護(hù)理干預(yù)在預(yù)防口腔癌術(shù)后并發(fā)吸入性肺炎中的應(yīng)用*

趙學(xué)敏 孟金平

口腔癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前的治療方式仍然以手術(shù)為主，而且為了避免或減輕手術(shù)對(duì)口腔外型和功能帶來(lái)的影響，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，口腔癌根治加Ⅰ期游離組織瓣移植修復(fù)手術(shù)缺損已成為目前常規(guī)開(kāi)展的手術(shù)方式[1]。但術(shù)后由于麻醉影響和口腔結(jié)構(gòu)有不同程度的改變等原因，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽功能障礙，進(jìn)而引起誤吸致吸入性肺炎，嚴(yán)重者可演變成急性呼吸窘迫綜合征，尤其是行游離組織瓣移植修復(fù)手術(shù)缺損術(shù)后的患者，因術(shù)后常需要取平臥位頭部制動(dòng)體位，更容易發(fā)生誤吸[2-3]。如何根據(jù)發(fā)病原因和高危因素，采取積極有效的防范措施，避免或減少術(shù)后并發(fā)吸入性肺炎的發(fā)生，是做好圍手術(shù)期口腔癌患者護(hù)理的重點(diǎn)之一[4-5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2013年5月本科完成口腔癌手術(shù)的患者75例，男47例，女28例，年齡29～77歲，舌癌31例，牙齦癌23例，頰黏膜癌11例，口底癌10例。

1.2 方法 對(duì)本組75例口腔癌患者，在圍手術(shù)期筆者針對(duì)口腔癌手術(shù)后發(fā)生吸入性肺炎的原因和每位患者的具體情況，有針對(duì)性的采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施，如術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，觀察血氧飽和度情況，保持呼吸道通暢、適宜的進(jìn)食體位和進(jìn)食量以及預(yù)防和控制惡心嘔吐等不良反應(yīng)，有效的預(yù)防了吸入性肺炎的發(fā)生。具體護(hù)理干預(yù)措施如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1 治療肺部疾患 口腔癌患者術(shù)前除進(jìn)行常規(guī)輔助檢查外，還要特別注意檢查患者是否存在呼吸系統(tǒng)的炎性疾病，對(duì)于患有上呼吸道感染和肺部炎癥等疾病的患者，術(shù)前應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目寡字委?，待炎癥消退后再進(jìn)行口腔癌的手術(shù)。

1.2.1.2 口腔準(zhǔn)備 （1）保持口腔衛(wèi)生：①口腔癌患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣對(duì)術(shù)后預(yù)防切口感染具有重要意義。因此，患者入院后，責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真做好健康教育和衛(wèi)生宣教，講解相關(guān)疾病與衛(wèi)生知識(shí)，協(xié)助患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣；②術(shù)前3 d用生理鹽水或西吡氯銨漱口水等漱口，3～4次/d。對(duì)張口和漱口有困難者，用1.5%的雙氧水和生理鹽水進(jìn)行口腔沖洗，2次/d。必要時(shí)術(shù)前運(yùn)用抗生素預(yù)防感染。（2）治療口腔炎癥：術(shù)前要注意觀察口腔黏膜有無(wú)炎癥或破損等；如有異常術(shù)前要進(jìn)行相應(yīng)處理或治療，治愈后方可手術(shù)。

1.2.1.3 營(yíng)養(yǎng)支持 到醫(yī)院就診的惡性腫瘤患者病程往往已經(jīng)發(fā)展到中晚期。晚期口腔癌患者由于癌腫侵犯其周?chē)M織，患者常出現(xiàn)咀嚼困難或張口困難，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，因此，患者入院后責(zé)任護(hù)士要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，全面了解患者的飲食情況和營(yíng)養(yǎng)狀況，評(píng)估患者能否正常進(jìn)食，是否存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的清淡飲食，必要時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 病情觀察 口腔癌患者手術(shù)后，由于手術(shù)本身造成的口腔結(jié)構(gòu)和功能的改變以及全身麻醉對(duì)機(jī)體造成的影響，患者術(shù)后發(fā)生吸入性肺炎和呼吸道梗阻等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比較大，因此，責(zé)任護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化，觀察血氧飽和度的情況，一旦患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、紫紺，肺部聽(tīng)診聞及哮鳴音或濕啰音，血氧飽和度低于90%，而且數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)過(guò)嘔心、嘔吐的癥狀，可考慮有吸入性肺炎的可能，應(yīng)立即給予吸氧或加大氧流量，將患者取半臥位，建立靜脈通道，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助做好動(dòng)脈血?dú)夥治龊托仄瑱z查等，積極采取相應(yīng)的護(hù)理和治療措施。

