輸尿管鏡下尿道會(huì)師牽引術(shù)聯(lián)合膀胱穿刺造瘺治療尿道斷裂15例臨床體會(huì)

廖國(guó)龍 曾志宇 吳子云 曲仕浩 朱黎 江偉東

尿道斷裂多因會(huì)陰騎跨傷或骨盆骨折致尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪樣暴力所致，其早期正確處理對(duì)預(yù)后有至關(guān)重要作用[1]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，尿道損傷也進(jìn)入了微創(chuàng)治療時(shí)代[2-3]。自2010年以來(lái)采用急診輸尿管鏡下尿道會(huì)師牽引術(shù)聯(lián)合膀胱穿刺造瘺治療15例尿道斷裂患者，隨訪12月，臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患者均為男性，年齡18~58歲，平均（36±1.2）歲。受傷時(shí)間1~8 h，平均（3.5±0.5）h。均為閉合傷，其中9例為高空墜落致尿道騎跨傷：尿道球部不完全斷裂6例，完全斷裂3例。6例為骨盆骨折合并后尿道損傷：后尿道不完全斷裂2例，完全斷裂4例。陰囊和會(huì)陰血腫5例，休克3例。傷后患者均伴會(huì)陰疼痛、下腹脹痛、排尿困難、尿道滴血或滲血。入院時(shí)均不能自行排尿，急診行診斷性導(dǎo)尿術(shù)均失敗。所有患者除部分合并有骨盆骨折等外未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重合并傷。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前治療 所有患者均行詳細(xì)病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查；完善必要的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，如尿道膀胱造影、CT及血尿常規(guī)、生化等檢查，參照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷與治療指南》（2011年版）考慮尿道斷裂的診斷，并排除尿道會(huì)師術(shù)的手術(shù)禁忌證[4]；積極抗休克、抗感染對(duì)癥治療，處理其他合并傷，有骨盆骨折者行骨盆固定處理，積極維持生命體征平穩(wěn)。

1.2.2 術(shù)中治療 所有患者待生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌后，急診行“膀胱穿刺造瘺術(shù)+輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)”，方法如下：患者腰麻或硬外麻，取截石位，會(huì)陰部及膀胱區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，先用膀胱穿刺針芯帶穿刺鞘穿刺膀胱，成功后拔出針芯留置F16穿刺鞘于膀胱腔內(nèi)。輸尿管鏡經(jīng)膀胱穿刺鞘腔進(jìn)入膀胱，在腹正中線(xiàn)上沿恥骨壁向下尋找到尿道內(nèi)口。通過(guò)輸尿管鏡操作通道，將F5輸尿管導(dǎo)管經(jīng)尿道內(nèi)口置于尿道斷裂處，由助手固定輸尿管導(dǎo)管，避免其滑動(dòng)。退出輸尿管鏡并從尿道外口置入，到達(dá)尿道斷裂部位，找到輸尿管導(dǎo)管后，用輸尿管鉗將其拖出尿道外口，使F5輸尿管導(dǎo)管貫穿尿道及膀胱，以其作為媒介引導(dǎo)尿管通過(guò)尿道斷端進(jìn)入膀胱腔。采用20 mL注射器針頭在F22三腔硅膠氣囊導(dǎo)尿管頭端戳孔，經(jīng)戳孔將輸尿管導(dǎo)管穿過(guò)F22三腔硅膠導(dǎo)尿管管腔，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下將導(dǎo)尿管置入至膀胱內(nèi)。輸尿管鏡重新經(jīng)膀胱穿刺鞘置入膀胱后檢查，確認(rèn)尿管留置到位后，氣囊內(nèi)注水25~30 mL。經(jīng)穿刺鞘腔留置F14~16乳膠尿管作膀胱造瘺管，拔出膀胱穿刺鞘，固定造瘺管。陰囊及會(huì)陰部血腫較大者可切開(kāi)引流并清除血腫，傷口縫合后以無(wú)菌敷料包扎固定，棉墊行會(huì)陰部加壓包扎以壓迫止血。

