高齡繼發(fā)性癲癇患者的臨床分析

王雙艷 秦琴保 王敏健 于小琪 李晴

繼發(fā)性癲癇是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病并發(fā)癥，腦卒中、腦外傷、腦腫瘤、代謝性腦病和顱內(nèi)感染等均是并發(fā)繼發(fā)性癲癇的高危人群[1]，尤其是腦卒中的患者繼發(fā)性癲癇的發(fā)生率為7%~14%[2]，這之中，又以大面積腦梗死或者大量腦出血的老年患者較為高發(fā)。高齡患者由于自身生理機(jī)能?chē)?yán)重下降，加上其多合并心臟、肺臟、腎臟等多種慢性疾病或者功能障礙，一旦發(fā)生繼發(fā)性癲癇，往往具有病情危重，病死率高的特點(diǎn)。因而，對(duì)高齡繼發(fā)性癲癇患者進(jìn)行臨床分析，探討其臨床特點(diǎn)和治療情況對(duì)患者的身體健康和生命安全都具有十分重要的意義。本文就本科收治的高齡繼發(fā)性癲癇患者54例作為研究對(duì)象，對(duì)其病史資料、發(fā)作特點(diǎn)以及影像學(xué)檢查結(jié)果、治療情況等進(jìn)行綜合分析。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2008年1月-2012年12月住院的高齡患者54例，全部病例無(wú)癲癇家族史，本組病例均診斷為繼發(fā)性癲癇，且患者均符合國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟制定的繼發(fā)性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。患者年齡80~97歲，平均（88.9±2.8）歲。其中高齡男性38例（71%），高齡女性16例（29%）。癲癇發(fā)病年齡均大于或等于80歲，病程為30 d~10年，平均（4.7±1.3）年。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有患者入院后均進(jìn)行詳細(xì)可靠的病史采集，包括現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等。體格檢查資料完善。輔助檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、頭顱CT或MRI檢查，部分患者進(jìn)行了腦電圖檢查。

1.2.2 治療方法 所有入組患者均經(jīng)抗癲癇藥物治療，丙戊酸鈉單藥治療16例，卡馬西平單藥治療15例，奧卡西平單藥治療6例，拉莫三嗪?jiǎn)嗡幹委?例，左乙拉西坦單藥治療1例，苯妥英鈉單藥治療1例，丙戊酸鈉聯(lián)合拉莫三嗪6例，卡馬西平聯(lián)合拉莫三嗪4例，丙戊酸鈉聯(lián)合左乙拉西坦1例，卡馬西平聯(lián)合左乙拉西坦1例，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者首先予安定靜推控制癥狀后即以口服抗癲癇藥物，約90%以上患者長(zhǎng)期口服抗癲癇藥物維持。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)病 54例全部為繼發(fā)性癲癇，其中46例（85.2%）為腦卒中后繼發(fā)性癲癇，其中缺血性腦卒中38例，包括腦梗死33例，腦栓塞5例，出血性腦卒中8例，包括腦出血7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。缺血性腦卒中所占比例明顯高于出血性腦卒中。其余患者分別為腦外傷3例，腦腫瘤（本組病例中均為腦轉(zhuǎn)移瘤）2例，代謝性腦病2例，顱內(nèi)感染1例。

2.2 癲癇發(fā)作類(lèi)型及發(fā)作時(shí)間 全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作即大發(fā)作28例（51.9%），癲癇持續(xù)狀態(tài)2例（3.7%），單純部分性發(fā)作9例（16.7%），復(fù)雜部分性發(fā)作11例（20.4%），不能分類(lèi)發(fā)作4例（7.4%），提示高齡繼發(fā)性癲癇以全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作為最常見(jiàn)類(lèi)型。38例缺血性卒中患者中，遲發(fā)性癲癇（卒中2周后恢復(fù)期及后遺癥期發(fā)生的癲癇）29例，早發(fā)性癲癇9例，其中1例以癲癇為首發(fā)癥狀。而出血性卒中患者8例中，早發(fā)性癲癇5例，提示腦出血患者發(fā)病后48 h內(nèi)繼發(fā)癲癇者居多，原發(fā)病類(lèi)型直接影響繼發(fā)性癲癇發(fā)作時(shí)間。