1.2.2.2 口腔切口清潔換藥 口腔癌患者術(shù)后口腔內(nèi)切口常附著比較多的血性分泌物和痰痂等，責(zé)任護(hù)士要及時(shí)進(jìn)行口腔切口清潔換藥。在進(jìn)行口腔切口清潔換藥時(shí)，要注意將刀口及其他部位的血痂、痰痂、分泌物及壞死組織等徹底清除。另外，對(duì)于需要同時(shí)進(jìn)行口腔沖洗的患者，沖洗管切忌直接接觸切口或皮瓣，以防切口和皮瓣造成損傷?？谇磺锌谇鍧嵑螅鶆蛲棵粚蛹t霉素軟膏或復(fù)方多粘菌素B軟膏，防止血痂、痰痂和分泌物等粘附于切口表面，不易清理，同時(shí)還能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。

1.2.2.3 氣道護(hù)理 （1）病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)濕度在65%以上，實(shí)施呼吸道濕化措施，預(yù)防痰痂形成。痰液黏稠時(shí)，給予化痰類(lèi)藥物如鹽酸氨溴索注射液霧化吸入，4次/d；（2）注意觀察呼吸情況，如出現(xiàn)咳嗽和痰鳴音時(shí)，要及時(shí)吸痰；（3）注意觀察患者胃腸道反應(yīng)，一旦患者出現(xiàn)惡心癥狀，要立即吸出胃內(nèi)容物，避免胃內(nèi)容物反流誤吸，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥物。如已發(fā)生嘔吐物或口腔分泌物誤吸時(shí)，責(zé)任護(hù)士要于第一時(shí)間內(nèi)用吸痰管于呼吸道內(nèi)反復(fù)進(jìn)行吸引，吸凈呼吸道嘔吐物或分泌物。

1.2.2.4 飲食護(hù)理 口腔癌患者術(shù)后應(yīng)給予鼻飼飲食，并且遵循少量多餐的原則，每次鼻飼量應(yīng)小于300 mL，間隔時(shí)間以2～3 h為宜，在鼻飼時(shí)和鼻飼后1 h內(nèi)，囑患者保持半坐位或坐位，以促進(jìn)食物消化和胃內(nèi)容物及時(shí)排空，避免胃潴留，減少胃內(nèi)容物反流與誤吸，同時(shí)鼻飼時(shí)注意食物推注速度，防止推注速度過(guò)快引起腹壓增高進(jìn)而嘔吐致誤吸。

1.2.2.5 心理護(hù)理 口腔癌患者手術(shù)后，可能出現(xiàn)暫時(shí)或永久性咀嚼和吞咽功能障礙，味覺(jué)功能喪失，面部結(jié)構(gòu)改變，部分患者還可能暫時(shí)或永久性的失去了語(yǔ)言交流的能力，所以口腔癌患者術(shù)后容易出現(xiàn)孤獨(dú)、煩躁、焦慮和抑郁，甚至產(chǎn)生自殺的念頭，影響了治療效果和疾病的康復(fù)。因此，責(zé)任護(hù)士在護(hù)理患者時(shí)，要注意多關(guān)注患者的情緒和心理狀態(tài)，充分利用手語(yǔ)和書(shū)寫(xiě)的方式與患者進(jìn)行交談，耐心傾聽(tīng)，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己內(nèi)心的感受，多給予理解和關(guān)心，幫助他們對(duì)疾病有一個(gè)正確認(rèn)識(shí)，消除或改善他們的恐慌和焦慮等不良情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。在做好心理護(hù)理的同時(shí)，還要認(rèn)真做好健康教育，耐心指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)功能鍛煉，如義舌的功能鍛煉等。

2 結(jié)果

實(shí)施預(yù)防口腔癌患者術(shù)后發(fā)生吸入性肺炎的護(hù)理措施后，取得了滿意的效果。75例患者中，術(shù)后無(wú)一例吸入性肺炎發(fā)生。

3 討論

口腔癌患者術(shù)后發(fā)生吸入性肺炎常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有：（1）全身麻醉患者初醒時(shí)意識(shí)尚未完全恢復(fù)，或手術(shù)、麻醉時(shí)間長(zhǎng)，患者處于易睡狀態(tài)，咽反射減弱；（2）術(shù)后口腔結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致吞咽功能障礙；（3）鼻飼飲食的量、速度、間隔時(shí)間及進(jìn)食體位不妥；（4）為了避免口腔癌患者手術(shù)后出現(xiàn)面容改變和口腔功能障礙，常需要進(jìn)行游離組織瓣移植修復(fù)手術(shù)缺損部位，該手術(shù)方式術(shù)后需要采取平臥位頸部制動(dòng)體位，這種體位不利于胃內(nèi)容物排空[6-7]。