1.2.3 術(shù)后治療

1.2.3.1 尿道牽引 尿道會(huì)師術(shù)后牽拉硅膠尿管并固定于床頭滑輪上，通過(guò)床頭滑輪進(jìn)行持續(xù)尿道牽引。牽引重量：起始3 d 0.5~1 kg，后3~4 d 0.35~0.5 kg（可根據(jù)患者耐受情況酌情調(diào)整），牽引時(shí)間：共7~10 d，牽引角度：導(dǎo)尿管與身體縱軸呈40~45°。

1.2.3.2 基礎(chǔ)治療及隨訪 尿道斷端出血較多者可于會(huì)陰部以加厚棉墊8字形加壓包扎，以壓迫止血。常規(guī)使用氣墊床，以防止長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致褥瘡形成。以抗生素加強(qiáng)抗炎、止血藥止血，以間苯三芬及托特羅定等緩解膀胱收縮，乙烯雌酚防止陰莖勃起，沐舒坦預(yù)防墜積性肺炎。患者尿道會(huì)師術(shù)后3~4周拔除導(dǎo)尿管，根據(jù)排尿情況決定是否行尿道擴(kuò)張，排尿通暢后拔除膀胱造瘺管。所有患者均獲隨訪12月，隨訪內(nèi)容包括傷口愈合情況、排尿情況、性功能情況、尿流率、膀胱殘余尿及尿道造影、膀胱鏡檢查等。

2 結(jié)果

本組15例手術(shù)均獲成功，術(shù)中均未中轉(zhuǎn)開(kāi)放。手術(shù)時(shí)間16~30 min，平均（22±12）min，術(shù)中出血量15~24 mL，平均（18±4）mL。尿管持續(xù)牽引7~10 d，平均（8±2）d，其中2例行尿道持續(xù)牽引過(guò)程中出現(xiàn)耐受困難，表現(xiàn)為反復(fù)尿頻尿急及膀胱區(qū)疼痛不適，予以調(diào)整牽引重量后完成牽引治療。術(shù)后除1例因尿道牽引、長(zhǎng)時(shí)間未改變體位出現(xiàn)臀部皮膚紅斑外，其余患者均未出現(xiàn)明顯褥瘡及墜積性肺炎等并發(fā)癥。2例術(shù)后1周內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)夜間陰莖勃起，致會(huì)陰部疼痛及尿道口滲血，給予乙烯雌酚抑制陰莖勃起及會(huì)陰部加壓包扎后，癥狀緩解。術(shù)后3~4周拔除三腔氣囊導(dǎo)尿管。拔除導(dǎo)尿管后所有患者排尿均通暢，尿線(xiàn)粗，無(wú)明顯尿失禁。其中4例有尿頻尿急癥狀，給予對(duì)癥治療后緩解。拔除尿管3 d后2例患者出現(xiàn)尿線(xiàn)變細(xì)，給予尿道擴(kuò)張1~6次，癥狀緩解，排尿通暢，尿線(xiàn)變粗。所有患者住院時(shí)間為11~16 d，平均（12±2）d。

15例均隨訪12月，隨訪結(jié)果：尿道愈合均良好，排尿均較通暢，無(wú)明顯尿失禁；陰莖勃起功能與治療前無(wú)明顯變化，但其中1例陰莖勃起時(shí)有輕度疼痛；B超檢查提示膀胱殘余尿均小于5 mL；尿道造影提示：15例患者均尿道通暢，無(wú)明顯尿道扭曲變形；尿道膀胱鏡檢查提示：尿道斷端均愈合良好，黏膜光滑，無(wú)明顯尿道扭曲及成角愈合；尿流率提示：最大尿流率15~28 mL/s，平均（18±3.5）mL/s。