2.3 病因影像學(xué)檢查 全部患者均有頭顱CT或MRI資料，以多灶性腔隙性梗死、腦萎縮及腦白質(zhì)脫髓鞘樣改變、腦出血、腦轉(zhuǎn)移瘤等表現(xiàn)。并給予腦電圖診斷，腦電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)：使用視頻腦電圖監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)的視頻監(jiān)測(cè)，按照國(guó)際10/20系統(tǒng)安放電極16導(dǎo)EEG電極導(dǎo)聯(lián)，參數(shù)設(shè)置為：濾波通道0.5~35 Hz，走紙速度3 cm/s?；颊咴谀X部受傷后12 h內(nèi)進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)，可以在入院時(shí)或者手術(shù)結(jié)束后開(kāi)始監(jiān)測(cè)。具體的操作方法是：對(duì)患者的皮膚脫脂，將導(dǎo)電膏粘連的電極用火棉膠（濃度5%）固定于頭皮之上，并用醫(yī)用的網(wǎng)套式繃帶固定。PET-CT檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)是患者在無(wú)癲癇病史且非其他器質(zhì)性疾病導(dǎo)致癲癇的情況下，出現(xiàn)2次或2次以上的癲癇性發(fā)作。腦電圖監(jiān)測(cè)的癲痛樣活動(dòng)圖像顯示包括尖波和棘波，或者尖波-慢波或棘波-慢波等，通常呈現(xiàn)出爆發(fā)性、發(fā)作樣的表現(xiàn)。

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化程度不斷深化，老年患者中癲癇的發(fā)生率呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢(shì)[4-7]，其已經(jīng)成為除腦血管疾病和老年癡呆外的第三大神經(jīng)系統(tǒng)疾，患病率為4‰~7‰[8]。臨床調(diào)查研究表明，老年癲癇病多為繼發(fā)性癲癇，而高齡繼發(fā)性癲癇（>80歲）的患者受多種因素的影響，表現(xiàn)出高發(fā)病率和高死亡率的特點(diǎn)。因而，對(duì)患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行有效的臨床分析對(duì)其診斷治療都有重要意義。

3.1 高齡繼發(fā)性癲癇與原發(fā)病 癲癇是腦部疾病患者中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，根據(jù)癲癇發(fā)生時(shí)間的不同，可以將其分為早發(fā)型癲癇和遲發(fā)型癲癇，早發(fā)性癲癇通常在發(fā)病后1周內(nèi)（24 h內(nèi)即出現(xiàn)癲癇癥狀的也稱(chēng)為即刻癲癇），遲發(fā)性癲癇則指的是發(fā)病后1周后出現(xiàn)的情況（通常會(huì)在腦部疾病后兩年內(nèi)甚至更晚的時(shí)間發(fā)生）。腦部疾病癲癇的發(fā)生率在5%左右，而早發(fā)性癲癇不僅會(huì)造成患者的腦損傷加重，還是發(fā)生遲發(fā)型癲癇的高危因子，特別是非驚厥性癲癇和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，需要特別關(guān)注。

通過(guò)PET-CT掃描檢查發(fā)現(xiàn)，患者癇灶處代謝迅速，會(huì)引起腦組織耗氧量增加，腦部缺血缺氧情況加重，腦損傷加重。尤其是非驚厥性癲癇和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)兩種情況，在無(wú)顯著的臨床發(fā)作表現(xiàn)的情況下，通過(guò)連續(xù)的腦電圖監(jiān)測(cè)可以從腦電圖中獲得癲癇樣放電的波形，有利于掌握患者的早期癲癇發(fā)生情況，為癲癇的進(jìn)一步防治提供有效信息。本文54例患者中，原發(fā)病的類(lèi)型包括了腦卒中、腦外傷、腦腫瘤、代謝性腦病和顱內(nèi)感染等多種，其中腦卒中后繼發(fā)性癲癇46例，占85.2%，提示腦卒中是發(fā)生繼發(fā)性癲癇風(fēng)險(xiǎn)最高的腦部疾病。徐惠芬等[9]認(rèn)為腦出血的患者病灶范圍超過(guò)一個(gè)腦葉的情況下，卒中后發(fā)生癲癇的幾率顯著升高，且腦出血患者早期發(fā)生癲癇的比例要高于腦梗死患者。高齡腦出血患者在卒中后的半個(gè)月內(nèi)，要對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，觀(guān)察患者是否存在癲癇先兆癥狀，如果有要及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)并進(jìn)行積極的處理。