針對(duì)以上因素，筆者為口腔癌患者圍手術(shù)期提供的護(hù)理干預(yù)措施，首先是充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，如，處理口腔問(wèn)題，保持口腔清潔，減少口腔細(xì)菌生長(zhǎng)；術(shù)前全面評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，給予營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。然后是術(shù)后有針對(duì)性的進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理措施[8-10]。如口腔癌術(shù)后由于口腔功能受限和鼻飼飲食等因素的影響，導(dǎo)致口腔自潔功能降低，而且術(shù)后機(jī)體免疫力也有不同程度的下降，口腔切口的血性滲出物和口腔腺體分泌物等存留成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，一旦發(fā)生誤吸，滋生的細(xì)菌將是術(shù)后吸入性肺炎的重要危險(xiǎn)因素，因此口腔癌患者術(shù)后做好口腔切口清潔換藥非常重要；保持呼吸道濕潤(rùn)、通暢，能避免痰液黏稠不易排出而滯留于呼吸道導(dǎo)致細(xì)菌增長(zhǎng)繁殖；胃內(nèi)容物儲(chǔ)留腹腔壓力增大易引起反流誤吸，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握鼻飼飲食的量、滴速和間隔時(shí)間，促進(jìn)胃內(nèi)容物及時(shí)排空，同時(shí)還要及時(shí)巡視病房，根據(jù)患者情況，給予必要的護(hù)理和治療措施，有效地控制惡心與嘔吐的發(fā)生；耐心的健康教育和心理疏導(dǎo)，消除或改善患者的恐慌和焦慮等不良情緒，能增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力[11]。

通過(guò)對(duì)本科曾經(jīng)發(fā)生的2例術(shù)后并發(fā)吸入性肺炎患者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)該2例患者均為游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)后的患者，根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)該兩位患者均采取的平臥位。關(guān)于頭頸部腫瘤游離組織瓣移植修復(fù)術(shù)后患者的體位問(wèn)題，過(guò)去多主張取去枕平臥位頭頸部制動(dòng)體位，主要目的是為了預(yù)防游離組織瓣血管危象的發(fā)生。但近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為，引起皮瓣血管危象的主要原因?yàn)椋海?）血管蒂長(zhǎng)度不合適；（2）供區(qū)和受區(qū)血管口徑小[2]；（3）移植修復(fù)部位出現(xiàn)血腫壓迫；（4）負(fù)壓引流管放置位置不妥：（5）手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)，尤其是微血管吻合技術(shù)的熟練程度不夠。由此可見(jiàn)，口腔癌患者即使采取游離組織瓣移植修復(fù)手術(shù)，術(shù)后也能適當(dāng)抬高體位?？傊疄榭谇话┗颊邍中g(shù)期提供及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)預(yù)防術(shù)后發(fā)生吸入性肺炎十分重要。

吸入性肺炎患者往往起病急、病情重、病程發(fā)展迅速，嚴(yán)重者甚至存在短時(shí)間內(nèi)危及患者生命的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)于圍手術(shù)期的口腔癌患者，責(zé)任護(hù)士要及時(shí)進(jìn)行高危因素評(píng)估，對(duì)存在吸入性肺炎危險(xiǎn)因素的患者，要積極有效地實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)措施，預(yù)防和減少吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保患者早日康復(fù)。

[1] 胡創(chuàng)英，陳秀杰，藍(lán)素文，等.前臂游離皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損血管危象的觀察和護(hù)理[J].護(hù)理研究，2006，20（12）：3237-3238.

[2] 毛馳，俞光巖，彭歆，等.頭頸部游離組織瓣移植術(shù)后血管危象及其處理[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2005，40（6）：415-418.

[3]劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：569-572.

[4] 錢(qián)何布.吸入性肺炎致急性呼吸窘迫綜合征22例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2006，8（3）：389.

[5]劉鴻芹，楊方英.食管癌術(shù)后并發(fā)吸入性肺炎致APDS的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（5）：448-449.

[6]沈萬(wàn)琴，方榮鳳.32例胸鎖乳突肌肌皮瓣修復(fù)口底組織缺損的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（2）：134-135.

[7] 王靜，閹雅鳳. 舌癌患者行前臂游離皮瓣移植術(shù)的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25（2）：53.

[8] 嚴(yán)艷，劉東艷，張麗，等. 前臂游離組織瓣修復(fù)口底組織缺損的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2010，24（3）：799.

[9] 伍國(guó)號(hào)，劉均墀，丁學(xué)強(qiáng).頭頸外科修復(fù)與重建手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：108-111.

[10]范志強(qiáng)，瞿介明，朱惠莉.吸入性肺炎的研究進(jìn)展[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9（2）：210-211.

[11]李文杰. 吸入性肺炎致急性呼吸窘迫綜合征臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（8）：31-33.