3 討論

尿道斷裂是泌尿系統(tǒng)較為嚴(yán)重的損傷，患者往往病情緊急，早期治療不恰當(dāng)，往往容易留下后遺癥，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致患者死亡[5-6]。尿道斷裂治療目的是恢復(fù)尿道的連續(xù)性、引流膀胱尿液和防治尿道狹窄、勃起功能障礙等并發(fā)癥[1]。尿道斷裂早期處理方法較多，采用何種方法國(guó)內(nèi)尚未統(tǒng)一。一期修補(bǔ)吻合術(shù)雖能達(dá)到解剖復(fù)位，但因損傷部位組織腫脹、尿外滲、出血嚴(yán)重等因素，影響手術(shù)吻合及術(shù)后愈合，再創(chuàng)傷也難以避免，術(shù)后勃起功能障礙、尿失禁的概率大大增加[7-8]。單純性恥骨上膀胱造瘺術(shù)，僅能達(dá)到引流膀胱尿液作用，需二期手術(shù)處理尿道，且可能因斷端分離、錯(cuò)位或長(zhǎng)段狹窄，增加二期手術(shù)難度，只適用于病?；蚝喜⑵渌K器損傷的患者。尿道會(huì)師術(shù)操作簡(jiǎn)單，可達(dá)到尿道斷裂治療的目的[6，9]。既往尿道會(huì)師術(shù)多需開(kāi)放手術(shù)，不僅創(chuàng)傷大，而且需在尿道擴(kuò)張器下靠手感盲目操作，增加尿道損傷及尿道狹窄的機(jī)會(huì)[10]。隨著輸尿管鏡的普及及輸尿管鏡技術(shù)的成熟，其已逐步應(yīng)用于尿道損傷的治療[11-12]。

筆者聯(lián)合輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)、膀胱穿刺造瘺術(shù)及術(shù)后尿道牽引治療尿道斷裂15例，隨訪12個(gè)月，治療效果比較滿(mǎn)意。15例患者拔除尿管后均排尿通暢，大多無(wú)需尿道擴(kuò)張，無(wú)明顯尿失禁，無(wú)明顯勃起功能受損。

3.1 尿道斷裂行尿道會(huì)師前需常規(guī)行恥骨上膀胱穿刺造瘺 尿道斷裂多發(fā)生于球部尿道及后尿道，尿道斷端移位、出血及血凝塊形成，逆行輸尿管鏡下尋找近端尿道極其困難，容易導(dǎo)致大量沖洗液進(jìn)入組織間隙，加重組織損傷，增加術(shù)后尿道狹窄、勃起功能障礙和感染的發(fā)生率[12]。本組前3例患者曾試行輸尿管鏡下尋找尿道近側(cè)斷端，均較困難，不僅加重會(huì)陰水腫，而且加重了尿道斷端的損傷，與上述觀點(diǎn)一致。所以筆者建議：如診斷考慮尿道斷裂，可直接行膀胱穿刺造瘺，避免反復(fù)尋找斷端而加重尿道損傷。理由：（1）膀胱穿刺造瘺簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小。（2）膀胱穿刺造瘺鞘可作為輸尿管鏡下行尿道會(huì)師術(shù)的操作通道。經(jīng)過(guò)該通道，輸尿管鏡還可檢查膀胱有無(wú)損傷，且尿道會(huì)師后能確定尿管是否留置到位。本組15例患者采用膀胱造瘺鞘作為操作通道，通過(guò)輸尿管鏡下觀察均確保了尿管留置到位及球囊大小位置正常，避免了術(shù)后因尿管留置不到位而導(dǎo)致再次手術(shù)可能。（3）尿道會(huì)師術(shù)后，尿管需做牽引治療，加上血凝塊堵塞，其尿液引流效果往往欠理想，此時(shí)膀胱造瘺管可作為引流膀胱尿液的重要通道，比單純留置尿管更能保障尿路的通暢。本組患者行尿道牽引期間大部分都出現(xiàn)過(guò)尿管引流不暢的情況，患者依靠膀胱造瘺管保證了尿液引流，避免了術(shù)后尿潴留的發(fā)生。（4）尿道斷裂行會(huì)師術(shù)后尿道斷端有再次出血可能，膀胱造瘺管聯(lián)合三腔硅膠尿管較單純?nèi)荒蚬芨欣诎螂啄虻罌_洗，以保證尿路通暢。本組2例患者因陰莖勃起致尿道斷端反復(fù)出血，通過(guò)膀胱造瘺管及尿管的對(duì)流沖洗，很好的保證了尿路通暢，避免了因尿路堵塞的導(dǎo)致膀胱痙攣脹痛等不適。行膀胱穿刺造瘺應(yīng)注意：（1）充分充盈膀胱，如膀胱充盈欠佳，可先用20 mL注射器于恥骨上穿刺，抽出尿液，確定針尖位于膀胱腔內(nèi)后，固定針頭，并往膀胱內(nèi)注射生理鹽水以充分充盈膀胱。本組15例患者中有4例手術(shù)時(shí)膀胱充盈欠佳，通過(guò)該方法均使膀胱重復(fù)充盈，順利完成膀胱造瘺，避免了因膀胱充盈不足而導(dǎo)致的副損傷。（2）膀胱穿刺造瘺時(shí)宜穿刺點(diǎn)選擇恥骨上2~3橫指腹正中線(xiàn)位置。在避免損傷腸道的情況下，穿刺點(diǎn)盡量選擇靠膀胱頂部，可避免穿刺點(diǎn)位置偏下，術(shù)后造瘺管刺激膀胱三角區(qū)引起膀胱刺激癥狀。該位置還有利輸尿管鏡下尋找尿道內(nèi)口。（3）如下腹部有手術(shù)史，可用B超定位，避開(kāi)腸管再穿刺。（4）膀胱穿刺成功后應(yīng)縫線(xiàn)妥善固定膀胱穿刺鞘，防止膀胱空虛時(shí)穿刺鞘滑出膀胱腔。（5）膀胱造瘺管因盡量選擇F14~16乳膠尿管，原因：①有氣囊，有利于引流管固定；②乳膠管有利于竇道形成，后期便于更換造瘺管；③乳膠管較柔軟，患者容易耐受；④引流管較細(xì)，拔管后造瘺口較容易愈合。