3.2 高齡繼發(fā)性癲癇與發(fā)作類(lèi)型、發(fā)作時(shí)間 高齡繼發(fā)性癲癇患者以全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作為最常見(jiàn)類(lèi)型，以早發(fā)性繼發(fā)癲癇最為多見(jiàn)。

遲發(fā)性癲癇發(fā)作的主要原因在于腦卒中細(xì)胞穩(wěn)定性出現(xiàn)突發(fā)性改變，進(jìn)而破壞了細(xì)胞穩(wěn)定性，誘發(fā)癲癇[10]。早發(fā)性癲癇發(fā)生的主要原因在于患者的神經(jīng)細(xì)胞供血不足，而機(jī)體的新陳代謝發(fā)生障礙，腦細(xì)胞缺氧，或者是相鄰腦組織細(xì)胞受動(dòng)靜脈刺激引起腦出血，腦細(xì)胞供血不足，出血性卒中患者的血液中所含的鐵血黃素升高，則患者的腦部興奮性升高，進(jìn)而誘發(fā)癲癇[11-15]。高齡老年患者中常見(jiàn)因腦血管供血量突發(fā)性的中斷引起的繼發(fā)性癲癇。

本文的研究表明，缺血性卒中的患者（38例）中，遲發(fā)性癲癇的發(fā)生率為76.3%。出血性卒中的患者（8例）中，早發(fā)性癲癇發(fā)生率為62.5%，總的來(lái)說(shuō)腦出血患者發(fā)病后48 h內(nèi)的早發(fā)性繼發(fā)癲癇者居多，但原發(fā)病類(lèi)型直接影響繼發(fā)性癲癇發(fā)作時(shí)間。

3.3 高齡繼發(fā)性癲癇的診斷和治療 本文54例患者經(jīng)頭顱CT或MRI檢查等，均可見(jiàn)患者存在多灶性腔隙性梗死、腦萎縮及腦白質(zhì)脫髓鞘樣改變、腦出血、腦轉(zhuǎn)移瘤等表現(xiàn)，臨床診斷率較高。

在治療中，考慮到患者屬于繼發(fā)性癲癇，且癲癇的反復(fù)發(fā)作會(huì)使原發(fā)病病情加重，針對(duì)病因治療是最有效的方法[16]。例如因缺血缺氧性腦卒中繼發(fā)癲癇的患者，可以給予改善缺氧情況，維持電解質(zhì)平衡的治療，因腦腫瘤繼發(fā)癲癇的患者，可以選擇將腫瘤切除。但受限于高齡老年患者的身體狀態(tài)，創(chuàng)傷性治療不具有太大的可行性[17]。因而選擇藥物治療是主要的途徑，可以選擇抗癲癇藥物的單藥治療或者聯(lián)合治療，付學(xué)鋒等[18]認(rèn)為，單藥治療的有效率可達(dá)65%以上。鑒于老年患者的肝臟功能減退，藥物代謝緩慢，在用藥治療時(shí)要求從單藥小劑量治療開(kāi)始，初始給藥量可為青壯年的1/3~1/2[19-20]，逐步加大治療量，如單藥治療無(wú)效時(shí)再考慮給予聯(lián)合用藥治療。且治療過(guò)程中要求對(duì)患者的肝腎功能進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。除了藥物的正確選擇外，根據(jù)患者的發(fā)作類(lèi)型給予正確用藥也是有效治療的前提。如拉莫三嗪、卡馬西平等都被認(rèn)為是適合高齡繼發(fā)性癲癇的有效用藥。

付學(xué)鋒等[18]的研究中還對(duì)不同年齡段的老年繼發(fā)性癲癇患者的治療效果進(jìn)行了比較研究，發(fā)現(xiàn)80歲以上高齡老年患者的死亡率最高。臨床上需給予特別的重視。

總之，高齡繼發(fā)性癲癇患者以腦卒中為發(fā)生率最高的原發(fā)病，病因明確，但原發(fā)病不同，發(fā)作時(shí)間不同。要根據(jù)患者的原發(fā)病、發(fā)作類(lèi)型、發(fā)作時(shí)間等給予相應(yīng)的治療。早期將抗驚厥治療、脫水治療等作為重點(diǎn)，癥狀控制后也需要給予長(zhǎng)期口服抗癲癇藥物進(jìn)行維持，降低死亡率。

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