為良性結(jié)節(jié)中有少部分惡性成分，這類結(jié)節(jié)硬度與良性結(jié)節(jié)硬度相似。彈性誤診為惡性的良性可能為良性病變內(nèi)并發(fā)粗大鈣化、膠原化和炎性病變引起的豐富的間質(zhì)細(xì)胞，造成彈性成像比值增高。雖然彈性應(yīng)變率比值法可在一定程度上避免醫(yī)生的主觀偏差，但是該技術(shù)尚處于研究階段，用于良惡性結(jié)節(jié)的截?cái)嘀颠€是有差別的[14-15]。本研究中，單純應(yīng)用彈性應(yīng)變率比值法評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率僅為55.9%，可見該方法不適合于單獨(dú)應(yīng)用于評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)良惡性。

總之，超聲彈性應(yīng)變率比值法能定量地分析病灶的硬度，較客觀地評(píng)價(jià)病灶的相對(duì)硬度，能彌補(bǔ)常規(guī)二維超聲的不足，兩者結(jié)合，能提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率。但對(duì)于臨床懷疑為惡性結(jié)節(jié)、常規(guī)二維超聲和超聲彈性比值法檢查均不能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)，仍需行穿刺活檢以明確診斷。

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