3.2 輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)的優(yōu)勢(shì)及操作技巧 國(guó)內(nèi)較多醫(yī)師采用膀胱鏡行尿道會(huì)師，顯示效果良好[13]。但筆者在尿道斷裂病例治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)尿道斷端往往出血及血凝塊較多，膀胱鏡因水壓偏低，視野往往欠清楚，尋找尿道斷端及完成會(huì)師較困難。輸尿管鏡鏡體較膀胱鏡細(xì)，配合灌注泵可使視野清晰，可避免盲目操作加重尿道損傷。輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)操作技巧：（1）輸尿管鏡經(jīng)膀胱穿刺鞘插入后，可在腹正中線(xiàn)上沿恥骨壁向下尋找尿道內(nèi)口，較易成功。（2）找到尿道內(nèi)口后可減低灌注水壓，采用F5輸尿管導(dǎo)管經(jīng)尿管內(nèi)口置入至尿道斷端即可，鏡體一般不必進(jìn)至尿道斷端，以免加重尿道損傷及尿道斷裂周?chē)M織滲液。（3）盡量使用F5輸尿管導(dǎo)管，而避免使用超滑導(dǎo)絲作為會(huì)師時(shí)尿管置入膀胱的指引媒介。尿道斷裂多發(fā)生于后尿道及尿道球部，尿道斷裂處離尿道內(nèi)口較近，使用超滑導(dǎo)絲時(shí)如經(jīng)尿道內(nèi)口向尿道斷端置入過(guò)短，易滑脫彈回膀胱內(nèi)；如置入過(guò)多，易在尿道斷端打卷，在逆行輸尿管鏡下利用輸尿管鉗將其脫出尿道外口時(shí)較為困難[14]。而F5輸尿管導(dǎo)管較超滑導(dǎo)絲偏粗偏硬，不易滑脫出尿道內(nèi)口，逆行輸尿管鏡在尿道斷端尋找輸尿管導(dǎo)管較容易，且用輸尿管鉗將其拖出尿道外口也較方便。F5輸尿管導(dǎo)管可順利通過(guò)F20~F22三腔硅膠導(dǎo)尿管中央引流通道，有利于尿管經(jīng)尿道斷端置入膀胱內(nèi)完成尿道會(huì)師。本組最早完成的2例患者，開(kāi)始曾嘗試使用超滑導(dǎo)絲完成會(huì)師，但均失敗。或者因?qū)Ыz滑回膀胱，或者導(dǎo)絲在尿道斷端打卷致導(dǎo)絲脫出尿道困難。改用F5輸尿管導(dǎo)管后均一次性完成會(huì)師，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。（4）成人會(huì)師時(shí)盡量使用F20~F22三腔硅膠導(dǎo)尿管。原因：①尿道斷裂完成會(huì)師后留置尿管時(shí)間需3~4周，使用硅膠材質(zhì)的尿管，因其組織相溶性差，可減少尿道分泌物形成及減輕尿道感染，促進(jìn)尿道愈合；②三腔尿管可在尿道出血時(shí)完成尿道沖洗，能確保尿道通暢；③硅膠尿管較堅(jiān)韌，可用于尿道牽引治療；④尿道會(huì)師術(shù)后拔除尿管，尿道容易出現(xiàn)狹窄，使用管徑相對(duì)較粗的尿管（F20~F22），可減少尿道狹窄的發(fā)生[15]。本組15例患者均使用F20~F22三腔尿管完成會(huì)師，其中只有2例出現(xiàn)尿道輕度狹窄，低于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

3.3 尿道牽引治療 球部及后尿道斷裂尿道會(huì)師術(shù)后，常需尿道牽引治療。理由：（1）尿道斷裂后根據(jù)尿道解剖特點(diǎn)，尿道斷端多有移位，即使尿道會(huì)師后兩斷端仍有分離，不能充分合攏，拔除尿管后尿道往往成角愈合，影響排尿效果。術(shù)后尿道牽引治療，有利于尿道合攏愈合[16]。本組病例通過(guò)尿道牽引治療后，復(fù)查膀胱鏡及尿道造影，均未發(fā)現(xiàn)明顯尿道扭曲，成角。（2）術(shù)后尿道牽引可減輕海綿體神經(jīng)因外傷引起的高張力狀態(tài)，可預(yù)防勃起功能障礙的發(fā)生。本組15例患者術(shù)后勃起功能較術(shù)前無(wú)明顯損害，與文獻(xiàn)[17]報(bào)道一致。

3.4 是否需尿道擴(kuò)張 應(yīng)根據(jù)患者拔尿管后排尿情況決定，尿道狹窄是尿道會(huì)師術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，Ill Young等[15]認(rèn)為，尿道斷裂行尿道會(huì)師術(shù)，拔除尿管后，需定期尿道擴(kuò)張，可減少尿道狹窄的發(fā)生。但本組15例患者，僅有2例術(shù)后排尿困難，尿線(xiàn)細(xì)而行尿道擴(kuò)張，其余13例均未行尿道擴(kuò)張。術(shù)后隨訪1年，排尿均通暢，復(fù)查尿流率均≥15 mL/s。所以，筆者建議：如拔除尿管后尿流率<15 mL/s，需定期行尿道擴(kuò)張；若尿流率≥15 mL/s，可暫不行尿道擴(kuò)張，但需定期復(fù)查尿流率及觀察排尿情況。

3.5 術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理不容忽視 尿道斷裂患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)加強(qiáng)防褥瘡及下肢深靜脈血栓形成等基礎(chǔ)護(hù)理，本組1例患者曾因尿道牽引而未及時(shí)改變體位，出現(xiàn)臀部壓瘡，通過(guò)定期翻身及局部按摩得到改善；陰莖勃起可引起尿道斷端出血，術(shù)后應(yīng)使用乙烯雌酚防止陰莖勃起；尿道斷裂患者會(huì)陰部多有血腫形成，且術(shù)后斷端有再次出血可能，為有效止血及避免血腫形成，尿道會(huì)師術(shù)后會(huì)陰部應(yīng)采用棉墊、繃帶或膠布加壓包扎。尿管牽引聯(lián)合會(huì)陰部加壓包扎，因作用力相對(duì)，可使尿道兩斷端進(jìn)一步合攏；術(shù)后加強(qiáng)抗炎治療，避免尿道感染，促進(jìn)尿道愈合；術(shù)后應(yīng)加用托特羅定等緩解膀胱收縮的藥物，以減輕膀胱刺激癥狀，增加患者耐受力。尿路感染及尿管刺激可引起膀胱逼尿肌痙攣，加上尿道牽引過(guò)程中球囊對(duì)尿道內(nèi)口的壓迫，往往導(dǎo)致患者尿道牽引耐受困難。本組患者多數(shù)存在該問(wèn)題，給予抗炎鎮(zhèn)痛緩解膀胱收縮及減輕牽引重量而得到緩解，最終完成了牽引過(guò)程。

總之，輸尿管鏡尿道會(huì)師牽引術(shù)聯(lián)合膀胱穿刺造瘺術(shù)治療尿道斷裂，具有操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，值得臨床推廣。

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